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sens que leur a donné M. Quénu. Nous ne nous dissimulons pas qu’il eût peut-être été préférable pour la clarté de créer un vocable nouveau qui comprit les deux sortes d’adénopathies, tel que : adénopathie circum-appendiculaire ; mais la nomenclature est si chargée que nous hésitons à présenter ce mot.

Nous avons cru born de donner dans une pre- mière partie l'anatomie de la région péritonéale, siège de l'affection que nous allons étudier. Nous n’apportons aucun fait anatomique nouveau. Notre ambition a été de réunir des choses éparses et de coordonner en une seule étude les travaux des auteurs les plus autorisés qui se sont occupés de la question.

Dans la deuxième partie, nous étudierons l’étiologie des adénopathies péri-appendiculaires. Cette étiologie est complexe et il est délicat de la déduire des faits cliniques.

En troisième lieu nous examinons les symptômes ; enfin nous étudions quelques complications.

Nous avouons, sans fausse honte, que notre travail est incomplet, parce que la question est toute nouvelle ; les discussions si intéressantes de la Société de Chirurgie prouvent que nos maîtres ne se sentent pas encore d'accord sur ces faits. Aussi désirons-nous que dans notre pratique nous soyons amenés à continuer l'étude d’un sujet que nous avons eu plaisir à aborder, peut-être en raison des difficultés qu'il pré-

sente,

Anatomie

Avant d’entrer dans le sujet proprement dit de notre thèse nous croyons à propos de rappeler les dispositions anatomiques de la région dont nous allons étudier un état pathologique. Sans entrer dans la description de l’appendice lui-même, nous examinerons son péritoine, je dirais presque son mésentère, car les ganglions qu’il renferme et dont nous allons esquisser la pathologie ne sont que des ganglions mésentériques, situés un peu à part, formant, pour ainsi dire, un système spécial par suite des transformations que cette partie du péritoine a subies dans le cours de son développement.

L'’affection qui nous occupe peut atteindre l’enfance aussi bien que l’âge mûr. Aussi, chemin faisant, après avoir décrit ce péritoine chez l'adulte, nous verrons ce qu'il a été chez l’enfant avant d’arriver au point où nous l’étudions.

Pour avoir une vue d'ensemble du péritoine ap-

pendiculairé, renversons la partie supérieure du cœ-

MST

cum en arrière et à droite, attirons l’iléon à gauche et fixons l’appendice directement en bas. De ce dernier organe, dans le sens de sa longueur, nous voyons partir un repli séreux qui occupe un plan frontal puis bientôt se divise en deux feuillets un postérieur et un antérieur embrassant dans leur écartement la partie terminale de l’iléon et dessinant un profil assez semblable à un Y. Le feuillet postérieur du dédoublement remontant assez haut va s’insérer à la partie postérieure du mésentère de l’iléon, et avec la partie inférieure à la ligne de division, constitue le méso-appendice, tandis que le feuillet antérieur se perd en avant sur la convexité même de l’iléon c’est le repli 1léo-appendiculaire.

Ces différents replis sont déterminés par les vaisseaux, principalement par les artères qui en sont à la fois la raison et le squelette. L’artère iléo-colique qui est une terminaison de l'artère mésentérique supérieure, donne, un peu au-dessus de l’angle iléocolique, naissance à un tronc commun aux artères coliques, cœcale postérieure et appendiculaire. Cette dernière, qui seule nous intéresse, quitte le mésoiléon en soulevant un repli qui n’est autre que le méso-appendice, dont elle occupe le bord libre, descend en arrière de l’iléon, vers l’appendice qu'elle accompagne jusqu'à son extrémité, toutefois à une distance qui diminue à mesure qu’on approche de l'extrémité. En route, l'artère appendiculaire envoie dans l’épais-

Sie

seur du méso qu'elle a soulevé, trois étages de branches : celles du haut vont à la partie postérieure du cœcum, les moyennes à la jonction de l’appendice et du cœcum, les inférieures à l’appendice. Enfin l'artère appendiculaire émet une branche à part, récurrente, qui remonte vers la partie antérieure de l’iléon, déterminant le repli 2léo-appendiculaire.

Nous avons pu entrevoir par la direction générale des artères et des branches qu’elles émettent où s’insèrent le méso-appendice et son principal annexe.

Précisons maintenant les lignes qui limitent le méso-appendice, étudions sa forme et examinons brièvement les particularités qu’il peut présenter. Chez l'enfant, on le trouve mince et transparent ; chez l'adulte épais et opaque ; le plus souvent, plus ou moins chargé de graisse, suivant l’embonpoint du sujet, 1l présente dans 52 0/o des cas, des franges épiploïques renfermant comme les franges épiploïques du reste de l'intestin, des masses adipeuses (Lafforgue).

Il est triangulaire, d’aspect falciforme d’après Lafforgue. Jonnesco précisant la description lui décrit quatre bords: « 1° le supérieur (mésentérique) très court, se continue avec le feuillet postérieur du mésentère ; — le droit (colico-cæœcal), externe, s’insère sur la face postéro interne du colon ascendant et du cœcum près de l’abouchement de l’iléon depuis l’angle

iléo-cœcal supérieur —iléo-colique serait mieux —jus-

qu’à la racine de l’appendice ; — l’inférieur (appendiculaire) s’insère le long du bord supérieur (bord adhérent ou hile) de l’appendice ; — le gauche, interne, est

libre et contient dans son épaisseur l'artère appendiculaire ; semi-lunaire, à concavité tournée en dedans, ce bord se fixe par son extrémité ou corne supérieure, -sur le mésentère, tandis que son extrémité ou corne inférieure se prolonge par une mince languette séreuse contenant l'artère appendiculaire, le long du bord supérieur de l’appendice, jusqu’à son extrémité terminale ; trop courte pour l’appendice, la corne inférieure du bord libre le force à se contourner, se pelotonner sur lui-même. Le méso-appendice présente deux faces, dont l’une postérieure, profonde est libre ; l’autre antérieure reçoit l’insertion du repli iléoappendiculaire. »

La description que nous venons d'emprunter à Jonnesco n’est pas toujours exacte. Quelquefois l’envahissement graisseux est tel que le méso appendice se présente plutôt comme une boule adipeuse.

L’appendice peut enfin varier dans sa position,

d’où modification de son méso.

I. — Parfois le cœcum est coudé et présente son sommet en dedans, latéralement. L’appendice long et flexueux remonte le long de son bord interne ; il passe devant l’iléon masquant l’abouchement de cette dernière partie de l'intestin dans le colon ascendant. Si

The

l’on écarte l’appendice en avant on s'aperçoit que son méso passe non plus en arrière de l’iléon mais en avant pour aller s’insérer sur la face antérieure du mésentère iléal ; l'insertion mésentérique du méso appendice est alors très courte. Dans le bord libre on sent l’artèreappendiculairequi, au lieu decontourner l’iléon par en-dessous, pour remonter vers l’appendice, a quitté le mésentère par sa face antérieure pour aller directement, par le chemin le plus court, vers l’endroit qu’elle doit irriguer; cette artère donne d’ailleurs les mêmes branches que quand elle est dans sa situation normale, seulement ces branchessont antérieures au lieu d’être postérieures à l'intestin comme dans les cas normaux. La récurrente au lieu de remonter en avant vers l’iléon remonte en arrière suivant le bord libre du ligament iléo-appendiculaire qui se détache, alors de la face postérieure da méso appendice. En résumé, dans ce cas, l’ordre normal est interverti; on a, en avant de l’iléon l’artère appendiculaire et le méso appendice, en arrière le repli iléo appen-

, diculàire et l'artère récurrente.

II. — Dans d’autres cas l’appendice est libre et Jlottant en avant de l’iléon; ses deux ligaments sont anormalement disposés; le méso est quadrangulaire, son bord supérieur s’insère sur la face antérieure du mésentère, l’inférieur sur l’appendice, le droit sur la face antéro-interne du colon et du cœcum, le gauche

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contenant l'artère appendiculaire est concave et va du mésentère à l’appendice. Comme dans le cas précédent, le méso appendice passe en avant de l'iléon. Il faut pour voir le repli iléo appendiculaire soulever le méso appendice, il prend naissanceà 1 centimètre 1/2 environ de l'insertion appendiculaire du méso appendice. Les repliscontiennent toujours les artères appendiculaire etiléo appendiculaire.

IT. — Parfois l’appendice monte verticalement derrière le cæœcum ; son méso diminue progressivement ; dans quelques cas, l’appendice est même complètement accolé à la face postérieure et passe derrière l'embouchure de l’iléon ;: dans ce cas le méso peut faire complètement défaut. Trèves, le premier a donné l'explication de ce phénomène. Le cœcum, par le fait de son accroissement, plonge dans le péritoine dont il se coiffe. Il empiète par une de ses parois dans la séreuse dont il se recouvre. Celle-ci remonte et attire dans son mouvement ascensionnel le méso appendice auquel elle donne naissance. Le méso appendice se trouve ainsi moitié à sa place ordinaire, moitié sur la face postérieure du cœcum. Que cette évolution s’accentue et la totalité du mésentère passe sur la paroi cœcale. L’appendice adhère alors sur toute son étendue à la paroi cœcale suivant une ligne verticale (Lafforgue).

Pour en finir avec la morphologie du méso ap- Ferry 2

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pendice rangeons, avec Lokwood et Rolleston, ses variétés en six groupes : 1° L'artère appendiculaire, côtoyant l’appendice depuis sa racine, ne soulève plus le méso, d’où absence complète ; 2° Tandis que normalement le méso ne va pas tout à fait jusqu'à l’extrémité de l’appendice, il peut être plus long que d’habitude et s'étendre jusqu’à l'extrémité libre de l’appendice ; 3° Il peut être étalé sur le péritoine de la fosse iliaque et, par coalescence, plus ou moins adhérent à celui-ci ; 4° Caché et fixé dans la fossette iléocœcale ou dans la sous-cœcale ; 5° Il peut être aussi perforé d’un trou où peut s'engager une anse intestinale et s’y étrangler (cas de Little Dubl. Journ. médic.sci,1871):-60° Il. peut avoir des insertions variables ; venir de la fosse iliaque, du cœcum ou bien des deux à la fois ; ou encore de la face postérieure du colon (dans un cas où le colon était libre, flottant, par suite de l’absence du méso-colon à ce niveau) ; enfin il peut provenir de la fossette iléo-cæcale ou de la sous-cœcale.

Le méso appendice et le ligament iléo appendiculaire, déterminent une fossette que nous devons étudier pour être complet : la fosserte 1léo-appendiculaire. Cette fossette est pyramidale à base interne et à sommet tronqué tourné en dehors. La base répond à l’orifice de la fossette. Nous décrirons à cette base trois bords, l’un antérieur et inférieur, le deuxième

postérieur, le troisième supérieur et antérieur. Les