PREMIER GROUPE

Des fbudes urinaires (juérissant par simple rétablissement.

(lu calibre du canal.

« 11 est d’observation journalière qu’un certain nombre de fistules urinaires guérissent spontanément quand la cause qui leur a donné naissance a été détruite. »

Nous avons vu fréquemment (1) vérifiée la justesse de ces paroles de notre regretté maîfre M. Cocteau.

M. Thompson, qui divise les fistules, à peu près comme nous venons de le faire, en fistules simples, fistules compliquées d’induration, et fistules avec perte de substance, reconnaît que la dilatation du canal suffit dans la majorité des cas pour faire disparaître les premières et parfois les secondes (2). Il insiste surtout sur ce fait que : dans les cas simples, toute intervention sur les fistules est inutile, que moins on fera, mieux cela viendra, et que, si l’on peut passer constamment les n°* 17 à 21 de la filière française, leur guérison est assurée.

Giviale insiste beaucoup sur le même point. On n’a pas reconnu, dit-il, que la première condition du succès est de rétablir dans son état normal la partie de ITirèthre située en avant du trajet fistuleux, ou qui en avoisine l’orifice interne, et plus loin :

(l) Cocteau. Des fistules uréthrales chez l’homme, 1869. Thèse d’agrégation.

pi) Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, Trad., Paris, 1874, p. 277.

« Il sufüf, en général, de rétablir le diamètre et la souplesse de l’urèthre, et de faire cesser l’état d’irritation excessive du canal par l’emploi de traitements appropriés pour que la fistule se lerme. Plus d une fois, ce résultat a été obtenu avec une facilité et une promptitude qui dépassaient mon espoir, avant que l’expérience m’eût éclairé à cet égard ))(1), etc.

Ainsi, presque tous les chirurgiens s’accordent sur ce point que, dans le traitement des fistules urinaires, surtout dans les cas simples, il faut avant tout rétablir le calibre du canal.

De quelle façon peut-on arriver à ce but? C’est par les moyens ordinaires, sur lesquels nous n’avons pas à in- I sister longtemps ici, c’est-à-dire par la dilatation, la di- I vulsion ou l’uréthrotoînie interne.

Nous laissons de côté la divulsion qui semble avoir donné de bons résultats, mais que nous n’avons jamais vu employer en pareil cas, et nous allons rechercher dans quels cas il convient d’employer la dilatation, et I dans quel cas l’uréthrotomie interne est préférable.

Certains cas de rétrécissement de l’urèthre, compliqués 1 de fistules urinaires, ont guéri par le fait seul de la dilatation progressive. Les auteurs, cependant, n’en citent j; qu’un petit nombre d’exemples, et, pour notre compte, ii jamais, soit dans nos observations personnelles, soit dans I celles que nous avons recueillies à Necker, nous n’avons ' trouvé de fistules urinaires guéries à la suite de dilatation J pure et simple.

Le plus souvent, il est nécessaire de faire suivre la di- I latation de la sonde à demeure ou des caustiques.

(1) Civiale, Traité pratique, t. Il, p. 449.

Dans quelques cas aussi, comuK' le lait reumrquer Civiale, la (luroté, la longueur, la rigidité des points rétrécis, Tout obligé de recourir à d’autres moyens, et surtout à riiréthrotomie interne.

(( Aujourd’hui c’est spécialement par l’emploi de l’uréihrotomie interne qu’on peut atlaquer, avec avantage, divers états morbides des parois uréthrales qui ont produit et qui entretiennent la fistule urinaire, et qui rendent l’action des bougies insuffisante. J’ai employé cette méthode dans plusieurs circonstances graves, et les résultats favorables, que j’ai obtenus sont d’autant plus décisifs, qu’avant de recourir à l’instrument tranchant, j’avais essayé inutilement la dilatation sous toutes ses formes. »

Après avoir donné un exemple de l’efticacité [de l’uréthrotomie interne, Giviale dit, « qu’en procédant de la sorte, il est parvenu à rendre inutile, dans presque tous les cas, la série d’opérations, telles que l’incision et l’excision des trajets fistuleux, conseillée dans les traités de chirurgie (1). » Sans aller tout à fait aussi loin que Giviale, et, tout en admettant que, dans bon nombre de fistules anciennes, avec induration du canal, l’uréthrotomie interne ne suffit pas pour amener la guérison, nous ne partageons pas l’opinion émise par notre excellent collègue et ami, le D’’ Gripat, dans sa thèse (2).

Il regarde l’uréthrotomie interne comme une opération de nécessité, et non de choix, qui, dans la cure des trajets fistuleux, « ne répond qu’à quelques-unes des indications^ ajoute temporairement à l’état du malade quel-

(1) Civ.ialo. Loc. cil., t. H, p. 4W.

(2) Gripal. Thèse 1873. Sur le siphon vésical dans le trailemont des fisiules urinaires, pp. !2G et “27.

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I qiies chances nouvolles d’accidonts, n’abrèg'C point la du- ; réo du traitement, n’est jamais suffisante, à elle seule, et [ pas toujours utile. »

Bien au contraire, nous avons vu, plusieurs fois, l’iiré- ! throtomie interne être suivie d’excellents résultats; elle î sera pratiquée, comme d’ordinaire, par le procédé de I Maisonneuve , en laissant la sonde à demeure pen- 1 dant vingt-quatre heures, et en continuant le traitement,

I au bout de quinze jours, par la dilatation. Ce mode de } faire sera particulièrement applicable aux. cas où l’urèthre dur et rigide se prête mal à la dilatation, et, d’une façon générale, lorsque les üstules sont en petit nombre ‘ et les indurations peu considérables.

M. Reverdin a étudié, dans sa thèse, le meme sujet, au 1 chapitre des indications de furéthrotomie interne, et j nous arrivons à la même conclusion que lui, lorsqu’il écrit (p. 90) :

a L’uréthrotomio interne peut- elle guérir les fistules ( périnéales ? A cette question, nous pouvons répondre :

I oui. )) Et plus loin: « Pour guérir les fistules périnéales et scrotales, il faut d’abord rendre à l’urèthre son calibre, et l’on obtient ce résultat par furéthrotomie interne I quand d’autres moyens ont échoué. »

Il est vrai de dire que les deux observations, citées par 1 auteur à l’appui de cette thèse, ne nous paraissent pas des plus concluantes, attendu que la section de l’urèthre, a elle seule, n’a pas suffi à amener la guérison des fistules, et qu’on a dû y joindre, dans un cas, des applications de caustique, et dans l’autre, la sonde à demeure. Mais, depuis lors, nous avons recueilli deux observations dans lesquelles aucun de ces moyens adjuvants n a été employé, qui n’en ont pas moins été des exefti-

pies (lo guérison ooniplète. Ce sont les observations 2 et K) rapportées dans la premièrp partie de ce travail. Nous y joignons la relation du fait suivant, telle qu’elle a été recueillie, il y a deux ans, dans le service de M. Guyon, à Necker.

Ohsekvation I.

Uétrécissemenl de rurèllire; fistule urinaire scroiale double -, urélhrotomie interne.

N... (Adolphe), entré le !20 juillet 1871, .salle Saint-Vincent, n° lO.

Antécédents. — Une seule chaudepisse il y a 2C ans. Le malade a coininencé à souffrir il y a dix- huit mois. A la fin de la miction, le malade ressentit des douleurs à la région périnéale. 11 eut un ahcès périnéal qui fut opéré à peu près à la même époque. Deux mois avant cet abcès, le malade urinait déjà moins bien qu’autrefois.

Etat actuel. — Le malade porte une fistule urinaire sur le côté gauche du scrotum. Elle donne écoulement à un peu d’urine. Le cathétérisme est pratiqué. Le n® 19 ne passe pas au méat. Len° 16 est arrêté à la racine de la verge. Le no 13 est arrêté un peu plus loin. Le n® 1 1 s’arrête au même point. Le n" 8 franchit un ou deux rétrécis.sements, mais ne pénètre guère qu’à ^centimètres plus loin. Le 11° 6 arrive jusqu’au col de la vessie. Le palper fait constater un épaississement considérable de la région périnéale.

23. Depuis trois jours, on lui laisse tous les jours le n° 6 à demeure pendant une heure.

28. Le toucher rectal est praticiué. On trouve la prostate trèsdure à gauche, l’induratiou se dirige vers la branche ischio-pubienne. Sulfate de quinine, 0 gr. 20.

29. L’urélhrotomie interne est pratiquée avec la lame n° 23. Le réirécissement est très- dur à inciser en allant et en venant. On place à demeure une sonde n° 17. Il s’écoule une petite quantité de sang. Trois prises de sulfate de quinine de 0 gr. 20.