TROISIÈME GROUPE

Fistules compliquées d'indurations.

Nous allons passer maintenant à l’étude du troisième I groupe de faits, c’est-à-dire à l’étude du traitement des I fistules rebelles, compliquées d’une induration très-con- I sidérable du canal et des parties voisines, telles que le I périnée et les bourses. Ce sont ces fistules qui persistent | indéfiniment en donnant issue à un écoulement plus ou | moins abondant d’urine; elles s’accompagnent d’une dé- I formation parfois très-considérable du périnée et des I bourses, d’une irritation chronique de toutes les parties | baignées par l’urine, et résistent à tous les traitements | que nous venons de passer en revue, tels que l’urétbroto- | mie interne, la sonde à demeure ou les cautérisations. •

Le malade désire être débarrassé à tout prix de cette inOrmité et réclame une opération. Que convient-il de faire? quelle est la conduite à tenir? Plusieurs opérations ont été proposées dans ce but. Ce sont : 1° 1 incision du trajet fistuleux combinée ou non a la cautérisation; 2° l’uréthrotomie externe; 3° enfin l’excision des fistules associée à rm’éthrotomie interne ou a la divulsion.

Nous allons discuter ces différentes opérations etjvoir dans quels cas elles conviennent. Mais nous devons dire tout d’abord que la question ne nous semble point encore complètement jugée.

Incision. — Ce procédé est déjà en usage depuis fort longtemps dans le traitement des rétrécissements compliqués de fistules.

Heister. déjà, dans ses Institutions de chirurgie., t. III, p. 177, puis Ghopart, Boyer et Bérard, ont recommandé et fréquemment .employé ce mode de traitement que dé- [ sapprouve Desault ; « Lorsqu’il existe des fistules uri- I naires au périnée on se propose, dit ce dernier, de suivre une autre méthode. Ce procédé consiste à introduire des bougies par une des fistules, jusqu’à ce que l’on soit parvenu à les faire entrer dans le canal, et de là dans la vessie; à substituer ensuite à ces bougies une sonde cannelée et à fendre à l’aide de cette sonde toutes les parties comprises entre la fistule et le col de la vessie...

« Ce procédé ne paraît guère rationel. L’incision faite au-delà de l’obstacle et placée entre le rétrécissement et la vessie, ne touche nullement à la cause du mal; et pour arriver à une guérison radicale, il faudra toujours en revenir aux sondes introduites dans Furèthre pour détruire l’obstacle. »

Nous ne partageons l’opinion de Desault que relative-

mont il la dcstrucLioii do l’obslaclo; il ost ovident qu’il faut avant tout, commo M. Cocteau l’a énoncé 'dans sa tliosc, rendre au canal do l’urèthre son calibre, sa souplesse, ses propriétés en un mot. Mais une fois cette première indication remplie, [et cela contrairement à l’opinion de Bonnet (do J^yon) (1), qui veut que l’on agisse en première ligne sur les listules], nous croyons avec bon nombre de chirurgiens (|ue l’incision peut, dans certains cas, être d’un grand secours pour la guérison des trajets.

Voyons maintenant dans quelles circonstances ce traitement a été préconisé et dans lesquelles il nous paraît applicable.

« Si les fistules sont entretenues par le décollement des bourses, dit Ghopart, et qu’une compression exacte ne suffise pas à en opérer la réunion, on facilite le recollement par une incision pratiquée sur les côtés du scrotum et portée jusqu’à la dénudation; s’il existe des clapiers et s’ils dépendent de l’étroitesse de l’ouverture, ou de sa situation dans un lieu peu favorable à l’écoulement du pus, on agrandit cette ouverture en prolongeant l’incision jusque dans le foyer du dépôt (2). »

Et plus loin (p. 430) : « Il arrive quelquefois que, malgré le rétablissement du cours de l’urine par l’urèthre, il subsiste des callosités qui empêchent la consolidation

du trajet fistuleux ; lorsque ces duretés sont très-

anciennes et s^étendent plus profondément, leur résolution s’opère lentement. On doit continuer l’usage des

(1) Gay. Du traitement des fistules urinaires du périnée et des bourses par l’incision et la cautérisation. Th. de Paris, 18S1.

(“2) Ghopart. Traité des maladies des voies urinaires, notes de Segalas. (Encyclopédie des sciences médicales). Paris, l83o, p. 428.

cataplasmes émollients, des lotions tondantes. Si la fistule fournit toujours du pus, on agrandira son ouverture, soit avec les caustiques, soit avec le bistouri. Si dans le trajet on découvre un ou plusieurs sinus, on les incisera pour en découvrir la source. »

Ainsi, Ghopart recommande de pratiquer l’incision des fistules, soit extérieurement et superficiellement, dans les cas où il existe un décollement de la peau, soit plus profondément dans les cas de sinus, de clapiers ou de callosités existant sur le trajet des fistules et empêchant leur cicatrisation.

Boyer (1) pratiquait l’incision exactement dans les mêmes circonstances. M. Thompson est aussi partisan de l’incision des trajets fistuleux « pratiquée jusqu’à l’urèthre, ou presque jusqu’à lui, afin d’obtenir une plaie nouvelle de bonne nature et de provoquer une cicatrisation du fond vers la surface. Une simple incision qui porte sur le trajet fistuleux peut parfois assurer le libre écoulement du pus jusqu’alors plus ou moins emprisonné dans des cavités irrégulières qui, tant quelles existent, forment un obstacle invincible à la réparation des tissus... (2). ))

Giviale, sans rejeter absolument l’incision, croit qu’il est bon de la réserver pour des cas exceptionnels et qu’il faut s’abstenir autant qu’on peut de diviser des tissus indurés et presque cartilagineux (3).

Nous ne voulons pas nous étendre plus longtemps sur ce sujet; les incisions ne constituant pas à elles seules une véritable méthode de traitement, comme le dit fort

(1) Boyer. Loc. cit., p. 271.

(2) Thompson. Loc. cit., p. 279.

(3) Giviale. Loc. cit., t. II, p. 452.

bioti M. Vüillomier, « eL n’otaiit qu'uii moyen accessoire, très-ulilc, soit pour retirer un corps étranger logé dans la üstulo, soit pour donner un écoulement facile aux matières altérées contenues dans un clapier. » Nous reconnaissons après lui qu’elles doivent etre larges et profondes. Voici le mode opératoire qu’il conseille. Le chirurgien commence par introduire aussi loin que possible une sonde cannelée dans la fistule; avec la main gauche il en soutient le pavillon, tandis qu’avec la main droite il glisse dans sa cannelure un bistouri droit de manière à faire une incision ayant la forme d’un angle dont la pointe correspond à l’urèthre et la base à la peau. Ce débridement ne provoque, en général, qu’un écoulement de sang insignifiant. La plaie ne tarde pas à s’enflammer, les faces indurées se vascularisent et se ramollissent, elles se couvrent de bourgeons charnus et se cicatrisent assez rapidement si l’on a pris soin de les soustraire en contact de l’urine (1). »

M. Cocteau partage la même manière de voir sur l’utilité de l’incision, il ajoute que l’on peut réunir plusieurs fistules, par ce moyen, qu’il est très-avantageux de combiner avec le cathétérisme répété.

Dans un cas que nous avons observé l’année dernière, M. Guyon a pratiqué une large incision libératrice sur les tissus indurés réunissant ainsi plusieurs fistules sans toutefois suivre exactement leur trajet. Il a combiné cette méthode avec le passage dans le canal d’un instrument mousse dun” 25 environ. Après le débridement des tissus indurés, l’instrument a pénétré facilement jusque dans la vessie; le canal lui-même était souple, ce qui a dispensé

(1) Voillemier. Loc. cil., p. 432.

de l’ouvrir et de pratiquer Vuvéthvotoniie extevne. La guérison de ce cas assez complexe ne s’est pas fait attendre. Nous reviendrons du reste, à propos de l’excision des fistules, sur un mode opératoire à peu près semblable. Avant de donner cette observation, disons quelques mots de la pratique de Bonnet (de Lyon), qui joignait à l’incision des trajets leur cautérisation au fer rouge.

Ce chirurgien (1) pratique une série d’incisions, sur toutes les fistules, et dans toute leur étendue, de manière que leurs sections viennent converger vers une incision centrale. Dans certains cas il est obligé de fendre le scrotum en deux et d’inciser tout le périnée. Gela fait, il lie les artères volumineuses, promène des fers rouges sur toute la surface de la plaie, et ne s’arrête qu’après l’avoir rendue complètement noire. Ce n’est que trois semaines, ou un mois après cette première opération, que Bonnet divise le rétrécissement par l’uréthrotomie interne ou le dilate. Nous avons déjà dit ce que nous pensions de cette dernière manière de faire, qui semble cependant avoir donné d’assez bons résultats dans 3 observations rapportées par M. Gay dans sa thèse.

Quant à la cautérisation au fer rouge, nous nous rangeons à l’avis de M. Voillemier. Ce chirurgien ne rejette pas absolument le cautère actuel, qu’il a employé luimême plusieurs fois sur des trajets fongueux préalablement incisés, mais il s’élève avec force contre la pratique de Bonnet qui éteint huit ou dix fers rouges dans la plaie , fait quelquefois, en outre, des applications de pâte au chlorure de zinc, et s’expose de la sorte à léser l’urèthre et à causer de grandes pertes de substance.

(1) Philipeaux. Traité prat. de la cautérisation, Paris 1856, p. 6“23. pi) Bonnet. Gazette des hôpitaux, 1855.

Martin.

Odseuvation VI.

Uétrécissement ; abcès urineux ; fistules urinaires ; incision des fistules ;

guérison .

Pli. (A.), ûgé de 5() ans, entré le 14 novembre 1873, salle Saint- Vincent, n“ 7, à Necker, service de M. Guyon.

Antécéi/ents. — Première cliaudepisse à 23 ans, mal soignée ; elle dure très-longtemps, üil'liculté pour uriner depuis plus dedjxans. La difficulté augmentait après les excès alcooliques. Il y a sept ans, le malade a été atteint d’une rétention d’urine complète qui a duré un jour. A cette époque, il a été traité par la dilatation; ce traitement a duré trois mois. Pendant six mois, le malade a continué à se sonder de temps à autre, puis a cessé tout traitement. Pendant quatre ans, après la dilatation, la miction a été facile.

En 1874, il a eu un abcès urineux. Cet abcès s’est ouvert spontanément au périnée, et il en est résulté deux üstules donnant écoulement à un peu d’urine.

En octobre de la même année, la gênede la miction augmentant, il est entré à Lariboisière, où on a dilaté son canal et incisé ses fistiiles. il en sort, se passant facilement un nol4, et urinant encore un peu par la fistule antérieure.

En novembre 1872, Le malade entre à Necker, urinant en partie par le canal et en partie par les fistules. On le dilate jusqu’au n° 21

En décembre. Il est pris de douleurs rénales très-vives, avec fièvre frissons durant près de deux mois, puis de cystite, et l’on est obligé d’interrompre le traitement. Urines troubles, mucopurulentes.

En février 1873. La fièvre et les douleurs rénales ayant presque complètement disparu, on lui fait dans la vessie des injections de nitrate d’argent au 1^500^ ; l’état général s’améliore et l’urine s'éclaircit.

En mars. Le malade quitte l’iiôpital, urinant encore un peu par la fistule antérieure et se passant un n" 14, dont l’introduction détermine encore quelquefois des accès de fièvre.

Jusqu’au mois de novembre, la miction est assez tacile, mais le 10 novembre il est pris tout à coup de fièvre, de frisson, avec gène de la miction et douleurs vives en arrière des bourses. Le malade ne peut pas dormir la nuit.

Le 14. Il se décide à entrer à l’hôpital.

15 novembre. On constate la présence d’un abcès de la grosseui

I d’une noix situé immédiatement en arrière des bourses. On Tincise ; exactement sur la ligne médiane du périnée : il en sort du pus ■ tétide.

i Le 17. PasdeüèM’e, le périnée est dégotdlé. i Le 22. Depuis l’incision, le malade ne souffre plus; la plaie est ; presque entièrement cicatrisée, il sort encore un peu d’urine par 1 la fistule antérieure.

L’explorateur n° 20 ne passe pas au méat.

Le n. 17 pénétre jusque dans la vessie, mais fait sentir un épais- 4 sissement du canal siégeant au niveau de l’abcès, j Le 3. On explore les trajets fistuleux, situés au-dessous de l’ou- ‘ verture de l’abcès urineux et un peu à gauche. Le stylet pénètre I dans une étendue de 5 centimètres environ, en se dirigeant vers la J fosse ischio-rectale, sans que l’on puisse le sentir par le tçuclier ■ rectal. L’ouverture antérieure laisse pénétrer le stylet dans une j profondeur de 6 centimètres, et son extrémité est sentie iramédiat tement en avant de l’anus.

1 Le 6. Débridement des trajets fistuleux jusqu’à l’urèthre. On praj tique une incision oblique à droite vers sa partie supérieure et de 1 7 centimètres environ de longueur. Après avoir pratiqué cette in- <1 cision,on constate que le canal laisse passer un conducteur spécial li correspondant au n. 23, sans que l’on ait pratiqué d’incision du t canal ni à l’intérieur ni à l’extérieur. On place une sonde n. 18 •I à demeure.

1 Le 8. Pas de fièvre; la sonde a bien fonctionné. On l’enlève,

i Le 9. Etat général excellent ; le malade urine à plein jet et la

. plaie ne laisse pas passer d’urine.

1 Le 13. La plaie est très-belle. On la cautérise avec le nitrate d’argent; depuis deux jours il sort un peu d’urine par la plaie.

’ Le 17. La plaie a un bel aspect.

Le 22. La plaie se cicatrise rapidement.

Le 30. Le malade urine peu par la plaie depuis quelques jours.

; 2 janvier 74. La plaie presque entièrement cicatrisée ne donne

plus issue qu’à sept ou huit gouttes d’urine à chaque miction.

Le 3. On passe facilement une sonde n.l8 jusque dans la vessie: Le 3. Cautérisation au nitrate d’argent.

1 Le 7, La plaie est pansée au styrax. Elle est un peu blafarde.

! Le 14. Plaie belle. Nouvelle cautérisation au nitrate d’argent.

! Le 27. Idem. Il ne s'écoule plus d’urine par la plaie.

7 février. Après avoir laissé le malade un mois sans lui passer de sonde; on introduit facilement un n. 17 dans la vessie.

— ISO —

Le 8. J1 passe de nouveau un peu d’urine par la plaie.

Le 9. Cautérisation de la plaie avec le nitrate d’argent.

Les 15, 17, 20,!25, 25. Idem.

7 mars. Cautérisation avec l’appareil galvano-caustif|ue.

Le It). On passe un n. 17. 11 ne passe plus d’urine par la plaie.

Le malade sort guéri, urinantfacilementet les listules entièrement cicatrisées, le 23 mars l87i,

2° Urêthrotomie externe. — Notre intention n’est pas de discuter ici la question si vaste et si controversée de l’uréthrotomie externe. Nous voulons simplement indiquer dans quels cas cette opération nous paraît applicable* au traitement des rétrécissements compliqués de fistules urinaires.

La méthode qui consiste à inciser Turèthre, dans les cas des fistules urinaires, ne date pas d’aujourd’hui; déjà Ledran, en 1725, pratiqua cette opération sur un officier anglais, qui avait le périnée et les bourses couturés de fistules. Il introduisit avec peine une soude jusque dans la vessie, la laissa quelques jours à demeure, puis la remplaça par une autre, et lorsque le canal eut atteint un calibre suffisant, il fit Y incision comme pour la taille (c’est-à-dire en arrière du rétrécissement), et plaça une sonde en plomb à demeure dans le canal; au bout de peu de temps, l’urine s’écoula en totalité par la verge (1).

2o Après lui, Ghopart reconnaît que, dans le cas où une sonde introduite par la fistule , et conduite de là jusque dans la vessie, est insuffisante pour calmer les douleurs, et assurer le libre cours de l’urine, il faut inciser le col de la vessie et y placer une canule à

(1) L'îdran. Observations de chirurgie, 1731, t. II, p, 145.

j demeure, jusqu’à ce qu’on puisse la remplacer par une 1 sonde traversant tout l’urèthre (1).

Boyer réserve l’ouverture de l’urethre et du col vésical, pour les cas exceptionnels où l’incision profonde, et l’excision des fistules ne suffisent pas a amener la guéi rison. Pour faire cette incision, dit-il (2), on substitue à la bougie ou à la sonde élastique mise dans la plaie,

I une sonde cannelée, obtuse à son extrémité ; on conduit j le long de sa cannelure un couteau droit, avec lequel * on incise le trajet fistuleux, ainsi que la partie mem- I braneuse de l’urèthre et le col de la vessie. On fait I ensuite glisser sur cette sonde cannelée une canule qu’on < laisse àdemeure, pour porter l’urine au dehors et empêcher [ qu’elle ne se répande à travers les orifices fistuleux qui ; se rendent dans la plaie. Bientôt la suppuration s’établit E dans toutes les parties engorgées, et les callosités dimi- \ nuent tant en dureté qu’en volume. Alors l’introduction \ des bougies dans l’urèthre devient plus facile, et lorsque : le canal peut recevoir une sonde de gomme élastique,

1 on y en passe une qui, pénétrant dans la vessie, rend ; la canule inutile et permet à la plaie de se cicatriser.

Yiguerie (3), chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de : Toulouse, ayant eu l’occasion de pratiquer la taille, pour retirer une sonde qui s’était cassée dans la vessie d’un I homme dont le périnée était criblé de fistules , vit au ' bout de quarante jours l’urine cesser de couler par la : plaie et toutes les fistules se cicatriser entièrement. Frappé de ce brillant résultat, il voulut ériger miette opé-

(1) Chopart. Loc. cit., pp. 435 et 436.

(2) Boyer. Loc. cit., p. 273.

(3) Viguerie. De la cure radicale des ûstules urinaires par l’opération de la boutonnière, in .Journal hebdomadaire, 1834, t, I, p. 184.

ration en méthode et obtint deux nouveaux succès.

liérard (2) signale les dangers de cette opération. « H est aisé de prévoir, dit-il, que le malade sera exposé ù certains accidents, à cause de la phlébite, de l’infection purulente, de la fièvre hectiquè; il est bien aisé de prévoir aussi que, bien souvent, on ne réussira pas à rétablir la continuité du canal, après l’avoir incisé; et pour ces motifs, je répète qu’une semblable opération doit être faite seulement dans les cas où l’affection a rendu la vie insupportable ou impossible. »

« Dans certains cas où l’uréthrotomie externe avec conducteur est indiquée, dit Thompson, on devra s’arranger pour comprendre la fistule dans l’incision , auquel cas on peut généralement compter sur un heureux résultat.

«Le liquide s’écoulant par une courte voie, les parties antérieures sont soustraites à son influence nuisible, et leur état va en s’améliorant. » Toutefois, il considère comme fort rares les occasions où ces mesures deviennent nécessaires.

M. Guyon regarde aussi l’uréthrotomie externe comme une opération exceptionnelle dans le traitement des rétrécissements compliqués de fistules urinaires. Il a eu cependant l’occasion de la pratiquer trois fois au moins et dans des circonstances bien différentes. Dans les deux premiers cas, il s’agissait de rétrécissements infranchissables; la présence des fistules rendit l’opération moins difficile et moins incertaine dans ses résultats. Mais ici elle fut pratiquée, autant pour remédier aux accidents généraux déterminés par une rétention d’urine incomplète, et pour guérir le rétrécissement, que pour amener l’oblitération des fistules.

(1) Bérard. Dict. de méd. en 30 vol., t. XXX, p. 13!2.

Nous allons donner l’observation résumée d’un de ces cas, qui a déjà été publié dans la thèse de M. Cocteau, à la page 56.

Dans le troisième fait de M. Guyon, il s’agit d un homme atteint d’un rétrécissement traumatique compliqué de fistules périnéales multiples; on pouvait pénétrer avec un instrument peu volumineux (bougie 4) jusque dans la vessie, mais le canal lui-même était induré, et l’on fut obligé de l’inciser dans une étendue de 4 à 5 centimètres.

L’étendue du rétrécissement obligea en outre M. Guyon à combiner l’uréthrotomie interne avec l’uréthrotomie externe. En effet (comme il l’a fait remarquer cette année dans une leçon clinique), lorsqu’un malade porte des rétrécissements multiples, étendus de la racine de la verge au bulbe, si on voulait les traiter uniquement par l’uréthrotomie externe, il faudrait inciser les parties molles et diviser le canal dans une étendue de 12 cent, au moins, ce qui n’est pas praticable; aussi propose-t-il, dans ce cas , de diviser les premiers rétrécissements moins durs et moins étroits par l’uréthrotomie interne, et de réserver l’ouverture extérieure pour les points Jes plus étroits et les plus indurés siégeant en général au niveau du bulbe.

Outre cette opération d’uréthrotomie externe sur conducteur, M. Guyon pratiqua plusieurs fois le débridement ou l’excision des indurations avoisinant le canal, bien décidé àfouvrir, si cela était nécessaire; mais, ayant reconnu que les parois mêmes du canal n’étaient pas indurées, il put se dispenser de pratiquer cette dernière opération. Nous reviendrons du reste sur ces faits à propos de l’excision.

OnsEnvATioN VII.

Rétrécissement do l’urètliro infranchissable ; infiltration d’urine; fistules urinaires; urétlirotomie externe; guérison.

Le nommé X..., entré le 29 septembre 1807, salle Saint-Vincent, service (le M. Guyon à Necker.

Antécédents. — Le malade déclare n’avoir jamais eu de blennorrhagie; mais il a eu des chancres indurés en 184a : traitement mercuriel.

En 1860, il éprouve les premières difficultés pour uriner et ne fait aucun traitement. Le jet diminue peu à peu, devient filiforme, et le malade finit par uriner goutte à goutte; il a des accès de fièvre, il est maigre et jaune.

Enfin le 20 septembre 1867, suppression complète des urines. Dans la soirée il .s^’aperçoit d’une tuméfaction des bourses ; une incision profonde améliore sa situation. Malgré cela l’infiltration augmente, et dans la journée du 29 le malade remarcjue que ses urines s’écoulent par trois fistules siégeant à la racine de la verge, l’une à sa face inférieure, l’autre sur sa partie latérale, la troisième est périnéale.

État actuel. — Il entre à l’iiopital le 29 au soir avec son infiltration, ses fistules et son rétrécissement. Toute tentative de cathétérisme échoue, l’état général s’aggrave. Dans le courant de février 1868, on passe des bougies qui irarrivent pas dans la vessie. Des bougies debaleine s’engagent pendant plusieurs jours très-profondément; on s’aperçoit bientôt qu’elles suivent une fausse route qui conduit à la face interne de la fesse.

6 mars. M. Guyon pratique l’uréthrotomie externe; le malade est chloroformisé; on introduit dans l’urèthre jusqu’au rétrécissement le cathéter de Syme modifié par Nélaton. La branche aiguë est piquée dans les tissus et sa pointe vient tomber dans la cannelure du cathéter. Une incision d’environ 4 centimètres et demi est faite en arrière, puis les tissus sous-jacents sont disséqués couche par couche. Dans cette dissection un abcès urineux est ouvert, puis deux ou trois artérioles sont divisées et liées. Enfin le bistouri arrive à la cannelure du cathéter, et ouvre longitudinalement l’urèthre auniveau du rétrécissement, dans une étendue de 2 centimètreset demi. Après quelques recherches on voit l’urine couler, on introduit dans le bout postérieur de l’urèthre un stylet; puis une petite bougie sur laquelle est conduite une sonde à bout coupé

|| n. 17, qui est ensuite ramenée vers le méat. L’urine sort abonclam- ^ ment et la sonde est fixée à demeure. Pansement avec des bouleltes de charpie imbibées d’eau de Pagliari. Bandage en T.

J Le 12. Aucun accident n’a eu lieu, et la plaie commence à i| bourgeonner.

^ Le 22. On change la sonde pour la première fois. On a eu soin ^ d’introduire préalablement une tige de baleine à traver la sonde dans la vessie. Cette tige sert de conducteur à la nouvelle sonde. La suppuration est (le bonne nature; la plaie se rétrécit rapidement.

I Les 23 et 26. Le malade remarque qu’une faible quantité d’urine s'écoule par la plaie, le long de la sonde. Ce petit accident i dure peu. On change la sonde tous les sept ou huit jours.

25 avril. La cicatrisation estjpresque complète et le malade de- I mande à quitter riu’ipital; il sort et revient tous les cinq ou I six jours faire changer sa sonde.

^ 15 mai. On enlève définitivement la sonde ; le malade urine par-

■|faitement, et il vient pendant quelque tein-^s tous les matins se il faire passer une sonde n. 8.

j 5 octobre. Le malade revient, la guérison s’est maintenue, il se t passe tous les deux jours une bougie n. 18.

En avril 1869, la malade revient encore; la guérison est par- : faite. Depuis cette époque jusqu’en 1874, le malade continue à i venir tous les trois mois à Necker se faire passer une sonde; la

uérison persiste.

Observation VIII.

Retrecissement de 1 urethre trauinatique ; fistules urinaires ; urélhrotomie externe ; guérison.

^ Le nommé M. (Frédéric), âgé de 53 ans, entré le 8 octobre 1874 à l’hôpital Necker, salle Saint-Vincent, n. 10, service de M. Guvon. Sorti le 3janvier 1875.

Avdècédents. Jamais de chaudepisse. Coup de pied de cheval au périnée il y a huit mois. Hémorrhagie abondante. On sonde le malade avec difficulté; l'hémorrhagie dure trois jours ; la difficulté a uriner persiste; elle augmente peu à peu, et au bout de deuxmois le malade est pris de fièvre, de douleurs très- vives en urinant, et sent une tumeur volumineuse faire saillie au périnée.

La tumeur augmente, les bourses s’infiltrent, puis l’abcès s’ou vre seul, et il se forme une fistule, d’abord au pli génito-crurai gauciie.

puis trois jours plus tard au périnée et enliu au niveau de l’anus ) un mois plus tai'd. i

Soulagement considérable après l’ouverture de la première j listule, issue de pus, puis d’urine. Les orifices listuleux se l)ou- | client peudautquel(|ues jours, puis se rouvrent. Depuis ce temps-là ] le malade urine par le canal goutte à goutte et souvent involoii- ] lontairement. 1

Etat actuel. — Etat général passable, un peu d’amaigrissement, I plus de lièvre. La prostate est de dimension moyenne, souple. ] L’explorateur n. 21 est arrêté à un travers de doigt en arrière du j scrotum ; la partie antérieure du canal est libre ; le n. 9 est arreté I au même point. De petites bougies collodionnées et recourbées ne I passent pas; bougie en cire appliquée une demi-heure au-devant I du rétrécissement. I

Examen des fistules. — Premier orifice listuleux clans le pli gé- I nito-crural gauche. Un peu à gauche du raphé périnéal, second 1 orifice par lequel passe un peu d’urine. Plus en arrière, troisième I orifice fistuleux en partie fermé et petite poche urineuse. Indura- I tion prononcée et épaississement du canal et des parties voisines; I au niveau de ce.s deux dernières fistules, un peu de fièvre. I

10 octobre. On pénètre avec le n. 4 très-serré, on le laisse à de- I meure ; le soir, le malade urinant par la fistule et ressentant de la I douleur, on enlève la petite bougie; un peu de fièvre. I

Le 12. La lièvre est tombée; pas de nouvelles tentatives. I

Le 16. On remet une petite bougie à demeure; lavement lauda- I nisé. I

Le 18. Uréthrotomie externe. On introduit dans la vessie un I conducteur d’uréthrotome cannelé sur la convexité. On fait glisser I sur ce conducteur un instrument mousse spécial du volume d’un I n. 25 de la filière Charrièie qui vient buter contre la partie an té- I rieuredu rétrécissement. Le malade étant endormi et placé comme | pour la taille, on pratique une incision de 6 centimètres, étendue I du scrotum jusqu’au rectum, à travers les tissus indurés, épai'^sis I et lardacés du périnée jusqu’à ce qu’on arrive à mettre à nu le I conducteur. On essaie alors, mais en vain, de pousser 1 instrument I mousse jusque dans la vessie, et on est obligé de terminer l’opéra- | tion en pratiquant ruréthrotomie interne sur la paroi supérieure | du canal. On passe une sonde à demeure du n. 15; très- V peu de sang; pansement avec de la charpie sèche et un bandage . en T. Pas de fièvre le soir de l’opération.

Le 19. Urines un peu sanguinolentes; le malade pisse bien par I la sonde. On change les parties externes du pansement.

Le '20. Urines claires, plaie en bon état, pas de lièvre.

Le 22. La plaie est très-belle, pas de fièvre.

Le 23. Un peu de diarrhée.

Le 24. Encore une selle diarrhéique, un peu de fièvre. T. 38,6;

I léger frisson. Bismuth, 6 gr.

Le 25. Encore un peu de diarrhée; un peu d’œdème des bourses, ( plaie en bon état.

Le 26. Ce matin un peu de sang s’est écoulé entre la sonde et le i canal.

Le 27. Plus de diarrhée, l’écoulement de sang n’a pas continué, ij le gonflement des bourses a diminué.

Le 28. On enlève la sonde à demeure dix jours après l’opération. 1 II sort un peu d’urine par la plaie; la sonde est gâtée, mais non i incrustée de phosphates.

Le 29. La charpie qui recouvre la plaie est à peine mouillée ; le i malade a uriné facilement par la verge. Plaie rosée, très-belle.

1®*' novembre. Ce matin la charpie n’est pas mouillée du tout.

Le 4. Le périnée est en très-bon état ; il ne s’écoule plus du tout 1 d’urine par la plaie.

Le 5. Un peu d’incontinence d'urine la nuit.

Le JO. La plaie est presque entièrement cicatrisée.

Le 12. Incontinence d’urine la nuit.

Le 19. Les lèvres de la plaie sont cautérisées au nitrate d’argent.

Le 22. On commence le cathétérisme, aucune bougie n’a été i passée depuis; le 18 octobre, jour de l’opération, le n. 18 passe très- I facilement.

Le 26. L’incontinence nocturne persiste.

Le 28. N. 18 passe facilement.

2 décembre. N. 18 et 20 idem.

Le 4. N. 19 et 20.

Le 6. N. 20 et 21.

Le 10. Electrisation du canal à l’entrée de la portion membraf neuse pour lutter contre l’incontinence d’urine qui persiste un peu ; la nuit. Plaie entièrement cicatrisée.

Les 14 et 16. Nouvelle électrisation de la région membraneuse.

Le 22. Encore un peu d’incontinence nocturne. Le malade se passe lui-même le n. 20.

Le 23. Les n. 20 et 2l passent.

Le 29. Toujours un peu d’incontinence nocturne.

3 janvier. L’incontinence d’urine a pres(|ue enlièrernent dis- ))iUu, le malade sort pissant a gros jet ; la plaie est entièi’einent cicatrisée.

3° Esccision. — l^aiis un corlain nombre de cas, l’incision ne suffit pas pour amener la guérison des fistules urinaires. Quoique le calibre du canal soit rétaljli, les portions indurées, formées d’un tissu résistant, etcomme cartilagineux, n’ont aucune tendance à se rapprocher, et l’ouverture fistuleuse persiste.

Aussi dans ces cas, quelques chirurgiens ont-ils proposé d’inciser ces indurations, ces callosités, comme les appelaient les auteurs. Ce mode opératoire, préconisé par Ledran (1), Ghopart (2), et d’autres, a été condamné par Desault. Il était presque totalement abandonné, lorsque, dernièrement, il a été remis en honneur par M.Voillemier, qui en a fait une opération méthodique.

Ledran dans un cas que nous avons mentionné à propos de l’uréthrotomie externe, excisa à deux reprises différentes des callosités siégeant au périnée et qui empêchaient la cicatrisation des fistules de s’opérer. Chopart reproche à Ledran de faire de l’excision une méthode générale et de vouloir la substituer à la sonde à demeure.

« Ledran et ses contemporains ne se bornaient pas à pratiquer ces incisions, dit-il, ils excisaient, ou retranchaient aussi les callosités qui accompagnaient les trajets fistuleux; elles leur paraissaient être de l’essence de la fistule, quoiqu’elles n’en soient qu’une complication accidentelle. Les connaissances plus exactes de leurs successeurs sur la nature et le traitement de ces fistules

(I) Ledran. Obs. de chirurgie, 1731, t. II, p. 14t*.

(“2) Ghopart, Loc, cit., pp. 431 et 433.

ont fait abandonner la doctrine de ces chirurgiens, et ont garanti les malades de ces excisions inutiles et quelquefois dangereuses. »

Plus loin, cependant, le même auteur reconnaît que, dans quelques cas exceptionnels, la pratique de Ledran est utile.

« S’il arrive cependant, dit-il plus loin, que ces fistules se multiplient, qu’elles soient compliquées de beaucoup de callosités, et d’un tel engorgement de l’urèthre, que les urines coulent très-peu ou point par la verge, il faut d’abord tenter l’introduction d’une algalie d’enfant ou d’une bougie fine de corde à boyau, dans l’orifice du gland, les enfoncer doucement et le plus avant qu’il sera possible, appliquer des cataplasmes émollients sur le scrotum et le périnée, faire prendre des bains. Si ces moyens sont infructueux^ si les fistules rendent du pus avec abondance, si le malade a des envies continuelles d’uriner et des douleurs de vessie, si ses urines s'’échappent difficilement par les ouvertures fistuleuses, s’il a de la fièvre et de l’insomnie, s’il tombe dans l’amaigrissement, il est à craindre que ces accidents n’augmentent et ne l’exposent au danger de périr, ün ne doit pas alors hésiter à faire une incision profonde et d’une grande étendue au périnée sur le trajet des fistules, comme le fait Ledran.

« 11 ne sera.nécessaire d' emporter une yartie des callosités ou des téguments endurcis, et criblés d'ouvertures fistuleuses qu autant qu'ils paraîtront désorganisés . »

Boyer ne fait guère que rappeler les paroles de Ghopart au sujet des indications de l’incision et de l’excision, qu’il réserve aussi pour des cas tout à fait exceptionnels (1).

(1) Boyer. Loe, cil., p. 271.

— Ii)(» —

Mien avant Boyor, IIoislGr(l) avait recommande l’incision combinée à l’excision et à la suture.

Amussat, dans ses Leçons sur les rétentions d’urine (2), combat cette méthode de traitement.

« Le procédé qui consiste à enlever avec le bistouri les parties indurées et calleuses qui entourent l’orifice externe des fistules, et à réunir ensuite les bords de la plaie par des points de suture, après avoir préalablement introduit une sonde dans le canal, doit être entièrement rejeté. En effet, quelque précaution que l’on prenne, on n’empêche jamais l’urine de venir baigner cette plaie; on courtle risque d'agrandir l’orifice, et si l’on veut porter des points de suture jusque sur la muqueuse uréthrale, celle-ci, ne présentant point assez de résistance se déchire, et on aggrave ainsi le mal que l’on voulait guérir. »

Depuis lors l’excision était tombée à peu près dans l’ouhli, et les auteurs récents n’en font guère mention que pour la condamner. « Cette pratique, dit M. Cocteau (3), suivie d’accidents très-graves, estahandonnée aujourd’hui. Les indurations, les callosités, après la suppression de l’écoulement de l’urine, se ramollisent et se résorbent peu à peu. »

L’année dernière, M. Voillemier, dans un travail remarquable publié dans la Gazette hebdomadaire (4), a décrit un nouveau mode opératoire qu’il a employé dans les cas de fistules anciennes, accompagnées d’une induration

(1) Heister. Instilution» de chirurgie, t. III, p.. 777.

(2) Amussat. Leçons sur les rétentions d’urine publiées par A. Petit,

(3) Cocteau. Des fistules uréthrales chez l’homme, Paris, 1879, p. 60.

(4) Voillemier. Gaz. hebd-, 12 juin, p. 379 et suiv. De l’excision d’une partie du périnée comme moyen de traiter les fistules urélhro-périnéales.

— lül —

« considérable des tissus, alors surtout qu’il existe entre l’ouverture uréthrale et les ouvertures cutanées une poche,

I un véritable clapier. »

c( Dans ces cas compliqués, dit-il, 1 action des sondes à

■ demeure est toujours lente et souvent impuissante. Quand,

à force de persévérance, on croit avoir obtenu un succès I complet, il n’est pas rare de voir, apres un temps assez court, les ouvertures fistuleuses se rouvrir, etc. »

En présence de ces difficultés, M. Voillemier propose ! de pratiquer l’excision, non-seulement des trajets fistuleux, > mais d'une jiartie du périnée. Nous allons du reste tran-

■ scrire dans tous ces détails la description de cette opéra- ' tion, parce qu’entre les mains de cet habile opérateur, [ elle paraît avoir donné d’excellents résultats, et aussi 1 parce quelle se rapproche un peu de l’opération prati- A quée par M. Guyon dans trois circonstances que nous j allons rappeler.

« Lorsque l’urèthre a été suffisamment élargi, prélémi- I naire indispensable, dit M. Voillemier, de toute espèce de traitement, le malade doit être chloroformisé, puis couché ' sur une table comme pour subir la taille périnéale. Le chirurgien, placé en face de lui, introduit dans la vessie une sonde de gomme de 10 à 12 millimètres, qu’il confie à un aide chargé en même temps de relever les bourses. Alors, mettant le genou droit à terre, ou s’asseyant sur une chaise basse, il essaie de faire pénétrer un stylet dans le trajet fistuleux le plus rapproché du raphé périnéal, de façon à toucher la sonde. Il n’y parvient pas toujours, mais cet examen suffit pour lui permettre de reconnaître approximativement le siège de l’ouverture uréthrale,

« Cette première donnée acquise, l’opérateur soutient

le périnée avec lu main gaïuclie posée à plat, et, s’armant d’un bistouri qu’il lient de la main droite, comme une plume à écrire, il fait de chaque côtéduraphé une incision courbe, allongée, allantdela racine des bourses jusqu’au devant de l’anus, de manière à circonscrire un espace ovalaire long de 5 à 6 centimètres et large de 4 centimètres, dont le milieu doit correspondre, autant que possible, au point présumé de l’oriüce interne de la fistule. 11 poursuit ses incisions des parties superficielles aux profondes et de dehors en dedans, pour arriver jusque sur l’urèthre. Pendant cette dissection, il a grand soin de porter de temps en temps l’indicateur de la main gauche, dans la plaie pour reconnaître ja sonde qui doit lui servir de point de repère. Quand il est sur le canal, il détache toute la portion des parties molles comprises entre les incisions. On obtient ainsi une plaie ovalaire assez profonde, dont les faces latérales sont obliques de dehors en dedans, et dont le fond est occupé par l’urèthre, qui se trouve mis à nu dans l’étendue de 2 centimètres environ. La perforation de ce dernier n’est pas apparente; mais on trouve sur un des points de la longueur des végétations légèrement saillantes, molles, couleur de lie devin, qui indiquent d’une manière certaine le siège de l’ouverture in-;

terne de la fistule. 11 est du reste facile de s’en assurer j

à l’aide d’un stylet. Ces végétations doivent être respectées, on pourra tout au plus les toucher avec du nitrate d”argent. »

La plaie nettoyée, M. Voillemier fait un premier pansement avec de la charpie sèche, et la laisse cinqjours|^ en place, jusqu’à ce que la suppuration détache les pièces

de l’appareil. Puis, le premier pansement levé, il le re-

nouvelle chaque jour, et au bout d^un mois environ, la plaie est entièrement cicatrisée.

M. Voillemier a obtenu dans dix cas une guérison si complète, que c’est à peine s’il restait quelque trace de l’opération. Dans un seul cas, chez un malade lymphatique et épuisé, la cicatrisation a été beaucoup plus lente, et il est resté, de chaque côté de la plaie, deux bourrelets saillants, et entre eux le canal de l’urèthre recouvert d’une couche mince de tissu cicatriciel.

« L’opération ainsi pratiquée, est d’une exécution facile, dit encore M. Voillemier, et la dissection n’exige un peu d’attention qu’au moment où l’on achève de détacher le lambeau, car il y aurait un grave inconvénient à intéresser l’urèthre et à augmenter sa perforation. »

«Le but que je me propose en pratiquant l’excision d’un lambeau du périnée est facile à saisir. Je m’adresse à la source du mal, à la cause qui entretient les fistules; du moment où l’on a établi une voie large et directe qui fait communiquer au dehors la perforation du canal, on n’a plus à s’occuper des trajets fistuleux si nombreux qu’ils soient, et si loin de l’urèthre qu’ils s’ouvrent. Qu’ils occupent le périnée, les aines, le pubis, la partie supérieure et interne des cuisses, ils ne tardent pas à se fermer d’eux-mêmes, dès qu’ils ne peuvent plus être traversés parles urines. Cette opération présente encore l’avantage de dégager l’urèthre des tissus altérés et d’enlever des clapiers qui peuvent se trouver dans leur intérieur. »

« Pendant toute la durée du traitement, M. Voillemier laisse une sonde à demeure dans la vessie pour détourner le cours des urines, car c’est, selon lui, la condition indispensable de la guérison de toute fistule; mais son séjour ne se prolongeant pas au-delà d’un mois ou un

Martin. i;-5

mois et demi, no présente pas do grands dangers. Natu- J rellement il conseille, pour empêcher le rétrécissement i do se produire, de passer de temps en temps des bougies dans l’urèthre.

L’année passée, M. Guyon, dans trois cas de rétrécissements anciens, compliqués de fistules et d’indurations très-volumineuses occupant la totalité du périnée et des bourses, a été conduit à employer un mode opératoire assez différent de celui de M. Voillemier, mais présentant cependant quelques points communs.

Dans ces trois cas, il se proposait de combiner l’uréthrotomie interne avec l’excision des parties indurées et même avec l’uréthrotomie externe, si cela lui avait paru nécessaire.

Dans ce but, après avoir introduit jusque dans la vessie un conducteur cannelé sur sa convexité, il a dénudé le canal par une longue incision périnéale et excisé largement les portions indurées. Cette première partie de l’opération terminée, il a pratiqué Turéthrotomie interne sur la paroi inférieure du canal, puis remplaçant la lame de l’uréthrotome par un instrument spécial, mousse et convexe, du volume du n° 25 de la filière Charrière, il a pu le faire pénétrer facilement jusque dans la vessie, ce qui lui a prouvé que le canal était libre dans toute son étendue, et qu’il était inutile d’inciser le canal luimême.

Dans les deux premiers cas, les choses se sont passées très-simplement; il n’est survenu aucune espèce de complication et la guérison a été complète. Mais, dans un troisième, des accidents d’infiltration urineuse, de fièvre urineuse et de gangrène du scrotum, enlevèrent promptement le malade déjà fort affaibli avant 1 opération, et

I l’on trouva à l’autopsie le canal lésé sur une assez grande ! étendue.

Depuis lors, M. Guyon a renoncé à ce mode opéra- 1 toire; il pense que Furéthrotomie interne pratiquée sur la paroi inférieure, vasculaire et irrégulière, présente I des dangers, et qu’il est préférable d’inciser la paroi su- ) périeure plus unie, plus courte, plus fixe et mieux sou- I tenue par les corps caverneux. Il croit, en outre, qu’il I vaut mieux ne pas pratiquer les deux opérations (uréthro- < tomie interne et excision des fistules) simultanément, et J désormais, il a l’intention de commencer par rétablir le f calibre du canal au moyen de furéthrotomie interne, et E de pratiquer 1 excision des fistules quelque temps seu- I lement après cette première opération.

Résumé. Avant de donner les trois observations d excision auxquelles nous venons de faire allusion, qu’il nous soit permis de résumer ici, en quelques mots, le traitement qui nous paraît le plus avantageux dans ce ( troisième groupe de rétrécissements, compliqués de fis- \ tules graves, persistantes, accompagnées d’indurations I périnéales et scrotales.

1 1 Avant tout, il faut rétablir le calibre du canal par

Lila dilatation, furéthrotomie interne ou la divulsion. i 2“ Cette première indication remplie, Vincision des fistules, alors que les indurations ne sont pas trop consi- ■dérables, 1 excision des parties indurées dans la majorité |des cas, Qi enUnV urét/irotomie externe, lorsque les parois, i memes du canal sont malades, nous paraissent les trois

'modes de traitement les plus convenables pour assurer la ^^mérison.

Disons en terminant, comme M. Guyon nous fa fait )bserver, et comme semble bien l’indiquer l’observation

11° lü, qu’iino fois le calibre de lurèthrc rétabli et les fistules incisées et excisées, il faut savoir attendre et ne pas trop se hâter de pratiquer de nouvelles cautérisations. Quant à la sonde à demeure, que M. Voillemier laisse toujours dans le canal, jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie, nous croyons que dans certains cas, où il existe de la cystite et de Turéthrite, il n’y a pas grand inconvénient à l’enlever avant cette époque, et que la cicatrisation de la plaie et la guérison des fistules, n’en est pas beaucoup retardée. Cette dernière opinion n’est pas encore basée sur un nombre suffisant d’observations pour pouvoir être admise sans réserve.

Observation IX.

Rétrécissement de l’urèthre; fistules urinaires; uréthrotoraio interne ;

excision.

Ch., âgé de 52 ans,-entre le 2 novembre 1873, salle Saint-Vincent n. 16, à riiôpital Necker, dans le service de M. Giiyon. Il y a vingt ans environ cet homme eut unepremière blennorrhagie, etdepuis plusieurs écoulements. Il y a quinze ans, il éprouva de la dit- , liculté à uriner, et enfin il vit se produire, il y a cinq ans, des fis- ] tules périnéales. i

En 1871, ce malade entre à l’hôpital Saint-Antoine où il est sondé, pendant quinze jours, avec le n° 9, et au bout de ce 1 temps, il sort de cet hôpital avec de la fièvre. Depuis ce moment | jusqu’au jour de son entrée à Necker, il ne subit aucun traitement. I L’exploration donne les résultats suivants : J

N. 20. Arrêt dans la fosse naviculaire. I

N. 16. Arrêt en arrière du scrotum et ressaut dans la portion I pénieme. I

N. 12 et n. 8. Arrêt au même point. Le canal saigne facilement. I Le n. 4 passe, mais est serré. Le malade garde cette bougie pen- 1 dant dix minutes. Urines troubles et chargées d’un dépôt abon- 1 dant de muco-pus. f

7 novembre. — Examen dapérinéc. Sur le côté droit du raphé, a } tiès-peu de distance de l’anus, série d’indurations s’étendant jus- i qu’à l’ischion. La plus externe de ces indurations est encore à Te- r

J tat plilegmoneux et donne passage à de l’urine, quoique celle-ci

J passe en majeure partie par le canal de l’urèthre.

Sur la ligne médiane : noyaux d’induration de trois à quatre ) centimètres de longueur et paraissant rejoindre profondément les

I noyaux de droite. A ce niveau l’induration est entièrement

t libreuse.

Toucher rectal. Le long de la branche droite de l’ischion jusqu’è ( la prostate, on sent une induration se continuant avec les induraj tions extérieures. Cette induration interne est moins prononcée f que l’induration externe.

! Les explorateurs, jusqu’au n. 8, sont arrêtés à près de quatre cen û timètres de la partie la plus antérieure de l’induration médiane.

■ Le 8. On pratique ruréthrotomie interne combinée avec l’excii sion des fistules.

Le malade endormi, on introduit dans le canal un conducteur 9 cannelé sur sa face inférieure. On pratique une incision médiane au J perinée, de cinq centimètres environ de longueur. Une autre inci- ^ sion oblique part de la première et s’étend en arrière et à droite

J du côté de la fosse ischio-rectale ; on tombe sur des parties indu-

1 rées et abcédées, et l’on excise un triangle de peau et de tissu cel-

i! lulaire induré, compris entre les deux incisions. Cette première

(j partie de l’opération terminée, on pratique l’uréthrotomie interne

^ par le procédé Maisonneuve, mais sur la face inférieure. La lame

1) de Turéthrotome est remplacée par un instrument du volume

) du n. 2o environ de la libère Gharrière, qui pénètre facile-

1 ment jusque dans la vessie. On ne sent plus aucune induration le

I long du canal dans les régions périnéale et scrotale, ce qui dis-

j pense de pratiquer l’uréthrotomie externe. Une sonde du n. 17 est i placée à demeure dans la vessie.

Soir. T. 39. La sonde fonctionne bien. Les urines sont à peine ’! rosées.

Le 9. La fièvre est tombée, la plaie est belle, il ne sort pas d’urine par la plaie. Urines alcalines odorantes.

Le 10. On lave la vessie et enlève la sonde.

Le 11. Pas de lièvre. L’urine ne passe pas par les plaies, mais le » malade urine fréquemment.

La plaie est en bonne état. Les urines sont troubles.

Le 12. Etat général très-bon. Urines sales et muco-purulentes.

Le 13. Les urines sont plus propres. Aucun écoulement d’urine par les plaies. Celles-ci sont très-belles; on les remplit de bou-

lettes (le charpie et par-dessus on applk^ue un cataplasme. Aucune douleur en allant à la garde-robe.

Le 14. Toujours apyrexie, mais peu d’appétit. Un peu de diarrhée (bismuth avant les repas). Urines sales, brûlant le canal.

Le 17. La plaie est très-belle. Bon appétit. Selles sanguinolentes causées par des hérnorrhoïdes.

Le 19. Les urines cessent de dépaser; c’est la première fois, depuis trois ans, que les urines sont aussi belles.

Le 24. Cul-de-sac d’un centimètre environ de profondeur à l’angle inférieur de la plaie.

Le 26. Incision du cul-de-sac et ablation des parties indurées situées entre cette incision et l’incision première.

Le 29. La bougie n. 18 passe facilement. Premier sondage depuis l’opération.

3 décembre. Les plaies du périnée sont presque complètement cicatrisées. On introduit un cathéter Béniqué n. 38 qui fait saigner le canal.

Le 13. On repasse une bougie ordinaire n. 16.

Le 15. On passe une bougie n. 18.

Le 29. Le malade ne souffre pas en urinant ; les urines contiennent un léger dép()t. Un petit point de la plaie n’est pas encore cicatrisé, il n’y passe pas d’urine.

2 janvier 1874. Les urines sont assez belles; il existe encore un très-léger dépôt. On passe un n. 19 qu’on retire aussitôt.

Exeat 20 janvier 1874. Urinant facilement; depuis l’excision des fistules, il n’est pas sorti une goutte d’urine par la plaie, quoique la sonde ne soit restée que quarante-huit heures à demeure.

Observation X.

Rétrécissements multiples; fistules urinaires; urélhrotomie interne; excision des indurations périnéales; guérison.

Le nommé Pr., âgé de 41 ans, entre le septembre 1873, à l’hôpital Necker, salle Saint-Vincent n. 11; service de M. Guyon.

Antécédents. — Le malade est venu une première fois à l’hôpital en juin 1869, il a eu une première blennorrhagie durant trois mois. Trois ans après nouvelle blennorrhagie avec rétention d’urine pendant quarante-huit heures.

Cathétérisme avec une sonde en gomme volumineuse. Après cet accident, il est resté quatre ans urinant moins bien, plus lentepuent et plus souvent j mais il vidait sa vessie ; à cette époque.

I nouvelle rétention d’urine; on ne peut pénétrer dans la vessie;

I bains émollients. Depuis lors, la difficulté pour uriner a toujours ) été en augmentant.

A son entrée à l’hôpital, le juin, le malade présente un amai 5 grissement notable, et accuse, depuis plusieurs mois, des accès de 1 fièvre répétés.

2 j uin. L’exploration du canal dénote la présence de nodosités dans , les trajets périnéal et scrotal. On passe assez facilement la bougie

c n. 4. Au toucher rectal on trouve une tumeur dure sans bosse-

I lures, un peu douloureuse à la pression, tumeur formée par la ves- B sie distendue par l’urine; on ne peut distinguer nettement la pros- ^ tate. On laisse une sonde n. 5 à demeure.

8. Pas d’appétit, douleur rénale à gauche ; on enlève la sonde à [• demeure. Ventouses scarifiées.