I. — ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES

De même qu'il peut exister dans le poumon des phlhisiques deux espèces de lésions fort différentes : la pneumonie caséeuse et la granulation tuberculeuse; de même nous pouvons trouver sur les muqueuses de ces malades deux espèces d'ulcérations également différentes.

Les unes sont produites par une manifestation locale de la tuberculose^ par une poussée de granulations tuberculeuses, qui déterminent autour d'elles un travail irritalif et ùlcèratif, probablement dû à ce que ces granulations obstruent la circulation capillaire. Ce sont là les ulcéralions tuberculeuses proprenicnt dites.

Les autres sont le résultat de la cachexie profonde dans laquelle sont jetés les pblhisiques; ce ne sont donc plus des manifestations locales d'une diathèse déterminée, mais des

manifesUlions locales d'un trouble nutritif général : c'est une ulcération de tuberculeux et non tuberculeuse.

1° A l'anus, cette dernière espèce nous a paru ne différer que de fort peu des ulcères chroniques que nous avons décrits précédemment.

Seulement ici, la chronicité, au lieu d'êlre due à un trouble nutritif local, à des hémorroïdes, est due à un trouble nutritif général, comme nous l'avons déjà signalé pour les ulcères chroniques liés à la syphilis. Il ne faudrait pas en conclure cependant que les ulcères chroniques des syphilitiques ressemblassent aux ulcères chroniques des tuberculeux; la cause étant différente, leur marche est tout autre: les premiers sont plus facilement guérissables que les seconds; et, en effet, la syphilis peut s'amender, se guérir peut-être, tandis que, devant la tuberculose, la médecine reste impuissante.

2° Les ulcérations tuberculeuses, proprement dites, de l'anus, nous ont paru très-rares; il serait difficile d'en donner une description convenable, n'ayant eu l'occasion d'en observer qu'un seul cas. Le voici :

OBS. Lin. — Ulcération tuberculeuse de l'anus.

Charr... Jeanne, âgée de 27 ans, domestique, est entrée le 12 octobre à l'hôpital de la Pitié , salle Saint-Jean , n° 10, dans le service de M. le docteur Trélat.

Celte malade souffre de l'anus depuis deux ans et demi ; elle a eu, dit-elle, à cette époque, une diarrhée très-vio-

leiile. Elle assure n'avoir jamais eu de maladie vénérienne, n'avoir jamais subi de rapports contre nature. Elle croyait avoir des hémorroïdes enflammées, et ne sait que depuis (luinze jours qu'elle a une ulcération anale.

Actuellement , elle nous présente dans chaque aine un ganglion volumineux, dur, non douloureux; à la fourchette, une cicatrice. Elle ne peut s'expliquer, ni sur celte cicatrice, ni sur les ganglions de l'aine; elle est accouchée à terme il y a sept ans; elle ne sait si elle a été déchirée. A l'anus, on ne voit ni condylômes ni hémorroïdes; mais, à la partie antérieure de la marge de l'anus, une assez large ulcération qui, lorsqu'on déphsse la région, se présente sous la forme de deux demi-cercles réunis, un plus grand situé presque sur la ligne médiane; l'autre, plus petit, situé plus à gauche. Cette ulcération pénètre dans le rectum ; par le toucher, on peut la suivre dans ce canal, où elle occupe toute la paroi antérieure de la portion sphinctérieune; un peu au-dessus de l'oriflce anal, il existe une bride transversale qu\ paraît être formée par le bord inférieur du sphincter interne faisant saiUie; au-dessus du bord supérieur de l'ulcération, on constate plusieurs petits polypes pédiculisés. 11 n'y a que fort peu de contracture, et cependant cet examen est assez douloureux. Avec le spéculum de Sims, on peut voir l'ulcération dans toute son étendue : d'abord, la portion marginale et anale; puis la bride transversale ; la portion sphinctérienne ensuite, et, au delà, les polypes; enfin, la nmqueuse rectale parfaitement saine. Le fond à sa périphérie est près-

que de niveau avec los lissas voisins; il paraît plus creux dans ses parties centrales; sa surface est granuleuse, rouge pâle, baignée de pus jaunâtre, qui, inoculé, a donné un résultat négatif. Les contours sont irréguliers, les bords sont à peine saillants et formés par un tissu qui paraît parfaitement sain. 11 y a comme un passage brusque entre l'ulcération et les téguments restés sains.

La malade souffre peu de l'anus, mais les selles sont trèspénibles, surtout lorsqu'elle est constipée ; il lui arrive alors de perdre un peu de sang. Enfin, il s'écoule conlinuellement de l'anus du pus qui tache en jaune le linge de la malade.

La santé générale laisse beaucoup à désirer. Il y a quatre ans, elle a eu une fluxion de poitrine, et, depuis cette époque, elle a toujours continué à tousser : la nuit, elle suc beaucoup, et depuis quelque temps elle a considérablement maigri.

L'examen de la poitrine, fait par M. Flamain, interne du service, a révélé l'existence d'une caverne dans le sommet gaucbe, et d'une induration de la majeure partie du poumon droit.

M. Trélat fit tout d'abord panser l'ulcération anale avec des boulettes de charpie imbibées de vin aromatique; puis la plaie , ne manifestant aucune tendance vers la cicatrisation, il fit, à quinze jours d'intervalle, deux cautérisations légères au crayon de nitrate d'argent, lesquelles restèrent encore sans succès.

Pendant ce temps, la phtliisie continuait ses progrès, et le 20 novembre, la malade succombait.

L'autopsie fut faite par M. Flamain, qui nous communiqua de vive voix les renseignements suivants; le sommet du poumon gauche présente deux vastes cavernes ; le poumon droit est rempli de noyaux de pneumonie caséeuse ; on ne voit pas de granulations grises. Les cordes vocales inférieures sont ulcérées; les replis arythéno-épiglottiques sont œdémaliés.

Le rectum nous ayant été abandonné fort gracieusement par M. Flamain, et nous sommes heureux de l'en remercier ici publiquement , nous avons pu constater à nouveau tous les caractères cliniques indiqués pendant la vie. De plus, ayant fait plusieurs coupes longitudinales du rectum (1) et de l'anus, nous avons pu voir au niveau de l'ulcération, et peu distantes de la surface ulcérée, un certain nombre de petites granulations blanches qui, examinées au microscope par M. Corn il, si compétent en pareille matière, ont été reconnues pour être de nature tuberculeuse. Autour de ces granulations est un tissu jeune, très-riche en vaisseaux. A ce niveau, la muqueuse et la peau ont disparu ; le tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que la partie interne du sphincter externe, et la partie inférieure du sphincter interne, sont également atteints. Quant aux polypes, qui siègent à l'extrémité supérieure de l'ulcération, ce sont des papillômes.

(1) Voir figure V, page 156.

Ces ulcérations tuberculeuses pourraient être confondues avec les ulcères variqueux, les chancres mous, les syphilides et scrofulides ulcéreuses, le cancroïde.

i" Dans les cas simples, il sera impossible de prendre un ulcère tuberculeux pour un ulcère variqueux. Ici , la présence d'hémorroïdes et Tabserlce de tuberculose pulmonaire; là, l'absence d'hémorroïdes et les signes de la phthisie;maisil est d'autres cas où, les deux affeclions causes étant coexistantes, il sera bien difficile de savoir à laquelle des deux il faudra rapporter l'ulcération.

2» Le chancre mou, avec ses bords taillés à pic et décollés, son fond purulent et comme diphthéritique, son pus autoinoculable, ne ressemble en rien à l'ulcère tuberculeux ; mais lorsqu'il sera à sa période de déclin , surtout s'il se guérit lentement, on pourrait éprouver tout d'abord quelque embarras. Cependant, aux accidents aigus du début, à la présence d'un condylôme non encore disparu, aux traces d'une adénilc inguinale, on saura reconnaître le chancre.

3° Les syphilides ulcéreuses se distingueront par les antécédents de la syphilis : boutons aux parties, taches sur le corps, mal de gorge, chute des cheveux, ganglions, etc. L'ulcération a débuté par une grosseur; les bords sont hypertrophiés, rouges cuivrés, indurés; le forid est sanieux, pultacé ; enfin, la marche est plus rapide.

Nous indiquerons plus loin à quels signes on pourra distinguer l'ulcère tuberculeux du scrofuleux et du cancroïde. Quant à vouloir diagnostiquer si l'ulcère anal d'un phthi-

Kxplicalinn (h la fir/ure V.

ULCÉRATlOiN TUBERCULEUSE DE L'ANUS.

A B. Portion de la marge de l'anus restée saine.

B C. Ulcération comprenant la partie mterne de la marge de l'anus et la partie inférieure de la région spliinctérienne.

C D. Partie supérieure de la région spliinctérienne.

D E. Région sus-sphinctérienne.

1 Peau et ses annexes.

2 Tissu cellulo graisseux sous-cutané.

5 Sphincter externe.