PRES

nètre dans un tissu dur, comme sarcomateux. Nulle trace de

pus. On referme la cavité péritonéale par un surjet au cat-

gut. On réunit les plans musculaires et un gros drain est

laissé dans la cavité sous-péritonéale créé par le décolle’ ment. ; Surjet au catgut, au crin de Florence.

. La plaie suppura longtemps, surtout dans la partie infé-

- rieure, à l'endroit où se trouvait le drain. On fait des attou-

chements à l'huile gaïacolée.

Le 11 août, la malade sort complètement guérie, la plaie

estfermée.

Sur ma demande, la malade revient me voir le 2 février 1900. Elle dit constater au niveau de la cicatrice une petite saillie de la grosseur d’un œuf de pigeon. Cette saillie ne persiste pas et n’est pas constatée à l’examen. Elle se plaint de douleurs stomacales, et a de la dilatation de l'estomac.

Il n'existe pas la plus petite tumeur dans la région opérée,

OBSERVATION VII (Inédite)

Me M.., âge 39 ans. Entrée le 7 mai, sortie le 2 juin 1900. °

Le 4 mars, la malade est prise de douleurs abdominales et de nausées donnant l'impression d’un début d’appendicite ; le ventre se ballonne, les douleurs localisées à droite reviennent par crises — ces crises durent quelques minutes et

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laissent ensuite le malade en repos. La malade éprouve quelques nausées mais pas de vomissements ; il y a constipation.

Cet état dure quelques jours et la malade prolonge son repos au lit pendant tout un mois. |

A l'examen, on constate unetumeur dans la fosse iliaque droite et la pression détermine une douleur vers le milieu de la ligne réunissant l’épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic. à

Opérée le 14 mai. Sous le chloroforme, on sent très nettement dans la fosse iliaque droite une tumeur du volume du poing. Dès l'ouverture de la cavité abdominale, on sent une tumeur dure englobant le cœcum et la partie inférieure de l'intestin grêle, faisant passer tout d’abord à un néoplasme de la valvule iléo-cœcale. On trouve une masse ganglionpaire dans l'angle formé par le cœcum et l'iléon -- on l'enlève - on ne trouve pas l’appendice.

Sortie guérie le 2 juin 1900.

OBSERVATION VIII (de M. Loison) Bulletin de la Société de Chirurgie, p. 66, 1900.

Abcès du foie d’origiue appendicnlaire

F.. , vingt-trois ans, soldat au 87e de ligne, est de constitution moyenne et ne présente rien de sj écial à noter dans ses antécédents héréditaires ou personnels.

En ——

Le 3 octobre 1899, au soir, il ressent une douleur subite violente dans le côté droit de l'abdomen et a des vomissements. C’est le début d’une appendicite qui continue à évoluer pendant les jours suivants et donne lieu à une périto- . nite suppurée localisée, pour laquelle le malade entre à l’hôpital du Val-de-Grâce le 10 octobre, dans le service de M. le médecin principal Nimier, que nous suppléons à ce moment.

11 octobre. — Sous le chloroforme, je pratique l'incision

. “oblique de Roux et j'évacue une grande quantité de pus à odeur fécaloïde. Je renonce à la résection de l’appendice, ne la trouvant pas facilement dans l'exploration que je fais du foyer. Je rétrécis par des sutures les extrémités de l'incision, faisant sortir par son centre deux drains en caoutchouc ‘entourés de gaze iodoformée.

Le. traitement ordinaire est institué et, pendant les jours suivants, rien ne se produit, si ce n’est l’apparition d'unictère assez intense et l'écoulement de matières fécales dans le pansement, indiquant l’existence d'une perforation aopendiculaire. |

17 octobre. — Dans l’après-midi, le malade à un frisson qui dure une heure environ ; la température monte à 39° et dans la soirée une transpiration abondante se produjt.

Dans la suite, fièvre et frisson ne se produisent pas, mais l’état général laisse à désirer.

20 octobre. — Par le toucher rectal, je constate que le cul-de-sic de Douglas, fortement proéminent. est rempli par une collection liquide.-Immédiatement je cherche à donner issue au pus avec le doigt introduit par l’incision inguino-abdominale et se dirigeant vers le petit bassin ; je puis y arriver. Sous la cocaïne, je pratique alors une inci-

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sion verticale et médiane au-dessus du pubis, et cheminant au milieu de plans épaissis et infiltrés, je puis facilement, en passant entre les anses iulestinales repoussées en haut et la

vessie refoulée en bas, effondrer une poche de laquelle sort

environ un litre de pus à odeur fécaloïde. Le doigt explore

une vaste cavité limitée en haut par les anses intestinales

agglutinées, formant dôme, en bas et en avant par la ves-

sie. Deux gros drains sont plongés jusqu'au fonds du cul-de-

sac de Douglas. Dans ce nouveau foyer, l'appendice n’a été

ni vu ni senti. Cette cavité se comble progressivement et

l’état du malade semble s'améliorer.

A la fin de novembre, alors que les deux plaics d’incision abdominale sont complètement cicatrisées, le malade accuse des douleurs dans le côté droit de la poitrine. A l'examen on ne constate pas de matité appréciable et l’auscultation révèle simplement l'existence de quelques râles et d’un souffle dans une zone assez limitée à la base droite. Ces symptômes varient du jour au lendemain.

La radhx<cojie, pratiquée le 30 novembre, me montre l'existence d’une voussure assez forte de la moitié droite du diaphragme, qui se trouve presque complètementimmobilisée pendant la respiration. Le poumon ct la plèvre semblent intacts. Les jours suivants, le malade se trouve mieux et nous demande de surseoir à toute intervention ; nous nous contentons de lui faire des badigeonnages iodés.

6 décembre. — Hier le malade a éprouvé des douleurs assez vives dans le côté droit et a dû se coucher. En l’examinant ce matin, je remarque au niveau de la partie postérieure de l’'hypocondre droit, une tuméfaction occupant une

surface de 10 centimètres de long sur 6 à 7 de haut. La peau

n’est pas rouge, mais présente des veinosités assez abondantes. La fluctuation nette indique l’existence d’une collection sous-cutanée communiquant probablement avec la profondeur par un espace intercostal. Je fais une incision de 10 centimètres parallèlement à la dixième côte que je trouve dénudée sur une certaine étendue et dont je résèque 4 centimètres. Après l'issue d’une grande quantité de pus ver- -dâtre, le doigt explore une pache intra-hépatique du volume d'un œuf de poule présentant une paroi irrégulière creusée de petits diverticules. Deux drains en caoutchouc sont placés dans la cavité de l’abcès.

10 janvier. — La plaie thoracique est complètement épidermisée. Le malade va bien et ne $e plaint plus de rien.

17 janvier 1900. — Etat général excellent.

OBSERVATION 1X (de M. Bazy) Bulletin de la Societé de Chirurgie, p. 135 — 1900

Suppurations à distance dues à des fusées purulentes

La nommée R... Alice, âgée de vingt ans, entre le 21 juillet 1897, salle Delessert, lit n° 19, hôpital Tenon.

Antécédents héréditaires. — Sœur morte, à dix-sept ans, de méningite tuberculeuse.

Réglée à quatorze ans régulièrement.

1890. — Fièvre scarlatine avec forte angine.

.894. — Soignée pendant deux mois pour pérityphiite,

no

a eu trois abcès dans l'hypocondre droit ; ces abcès ont été incisés.

1896. — Nouvel abcès, incisé aussi, a suppuré pendant une quinzaine de Jours.

1897 (février). — Nouvel abcès qui s’est ouvert spontanément et la malade est restée un mois à l'hôpital Beaujon. Pas de traitement spécial, mais on lui a donné de l’iodure de potassium. |

Il y a huit jours, a été prise de douleurs aiguës dans l’hypocondre droit. Dans cette région, il s'est formé une tuméfaction. Pas de traitement.

A son entrée à l'hôpital, on constate que tout l'hypocondre droit est tuméfé ct très douloureux à la pression. A la palpation, on con$tate une vaste collection fluctuante, s'étendant dans la région lombaire jusqu’au bord supérieur de l'os coxal en bas eten haut jusqu'aux fausses-côtes. Elle fait tout le tour de la région rénale et s’étend dans lhypocondre droit. Je ne vois pas la malade les premiers jours.

Ouverture spontanée de l’abcès dans la région lombaire dans la nuit du 23 au 24 juillet. Ecoulement d’une grande quantité de pus très fétide. On met un drain dans le trajet.

Pendant les vacances, elles est opérée par mon ami M. Demoulin qui me remplaçait et qui gratte les trajets fistuleux. Elie a ensuite de nouveau un abcès.

A mon retour, pensant que ces abcès ont eu pour point de départ une appendicite,je l’opérai en employant l’incision de Jalaguier, le 11 octobre 1897.

L’appendice est remonté derrière le cœcum et adhérent.

Au voisinage de l'extrémité, on voit qu'il a dû y avoir

Etes

une perforation, car cette extrémité est appendue sous la forme d’un petit corps rond relié par des tractus fibreux.

En outre, on trouve à ce niveau, dans la paroi, un petit infundibulum qui a dû être l'origine des abcès.

La malade guérit bien et très rapidement de cette intervention, mais il se forma un nouvel abcès, et alors je me décide à ouvrir et à poursuivre tous les trajets fistuleux qui

me conduisent jusque sous les côtes et dans la fosse iliaque interne.

Depuis ce moment, la malade est restée guérie. Je l'ai revue ces jours derniers, elle n'a plus eu d’abcès.

OBSERVATION X (de M. Walther) Bulletin de la Société de Chirurgie, p. 254, 1900

Une femme de trente neuf ans, très nerveuse, très intelligente, surmenée par un travail intellectuel excessif, souffrait depuis l'âge de vingt-quatre ans de troubles digestifs, douleurs épigastriques, sensations de brûlure, perte d'appétit, etc. Elle fut soignée pour une dilatation de l’estomac et sous l'influence d'un régime alimentaire approrrié, les accidents s’amendèrent sans disparaître complètement.

Mariée à trente et un an, elle eut un enfant bien portant.

A trente-cinq ans, à la suite de contrariétés, perles de sommeil, douleurs de tête très violentes, quelques crises de perfs sans perte de connaissance, mais surtout état nerveux très accentué avec surexcitation cérébrale continuelle : on la traita par les douches, les toniques, la viande crue,

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Les troubles digestifs s’accentuèrent encore pendant cette crise et s'accompagnèrent de douleurs au moment de la digestion, douleurs épigastriques, douleurs abdominales, tantôt diffuses, tantôt prédominant à droite, parfois même dans la fosse iliaque. :

C'est dans ces conditions que je vis la malade et je fus tout d’abord frappé par son teint terreux très accentué, par une intolérance pour certains aliments, pour la viande rouge notamment, par un maximum de douleur à la pression dans la région cœcale, avec un retentissement très net au creux épigastrique.

Après une observation prolongée plus d’un mois, je n'hésitai pas à attribuer à l’appendicite chronique tous ces troubles jusque-là mis sur le compte de l’état nerveux grave.

J’opérai cettè malade dans mon service le 25 juillet 1899. Je trouvai un appendice long de 11 centimètres et demi coudé par des brides péritonéales ; dans le méso, tout contre l’appendice, un ganglion du volume d’un pois. L’appendice présentait à la coupe un piqueté hémorragique très abondant à sa partie moyenne et une folliculite en pleine évolution, sans aucune ulcération de la muqueuse.

Mais, c’est là Le fait sur lequel j’appelle votre attention, le contenu de l’appendice, examiné par un collègue M. Widal, contenait du coli-bacille et du streptocoque et une parcelle prise au centre ramolli du ganglion, cultivée sur gélose a donné du coli-bacille et du streptocoque.

Je dois ajouter que j’ai revu il y a quelque temps cette malade ; bien qu’elle soit toujours aussi nerveuse elle digère bien, n’a plus de douleurs de ventre et a repris des forces.

Conclusions

1° Si, anatomiquement, on n’a constaté aucune connexion lymphatique entre les annexes droites et l’appendice, nous sommes fondé, d’après la pathologie à croire à l'exercice de communications sous-séreuses.

2° La contiguité, les adhérences, l’existence d’une bride néo-formée et organisée ne suffisent pas à expliquer tous les retentissements des lésions annexielles sur l’appendice et ses ganglions.

3° Les ganglions péri-appendiculaires sont parfois le siège de lésions qui constituent l’état pathologique principal de la région iléo-cæcale.

4° L’adénopathie due à une infection générale telle que la tuberculose peut être primitive. Dans la plupart des cas, elle est sous la dépendance d’une appendicite. Celle-ci est plus ou moins grave et n’est dans certains cas qu’au deuxième plan dans l’ensemble pathologique de la région.

5° Quand, après plusieurs crises assez espacées

d'appendicite chronique, on sent à travers une paroi

Soie.

abdominale molle, une tumeur d’un certain volume, bosselée, irrégulière, non fluctuante, on a le droit de penser à une adénopathie péri-appendiculaire.

6° L’infection peut ne pas rester localisée aux ganglions péri-appendiculaires et aller porter la suppuration au loin, dans le foie, autour du rein, dans le petit bassin ou dans la région gastrique et même

dans la rate.

Vu: Le Président de la Thèse, TILLAUX.

Vusalse Doyen, BROUARDEL.

Vu et permis d'imprimer :

Le Vice-Recteur de l'Académie de Paris.