II. - ULCÉRATIONS SCROFULEUSES

Nous rangeons sous ce nom les ulcérations du lupus idiopathique, affection que la plupart des auteurs regardent

comme étant de nature scrofulense, comme étant une forme de scrofulide. Cependant; nous devons dire que, d'après Vir chow, les signes les plus caractéristiques de la scrofulide, les affections à forme déterminée des ganglions lymphatiques, manquent très-régulièrement dans les lupus; et dans les cas de scrofulose les mieux dessinés, on ne rencontre pas de lupus. « Je ne veux pas prétendre par l;î, ajoute Virchow, qu'il n'y ait pas de prédisposition déterminée au lupus; au contraire, je conviens qu'elle est probable ; mais il ne s'ensuit pas que la prédisposition dépende de la scrofulose ou d'une dyscrasie déterminée. Peut-être ne s'agit-il dans ces cas que d'une grande vulnérabilité de la peau, peut-être même de prédispositions toutes locales; mais tout cela est complètement inconnu. » Tout ce qu'on sait, c'est que les productions de nature inconnue sont constituées par un tissu qui n'est autre que le tissu conjonctif, infiltré de cellules jeunes, et le plus souvent vascularisé. Aussi Virchow [)lace-t-il ces tumeurs dans les granulomes; il nous semble plus juste de les rapprocher des sarcomes; en tout cas, ils paraissent différents des productions éléphantiasiques, lesquelles sont rangées dans le groupe des fibromes.

Il existe un certain nombre de variétés de lupus; on peut les diviser en deux groupes principaux ; d'une part, les i!wpus résolutifs, c'est-à-dire ceux qui se terminent sans s'ulcérer, quoique cependant laissant après eux une cicatrice; d'autre part, les lupus ulcéreux, qui s'ulcèrent, puis après un temps variable se cicatrisent. Il serait intéressant de savoir pour-

(|iioi le lii|>iis est on n'est pas suivi (riilcération, et si cette ulcération est spontanée ou provoquée, c'est-à-dire si le lupus est ulcéreux ou ulcéré. Malheureusement, ces détails pathogéniques sont complètement ignorés.

A l'anus, on peut rencontrer des lupus, avec on sans ulcération ; nous n'avons à nous occuper ici que des ulcéreux ou ulcérés.

D'après le mémoire de Hiigujer(i), il semblerait que le lupus de la région vulvo-anale soit chose encore assez fréquente. Mais, dit Hardy (2),cven lisant avec attention les observations de ce mémoire, on est porté à croire que les maladies décrites par cet auteur se rapportent plutôt à des chancres phagédéniques, atl'ections alors peu connues, qu'à des scrofulides. »

Sans aller aussi loin, nous pensons en etfet qu'il y a eu erreur de diagnostic dans quelques cas, et cela s'explique facilement, comme nous le verrons plus loin à propos de diagnostic, en raison des points de ressemblance nombreux qui existent entre l'esthiomène et certaines affections dont riiistoire est encore bien obscure. En somme, le lupus ulcéré de l'anus est peu fréquent.

D'ordinaire, il n'est pas liuiité à la région anale; il occupe également la région vulvaire.

11 paraît probable que le mal débute dans l'intervalle com-

(1) Hugier,— Méra. acad. méd., 1849.

(î) Hardy. — Scrofule et scrofulides, p. 80.

— IGl —

pris cnlre l'anus et la fourchette, soit par une plaque do lupus érylliémateux, soit par un bouton de lupus tuberculeux. Une plaie simple, une ulcération spécifique ou non, peuvent-elles être l'occasion, le point de départ d'un lupus ulcéreux? Nous ne saurions le dire.

Quoi qu'il en soit du début, l'alîection une fois confirmée se présente avec les caractères suivants : ulcération de forme irrégulière et plus ou moins étendue; fond granuleux, quelquefois villeux et même végétant, de couleur blafarde ou rouge violacé, sans fausses membranes diplitbéroïdes ; écoulement peu abondant, sanieux; bords peu élevés, non décollés, se continuant insensiblement avec le fond de l'ulcération. Les (issus p'riphériqucs sont quelquefois assez liyperlropbiés; el, dans ces cas, comme, en raison de la disposition analomique de la région périnéale et du siège de l'affecLion, le fond de l'ulcération est placé dans une dépression, tandis que les bords sont proéminents, le fond de l'ulcération se trouve caché plus ou moins par ces bords, et ce qu'on aperçoit tout d'abord, c'est un groupe de productions mamelonnées. Ces bords ont, comme le fond, une teinte blafarde et violacée.

A une certaine dislance, les téguments présinlent, et c'est là un trait que nous appellerions presque pathognom.onique, de petites saillies ovalaires ou arrondies de couleur violacée, recouvertes quelquefois de lamelles épidermiques, assez résistantes au toucher, et qui ne sont autres que des boutons de lupus tuberculeux. Ces boutons sont en nombre variable ;

la poau qui les sépare est ou saine ou alteinle elle-même de lupus érylhémulcux.

L'ulcération, au lieu de rester superficielle (lupus ulcéreux superficiel ou serpigineiix), peut s'étendre en profondeur (lupus ulcéreux pro/'ond ou perforant), et alors il peut se produire des délabrements considérables. L'anus a pour ainsi dire disparu. A sa place existe une cavité en infundibulum ; la partie du périnée comprise entre la fourcbetle et l'anus peut être également ulcérée, de telle sorte que les parties inférieures du vagin et du rectum communiquent entre elles. Quelquefois l'ulcéralion dissèque le vagin du rectum, et forme un cul-de-sac dans lequel le doigt se perd ; mêmes lésions du côlé de Turèlre. Comme, dans ces cas, les muqueuses du voisinage de rulcéralion s'épaississent et s'indurent à la façon des téguments externes, il en résulte des rétrécissements, et du rectum, et du vagin.

Un fait bien surprenant, c'est le peu de retentissement qu'une telle affection produit sur l'organisme. Pas ou peu de douleur, même à la pression , la défécation se fait normalement, tant que l'anus n'est pas détruit, auquel cas il y a incontinence des matières fécales, comme il y a incontinence d'uriiie quand l'urètre est attaqué. Pas ou peu de fièvre; état général assez satisfaisant, tant qu'il ne survient pas de complication.

L'eslhiomène ulcéreux peut se cicatriser à la longue; la cicatrice est alors mince et blanchâtre, et l'on conçoit qu'à cette période peuvent se faire des rétrécissements cicairi-

ciels des orifices. Parfois, ii mesure que rulcération se cicatrise d'un côté, elle s'étend de l'autre, de sorte qu'elle semble marcher.

Mais les malades peuvent être pris de diarrhée, diarrhée qui bientôt devient intarissable; enfinj ils succombent épuisés ou emportés par une péritonite concomitante. A l'autopsie, on trouve des ulcérations disséminées sur le côlon, et parfois, à leur niveau, des perforations intestinales, ce qui explique les symptômes de la fin. Il y aurait lieu de rechercher si ces ulcérations sont le résultat d'une colite ulcéreuse simple, ou si elles sont de la même nature que l'ulcération anale, si, en un mot, ce sont des lupus muqueux. Connue nous avons trouvé ces ulcérations à la suite de simples rétrécissements du rectum ; comme, d'autre part, dans les cas où ces ulcérations ont été rencontrées chez les malades affectés de lupus anal, (J) il existait du rétrécissement rectal de voisinage, tandis qu'il n'y avait pas de lupus tuberculeux à divers degrés de développement et d'ulcération, ce qui devrait être si l'ulcération était du lupus, nous pensons que ces ulcérations intestinales doivent être regardées comme le résultat d'une colite simple. Du reste, c'est à l'histologie pathologique de juger en dernier ressort.

Le diagnostic de l'csthiomène n'est pas ;sans olTrir le {)lus souvent de grandes difficultés. Dans la plupart des cas, on y arrive par voie d'éliminations; cette ulcération n'est ni chan-

(l) Hiiguier, loc. cit., Olis. VI et Vllt.

creuse, ni syphilitique, ni cancéreuse ; donc c'est une estliiomène; aussi en résuUe-t-il que l'esthiomène est une espèce de caput morluum où l'on place toutes les ulcérations dont on n'a pu déterminer le rang nosologique. A cela, un grand inconvénient, qui est de ranger sous un même nom des lésions totalement différentes, et c'est ce que paraît avoir fait Huguier dans son remarquable mémoire. Il nous semble avoir confondu le lupus et l'éléphantiasis. Ces deux affections peuvent, en effet, avoir les plus grandes ressemblances. Dans le lupus , nous avons vu qu'on pouvait y rencontrer deux choses : une ulcération et une hypertrophie des tissus qui entourent cette ulcération. Dans l'éléphantiasis , on peut rencontrer également, et Tulcération, et l'hypertrophie.

Avant d'aller plus loin, nous tenons à nous bien expliquer sur ces faits, afin d'écarter toute cause d'obscurité.

Quelques mots sur l'éléphantiasis ou pachydermie. 11 existe deux variétés principales d'éléphantiasis :

l» L'éléphantiasis des Arabes. Il paraît survenir à la suite de plusieurs érysipèles successifs. Après chaque atteinte d'érysipèle, il existe un œdème dur qui augmente à chaque fois. Sous les tropiques, l'éléphantiasis serait établi au troisième érysipèle. D'autres fois, il se développe à la suite de lymphangisles et d'adéniles. Enfin, dans certains cas, il paraît se produire tout d'abord un trouble veineux avec œdème mou,- puis l'œdème dur arrive, et l'éléphantiasis à sa suite. Dans tous ces cas, la lésion est assez étendue; elle atteint ordinairement, soit les membres inférieurs, soit la

vulve ou le scrotum. Nous n'avons pas à décrire celle affection ; mais il nous importe de dire que ces parties devenues éléphanliasiques peuvent s'ulcérer, et c'est ce qui avait fait confondre l'éléphanliasis des Arabes ou pacliydermic avec l'éléphanliasis des Grecs ou lèpre. Or, ces ulcérations semblent dues, les unes, à des causes toutes accidentelles, telles que topiques irritants, tiraillements des tissus au niveau d'une articulation , les autres paraissant être une des phases du développement du mal, soit qu'il se fasse un obstacle au cours du sang, ou une paralysie nerveuse. Dans le premier cas, l'éléphantiasis est ulcéré; dans le second, il est ulcéreux; dans les deux, il y a éléphantiasis, d'abord puis ulcérai ion consécutive. Le cas de Boulongne (I) rentre dans cette calé* gorie de faits.

2» Mais l'ulcération peut être primitive et l'éléphanliasis consécutif. C'est chose fréquente, en effet, de voir la peau devenir éléphanliasique autour des ulcères chroniques de la jambe, de fistules, de carie ou de nécrose, au voisinage de tumeurs blanches; seulement, dans ces cas, l'éléphantiasis, au lieu d'être étendu à toute une région, est limité comme la cause qui l'a produit. Cette forme d eléphanliasis se peut rencontrer à l'anus, autour des différenles affections que nous avons signalées, de celles surtout qui sont de nature virulente et qui durent depuis quelque temps ; il se produit d'abord un condylôme, et du condylôme à l'éléphantiasis il n'y a qu'un pas.

(1) Boulongne, Moniteur de médecine el 'pharmac'e,]86l, ]i.l018.

Ainsi donc, voici deux lésions : d'iino part, réluphanliasis ulcéreux ou ulcéré, de l'autre le? ulcération» compli(juées d'éléphantiasis, qui se peuvent confondre avec reslliiomône, et qui, certes, l'ont été. Comment éviter cette orreiir?

Dans le lupus, on peut rencontrer des antécédents do scrofule; ce qui est peut-être plus rare dans les cas d'éléphantiasis avec ulcération. Le lupus débute, sans cause bien appréciable, soit par des plaques érylhémateuses, soit par des tubérosités, et l'ulcération envahit ces plaques et ces tubérosités à mesure qu'elles se développent ; tandis que, dans l'éléphantiasis compliqué d'ulcération, il y a eu ordinairement au début un ou plusieurs érysipèles; le gonneincnt s'est fait peu à peu, puis est devenu considérable, et c'est alors que sont apparues les ulcérations; celles-ci restent limitées, et ne suivent pas le gonflement dans ses progrès. Dans les ulcérations compliquées d'éléphantiasis, le début est également différent, car dans ces cas c'est l'ulcération qui est primitive et l'éléphantiasis consécutif. L'ulcération du lupus n'est pas entourée d'une masse volumineuse comme dans l'éléphantiasis ulcéré, ni de masses condylomateuses comme dans les ulcérations à bords éléphantiasiques, mais par un rebord moins développé, au pourtour et à quelque distance duquel on rencontre un certain nombre de plaques ou de tubercules scrofuleux. L'examen des ganglions inguinaux peut donner aussi quelques renseignements; ils nous ont paru être atteints d'une façon plus constante dans les cas d'éléphantiasis que dans ceux de lupus. Enfin, si les don-

nées histologiques sont bien exactes, l'examen microscopique des tissus malades lèverait tous les doutes.

Le chancre pliagédénique paraît aussi avoir été souvent confondu avec l'esthiomcne. On saura les distinguer en considérant la marche, l'aspect du fond, des bords et des tissus périphériques. Dans le lupus, la marche est moins rapide, le fond n'est pas ordinairement pultacé, et les bords non décollés. Enfin, le lupus érythémateux et tuberculeux du pourtour est bien différent des condylômes et des productions éléphantiasiques, qui jjeuvent accompagner les chancres.

Il y aura lieu encore de diagnostiquer les ulcérations do l'esthiomène, de celles qui sont de nature syphilitique, telles que plaques muqueuses ulcérées, syphilides ulcéreuses, lupus syphilitique. Inutile d'entrer dans les détail>-, ces lésions ont des caractères généraux communs qui suffiront à les différencier. Dans l'esthiomène, le fond n'est jamais sanieux et pultacé; il laisse suinter un pus peu plastique, séreux et mal lié; les bords sont saillants, tout en se continuant avec le fond ; les tissus ont une couleur plus violacée et non cuivrée; leur consistance est plutôt molle qu'indurée; enfin, la marche est bien plus lente. Ajoutons encore que, dans les cas de syphilis, on trouve, soit des antécédents, soit des lésions concomitantes en rapport avec cette maladie; tandis que, dans les cas d'esthiomène, rien ou des antécédents de scrofule^

Les ulcérations tuberculeuses ne nous semblent pas devoir

cire prises pour des lupus : leur ba?c, peu on pas saillanlo, l'absence do plaques et de lid)érosilés à la périphérie, leur extension moins grande, la coexistence des lésions pulmonaires sont des signes trop différents.

Quant aux ulcérations cancéreuses^ cancroïdales et carcinomalenses, nous renvoyons leur diagnostic à l'étude de ces atTections.

Le traitement sera local et général. Le traitement général consistera dans Tadministralion des reconstituants; en première ligne on emploiera l'huile de foie de morue, et comme adjuvants, l'iodure de potassium, les toniques et les amers. Le traitement local a été varié de bien des façons, pansements de toutes sortes, cautérisations diverses, tout cela sans grand succès. Uuguier a réussi en enlevant les parties malades; mais c'était dans ces cas qu'il a décrits sous le nom d'eslhiomènes éléphanliasiques, et nous pensons qu'il a eu affaire à ces formes d'éléphantiasis dont nous avons parlé plus haut. On sait, du reste, avec quelle facilité se guérissent les plaies d'extirpation d'éléphantiasis, tandis que l'eslbiomène est d'une cicatrisation exirèmement lente.

L'observation suivante a été recueillie par M. Curlis, interne très-distingué des hôpitaux, à l'hôpital Lourcine, dans le service de M, Fournier, si compétent en matière de syphilis comme en bien d'autres; elle présente donc toutes les conditions désirables de certitude. Qu'on nous permette cependant une réserve sur le diagnostic, réserve qui nous est inspirée par nos éludes précédentes; il manque en effet.

dans ce cas, un caractère Ircs-imporlanI, à noire avis : la présence de tubercules scrofuleux dans les parlies qui avoisinent l'ulcération. « La peau qui entoure la région malade est saine, dit l'observation, » tandis qu'il existe au pourtour même de l'ulcération des productions qui paraissent être de nature cléphantiasique.

OBS. LIV. — Esthiomène de la région vulvo-anale.

L'observation qui suit nous a paru intéressante à plusieurs titres; elle a trait à une affection peu fréquente, dont le diagnostic et le trailement peuvent être une source d'embarras pour le praticien.

Voici d'abord le fait tel qu'il s'est présenté; nous le ferons suivre d'un court exposé de considérations sur lesquelles M. Fournier a appuyé son diagnostic de lupus ou esthio^ mène de la région vulvo-anale.

Marie A..., âgée de 30 ans, entre le 4 mars 1868 à Lourcine, dans le service de M. Fournier, salle Saint-Clément, n» 1 .

Antécédents. — Cette femme n'a jamais eu de maladie antérieure à celle dont elle se trouve aujourd'hui atteinte ; elle dit avoir toujours été bien portante et très-robuste. Sa famille est assez aisée, et elle n'a jamais connu ni les privations ni les grandes fatigues. Un interrogatoire minutieux ne révèle aucun antécédent de scrofule ou de syphilis, soit chez elle, soit chez ses parents, et elle a ses frères qui sont trèsbien portants.

; La menstrualion s'est élablic à l'âge de 15 ans, et à partir de celte époque la malade a toujours été bien réglée jusqu'à ces derniers temps. Depuis trois mois, cependant, aménorrhée.

Elle eut des rapports sexuels, pour la première fois, il y a trois ans et demi. Elle n'a jamais cohabité qu'avec un seul homme. Celui-ci la rendit enceinte, et elle est accouchée il y a deux ans et demi, au septième mois de sa grossesse, d'un enfant qui vécut six jours.

A Paris depuis deux ans, elle s'est placée comme domestique ; elle afûrme avoir mené une vie parfaitement régulière et n'avoir jamais eu de rapports sexuels depuis son accouchement, c'est-à-dire depuis deux ans et demi.

Elle s'aperçut, il y a un an, de légères douleurs à l'anus lors de la défécation. Entre les garderobes, elle ne ressentait ni douleurs ni démangeaisons. Elle commença, il y a six mois, à souffrir en urinant. Ces symptômes attirèrent à peine son attention, à ce point qu'elle ne consulta aucun médecin et ne fit aucun traitement.

Elle commençait y a trois semaines à être affectée d'une incontinence d'urine qui la força à suspendre son travail. Sa maîtresse se plaignait de ce qu'elle mouillait les parquets de l'appartement. Cette infirmité, seulement, détermina la malade à quitter sa place et à entrer à l'hôpital.

Sauf quelques tisaiies et des injections vaginales, elle n'a fait aucun traitement.

Etat actuel, le 9 mars 1868. — La malade est de petite

taille ; elle a les joues bien colorées, un embonpoint assez considérable, et un certain air de sanlé. Cependant, bien qu'on ne trouve pas cbez elle de manifestations certaines de scrofuleSj elle présente quelques attributs non douteux du type scrofuleux, ou du moins d'un tempérament lymphatique accusé : lèvres épaisses, nez épaté, cheveux blond roux, acné facial, chairs mollasses, une certaine indolence dans les allures. Nulle part on ne trouve sur le corps de stigmates de scrofules ou de syphilis anciennes.

Ce qu'on aperçoit d'abord, la malade étant couchée sur le lit à spéculum, c'est un groupe de productions mamelonnées, fongueuses, qui entourent et cachent l'anus. Ces tumeurs constituent un bourrelet haut de 5 à 6 centimètres et large de 1 à 2 centimètres, recouvert d'une muqueuse d'un rouge sombre. En le palpant, on le trouve d'une consistance moyenne, œdémateuse, bien différente de la dureté des néo* plasmes carcinomateux ou épithéliaux. Quand on écarte fortement les fesses, de manière à séparer les fongosilés adossées, on découvre l'anus et on voit que celui-ci, énormément élargi, présente l'aspect d'une vulve dont les lèvres seraient représentées par les fongosilés qui s'élèvent de chaque côté de la marge de l'anus. Les parois de l'infundibulum anal, aussi loin qu'on peut voir, sont ulcéreuses^ irrégulières, jaunâtres ctlardacées, mais n'offrent pas de carac-" tères objectifs qu'on puisse qualifier de spécifique. Elles sécrètent assez abondamment une matière sanguino-putulente.

L'iiitroduclion du doigt fait senlir, aussi loin qu'on peut atteindre, des surfaces ulcérées, mamelonnées, mais ces inégalités ne présentent pas de dureté cancroïdales ; on retrouve encore ici une consistance œdémateuse.

Du côté de la vulve, nous trouvons les grandes lèvres un peu volumineuses et rosées.

Quand on les sépare, on reconnaît à la commissure inférieure une large surface ulcérée se continuant dans le vagin, ulcération anfractueuse, irrégulière, à fond jaunâtre, mais sans faciès spécial. Sur la paroi latérale de l'entrée du vagin, à droite, est une plaie plus superficielle, à fond jaunâtre, paraissant être en voie de réparation. A la partie supérieure de l'entrée du vagin, on ne trouve plus le vestibule et le méat urinaire ; il n'y a plus d'urètre à sa place ; on voit une foule de petits mamelons rosés, arrondis, revêtus d'une muqueuse lisse et amincie ; ces productions encombrent les deux tiers inférieurs du vagin, et égarent le doigt lorsqu'on pratique le toucher.

L'exploration de ce qui existe de la paroi antérieure du vagin conduit à travers les fongosités agglomérées à une sorte d'entonnoir oii s'engage le doigt dans la direction de lu vessie; l'extrémité du doigt est arrêtée par un orifice arrondi large d'un centimètre, qui paraît être l'orifice uréthral de la vessie. Le toucher dans cette région fait sourdre l'urine en abondance ; l'urine jaillit lorsqu'on fait passer une sonde par celte ouverture, dans la vessie.

La peau qui entoure la région malade est saine.

Il existe dans les aines plusieurs petits ganglions durs et indolents.

Les symptômes fonctionnels font presque complètement défaut ; il y a encore un peu de douleur à l'anus lorsque la malade va à la selle. Malgré le degré d'ulcération de l'anneau anal; il n'y a jamais eu incontinence de matières fécales ou de gaz.

La malade perd continuellement de l'urine qui coule par terre goutte à goutte quand elle est debout. Sans cette infirmité, elle ne se plaindrait pas. Elle paraît pouvoir encore uriner à volonté de temps à autre.

Elle se trouve toujours bien portante; toutes les grandes fonctions s'accomplissent régulièrement, et l'examen ne révèle rien d'anormal.

Inoculation avec le pus des ulcérations vulvaires.

Le il mars, l'inoculation pratiquée le 9 mars est négative.

Le 20 mars, les ulcérations restent slationnaires.

Le 6 avril, même état stationnaire.

Le 13 avril, il y a une très-légère amélioration dans l'état des surfaces ulcérées.

Le i mai, la malade s'aperçoit depuis deux ou trois jours d'une tuméfaction progressive des grandes lèvres. La gauche a été prise la première, puis la droite.

Les plaies ont assez bon aspect ; au rectum spécialement, elles tendent à se réparer.

Le 15 mai, les grandes lèvres ont chacune le volume d'une demi-orange ; elles sont arrondies ; leur surface est lisse

rost'O, leur consislancc pâleusc et mollasse. Elles sont lout à fait Indolentes.

Le 18 mai. Très-certainement les ulcérations ont diminué d'étendue. Les grandes lèvres sont toujours rosées et volumineuses..

Le 19 mat. Sortie malgré l'avis contraire du médecin. La malade rentre le 30 mai.

Elle ne signale aucune modification dans son état depuis sa première entrée à Lourcine. En renouvelant l'examen des parties malades, on trouve presque absolument le même étal qu'à sa sortie. La seule modification est une légère amélioration à l'égard de Fincontinence d'urine. Lorsqu'on introduit le doigt dans la vagin, vers la fistule vésico-vaginale, on sent manifestement une contraction circulaire au niveau de cet orifice; laquelle contraction est volontaire et s'oppose en partie à la sortie de l'urine.

Le \0 juillet, on constate une légère amélioration, comparativement à son état lors de son entrée le 4 mars, amélioration consistant dans une légère diminution de l'étendue des surfaces ulcérées.

Les résultats des divers traitements essayés et abandonnés successivement ont été si peu encourageants, que nous nous bornons à une mention sommaire des agents mis en œuvre. On a épuisé toute la liste des modificateurs généraux et locaux : à l'intérieur, l'huile de foie de momCj l'iodure de potassium, riodure de fer, le vin de quinquina; à l'extérieur, les bains salés et sulfureux, les injections iodées, les

badigeonnages à la teinture d'iode, les lotions avec la solution de nitrate d'argent, etc., etc., tout a été essayé en vain sans qu'on ait pu faire changer d'aspect les parties malades.

On voit qu'il s'agissait, en somme, d'une affection à la fois ulcérative et végétative de la région vulvo-anale. Pour le diagnostic, plusieurs suppositions se présentaient.

Comme d'ordinaire, pour les lésions ulcéreuses de celle région, la première idée qui vient à l'esprit est celle d'un accident vénérien, soit chancre mou, soit accident syphilitique, primitif ou constitutionnel.

Le chancre simple, avec ou non phagédénisme, est rapidement mis hors de cause, ainsi que le résultat négatif de l'inoculalion, les commémora tifs, les caractères physiques de la lésion.

Le chancre induré, de même, doit cire mis de côté par suite des commémoratifs contraires à cette supposition, d'absence d'adénopathie, et de toute autre manifestation de syphilis, etc.

L'élimination de la syphilis constitutionnelle est moins facile; avant de l'entreprendre, demandons si on pouvait soupçonner une affection carcinomateuse ou cancroïdale. Il est évident que non, si on a considéré la longue durée avec son état stalionnaire, l'absence de toute douleur, de toute dégénérescence ganglionnaire, de toute manifestation viscérale et de tout état cachectique.

Les seules suppositions paraissant acceptables étaient celles

d'une syphilide ulcéreuse acquise ou héréditaire, et celle d'un lupus ou eslhiomène. Ce diagnostic est souvent trèsdifficile, quelquefois impossible, au dire de M. Bazin et de M. Huguier. Dans ce fait, les caractères objectifs ne suffiraient peut-être pas pour éclairer de tout antécédent de vérole acquise ou héréditaire, et surtout sur Vinefficacilé du traitement par Viodure de polassium.

Ce n'est pas seulement par la méthode d'exclusion qu'on arrive à ce diagnostic de lupvs ; les caractères de la lésion tirés, soit des commémoratifs (mode de débuts, marche), soit des signes actuels physiques et fonctionnels, cadrent parfaitement même, dans ce qu'ils ont de négatif, avec les descriptions données par M. Bazin, dans ses Leçons sur la scrofule, et par M. Huguier, dans ses Mémoires sur Veslhiomène ou dartre rongeante de la région vulvo-anale.

Il est vrai que les antécédents de scrofule manquent ici. Ce fait fait ranger cette lésion, par M. Fournier, parmi les scrofulides fixes primitives admises par M. Bazin. Celui-ci dit à ce sujet, dans ses leçons sur les scrofules, page 229 : « Les deux tiers, les trois quarts peut-être des scrofulides malignes, ont été précédées de scrofulides bénignes, de gourmes, d'impétigo, d'ophthalmies et d'engorgements ganglionnaires. » D'après cette proportion établie par M. Bazin, les scrofulides malignes primitives ne seraient pas excessivement rares. De plus, si les antécédents de la scrofule font défaut, nous avons pour nous guider un certain nombre des attributs qui témoignent d'une prédisposition à cet état

constitutionnel (comme on l'a vu dans la description du faciès et de l'habitude extérieure du corps).

Ajoutons, en conclusion, que la malade a été examinée par plusieurs chirurgiens et médecins des hôpitaux, par MM. Péan, Siredey, Tarnier, qui ont tous reconnu une scrofule maligne. M. Ricord, enfin, a bien voulu prêter la lumière de son expérience et de son coup d'œil, et a conclu au même diagnostic.

L'observation suivante, au contraire, ne nous laisse aucun doute, car nous y trouvons signalés des îlots d'ulcération autour de l'ulcération principale, fait qu'on pourrait presque qualifier de palhognomoniquc pour le lupus.

OBS. LV. — Eslhiomène de la vulve el dujiérinée. — Ulcérations du bras. — Guérison. — Ulcérations de la vulve. — Alternatives de recrudescence el d'amendement. — Traitement. — Amélioration notable. — Phymie. {Obseruation recueillie yar M. Bourneville, ancien interne des hôpitaux.)

Dherb... Louise, 29 ans, femme Troq..., couturière, née à Paris, est entrée le 7 septembre 1863 à l'hôpital Saint- Antoine, salle Sainte-Marguerite, n° 3-4 (service de M. Goupil), r Antécédents. — Son père, mort à 42 ans, d'une affection aiguë du poumon, aurait eu à 38 ans une dartre dans le dos. Deux de ses oncles paternels paraissent avoir succombé à la plithisie, l'un à 18 ans, l'autre à 30 ans. Sa mère, âgée de 60 ans, est bien portante.

D... n'aurait fait aucune maladie grave dans l'enfance

cl n'aurait pas cii de scrol'ulcs. Les règles, apparues à 15 ans, onl été régulières ; pas de leucorrhée. Mariée à 10 ans, elle devient enceinte à 20 ans, accouche facilement, nourrit son enfant âgé aujourd'hui de 0 ans (à 5 mois, il a eu un impétigo de la face). A 24 ans, seconde grossesse qui se termine par une fausse couche à sept mois; elle aurait porté son enfant mort pendant un mois. Troisième grossesse à 2G ans, accouchement à terme ; Tenfant a vécu deux mois; son corps était couvert de croûtes. Depuis lors, elle a fait quatroi fausses couches.

En mars 1861, étant à la campagne pour se rétablir d'une fausse couche, elle vit paraître au bras droit trois petits boulons, accompagnés de démangeaisons; ils s'ulcérèrent et s'étendirent avec rapidité. Ces ulcérations ont guéri au bout do treize mois. Au moment où survenait celle terminaison heureuse, des boutons tout à fuit semblables aux précédents, et qui se sont comportés comme eux, apparurent sur la grande lèvre droite et progressèrent malgré tous les trailements employés. Enfin, dans les premiers jours de novembre (1862), les symptômes s'étant aggravés, elle se décida à entrer à Lourcine (18 nov.), bien qu'elle n'eût aucun antécédent syphilitique.

19 jiovcmbre 1862. — Femme de taille assez élevée, figure fatiguée, médiocrement pâle ; embonpoint très-modéré. Sur le bras gauche, au niveau de l'épicondyle et au-dessous, le long du décubitus, cicairices blanches, peu épaisses, non adhérentes aux tissus sous-jacenls, ayant le diamètre

d'une pièce de deux francs et entourés d'une légère rougeur.

Poitrine maigre, mais bien conformée, quelques varices le long de la cuisse droite ; adénites inguinales plus grosses à droite qu'à gauche. Rien sur la grande et la petite lèvres gauches. La grande et la petite lèvres droites saillantes, comme hypertrophiées, offrent au toucher la consistance de l'œdème dur. L'ulcération, qui semble s'être étendue du centre à la circonférence, présente quatre extrémités encore suppurantes dirigées , la première vers la fourchette , la deuxième vers la partie supérieure de la petite lèvre, la troisième vers la partie supérieure de la grande lèvre, la quatrième vers la face externe de celte même grande fèvre. Des quatre extrémités, véritables ulcérations surajoutées à la principale ; la dernière a la forme d'une sorte de pertuis, comme taillé à l'emporte-pièce ; il paraît pénétrer de 1 à 2 centimètres dans l'épaisseur de la grande lèvre, et fournit, ainsi que les autres, un pus assez mal lié.

Les trois autres ulcérations ont dos caractères identiques. Leur partie suppurante, la plus rapprochée des bords, qui sont déchiquetés, d'un rouge violacé et livide, est formée de bourgeons rouges, mollasses, recouverts d'un muco-pus très-épais, modérément sensibles aux frictions mécaniques et ne saignant pas. La portion cicatrisée de l'ulcération présente vers la partie inférieure et externe de la grande lèvre droite, là où elle a débuté, une surface épaisse, blanche et lisse. Vagin, utérus, rien.

Traitement. — Vin de quinquina, huile de foie de morue, lotions avec de l'eau tiède, six fois par jour.

La malade sortit quelques jours après son admission , et se rendit peu après à Tiiopilal de la Pitié (service de M. Bernulz), où elle resta jusqu'au 1" janvier 1863. Alors l'ulcération n'avait plus que les dimensions d'une pièce d'un franc; le traitement avait consisté en huile de foie de morue et teinture d'iode à l'intérieur, en bains sulfureux et en cautérisations avec la teinture d'iode. Quelques mois plus tard, elle revenait à la Pitié : tout le bénéfice gagné durant son premier séjour était perdu. Elle ne fit qu'un séjour assez court et partit pour la campagne.

7 septembre 1863. — Elle entre à l'hôpital Saint-Antoine, où, le 15 octobre, on prit la note suivante : A la partie interne de l'aine droite, ganglion volumineux. A la vulve, deux ulcérations occupant, l'une la région supérieure de la granie lèvre droite, le commencement du pénil jusqu'à la grande lèvre gauche, et mesurant 5 centimètres de largeur sur 4 de hauteur; l'autre, la fesse droite et la partie inférieure de la grande lèvre correspondante jusqu'à la marge de l'anus, et mesurant 7 centimètres de largeur sur 5 de hauteur. Ces deux ulcérations sont séparées par une cicatrice siégeant au niveau de la portion moyenne de la grande lèvre droite.

Ces ulcérations, taillées à pic, irrégulières, sont entourées d'une zone faiblement rouge en dedans, d'un rouge violet en dehors, où elle a 1 h 2 cenliinèlrcs de largeur. Leur fond

est inégal, conslitué par des bourgeons charnus, mollasses, rosés, circonscrivant des vacuoles plus ou moins profondes, ordinairement remplies d'un pus jaune verdâtre, formant quelquefois des croûtes. Nulle part il n'y a d'induration véritable, mais une sorte d'empâtement assez mal limité. Le conlactyest douloureux ordinairement; douleurs semblables à celles que produirait une brûlure. La marche est punible et la malade ne peut rester assise. Miction, défécation normales. Pas de rougeur de la vulve ni de l'entrée du vagin. Pas d'écoulement apparent.

Chloroforme, cautérisation avec la teinture d'iode, huile de foie de morue, vin de quinquina.

dS, 26 octobre. — Chloroforme, cautérisation avec la teinture d'iode.

2 novembre. — La partie de l'ulcération inférieure qui avoisine l'anus est cicatrisée dans une étendue d'au moins 3 centimètres ; toutefois il y a, çà et là, quelques îlots ulcérés. La portion qui répond à la moitié inférieure de la grande lèvre droite est toujours creuse, livide, et sécrète un pus mal lié, abondant; les bords sont violacés. Quant à l'ulcération supérieure, elle s'améliore vers les points répondant à l'extrémité supérieure de la grande lèvre droite , mais elle semble plus profonde au niveau de la grande lèvre gauche. — Lotions avec l'eau tiède, cautérisation, etc.

12. Les douleurs consécutives à la dernière cautérisation ont été moins vives que d'habitude. Les règles, apparues le 9, ont cessé le 12.

10. Les douleurs spontanées ont diminué. La place inférieure est cicatrisée dans la moitié anale; à sa partie moyenne, surface bourgeonnante en voie de réparation ; à sa partie supérieure, sinus anfraclueux assez profonds,, dont les bords sont décollés et le centre cacbé par un enduit jaunâtre, pullacé. Quant à l'ulcération supérieure, sa portion droite est presque cicatrisée et a une couleur lilas. Sur la grande lèvre gauche, quelques points sont cicatrises, et l'ulcération se divise en deux branches profondes, à bords assez élevés ; l'une d'elles s'étend entre la grande et la petite lèvres; l'autre occupe la crête de la grande lèvre gauche et s'étend un peu moins bas que la précédente. Cliloroforme, cautérisation avec la teinture d'iode.

20 novembre, — D... se plaint de sueurs nocturnes. Ce phénomène, joint à son tempérament lymphatique, font examiner avec soin sa poitrine. La percussion ne dénote rien de spécial en arrière ; mais en avant, le son est un peu plus aigu à droite qu'à gauche. A l'auscultation, on constate au sommefr gauche et dans la fosse sous-épineuse quelques craquements; à droite, faiblesse de la respiration et, de plus, vers l'épine de l'omoplate, rudesse de la respiration, telle qu'on pourrait croire à l'existence de véritables craquements. En avant, sous la clavicule gauche, respiration rude à l'inspiration avec quelques râles sonores ; à droite , faiblesse excessive du murmure respiratoire. La malade ne pouvant digérer l'huile de foie de morue, on lui prescrit du sirop antiscorbutique.

3 décembre. — Léger écoulement sanguin il y a trois jours; il n'a duré que quelques heures. Les ulcérations continuent à se creuser dans le même sens, c'est-à-dire l'ulcération supérieure et du côté gauche, à sa partie inférieure; Tulcération inférieure, à droite, à sa partie supérieure. De plus, les portions cicatrisées s'ulcèrent de nouveau en certains points. La malade n'a pas mieux supporté le sirop antiscorbulique. On reprend l'huile de foie de morue. — Chloroforme, cautérisation, etc. Chaque séance anesthésique est accompagnée et suivie d'accidents nerveux.

il. Les érosions qui occupaient la partie inférieure de l'ulcération droite, semblent se fermer. Pas d'amélioration à la partie supérieure où l'ulcération se rapproche du méat urinaire. En dehors des grandes lèvres existent, sur les limites des deux ulcérations principales, de petits îlols ulcérés. Depuis trois ou quatre jours, D... se plaint de douleurs dans les reins et dans le dos. — Appétit médiocre, nausées, garderobes difficiles, un peu irrégulières. La toux est plus fréquente. Douleurs dans le poignet gauche et la partie latérale droite du cou.— Eau vineuse, vin de quinquina, bain.

16. Les ulcérations, loin de rétrograder, ont plutôt fait de progrès. Les petits îlots de la partie inférieure de Tulcéralion droite se réunissent; la portion moyenne de cette même ulcération, la portion inférieure de l'ulcération gauche, se creusent toujours. Toux plus fréquente, particulièrement le matin. Un peu moins de son au sommet droit qu'au gauche,

en arrière ; en avant, pas de différence bien nolal)le. Dans les fosses sus et sous-épineiises droiles, respiration un peu soufflante; sous la clavicule droite, respiration rude; à gauche, elle est en outre mêlée de râles à l'inspiration. Les règles ne sont pas revenues, ce qui dépend sans doute de l'état des sommets. — Chloroforme, cautérisation, etc., aujourd'hui et le 14.

2i. La mixtion est normale; l'urine, en sortant, produit toujours une sensation de cuisson. A droite, l'ulcération se rétrécit, les bords s'affaissent, sont moins rouges et donnent un pus moins abondant. A gauche, la partie supérieure de l'ulcération diminue; mais elle pénètre en profondeur entre la petite et la grande lèvres gauches, qu'elle décolle en haut, au voisinage du méat urinaire. Chloroforme, cautérisation, etc.

31. Les ulcérations ont un meilleur aspect, mais restent douloureuses. La droite se cicatrise peu à peu ; la gauche et supérieure s'améliore et se cicatrise en bas. Sur le pénil, elle demeure la même. Les bourgeons charnus, peu saillants, saignent facilement. — Chloroforme et cautérisation avec la teinture d'iode, tous les deux jours; huile de foie de morue, portée progressivement à huit cuillerées, puis suspendue et reprise en commençant par une cuillerée.

il janvier 18G4. — La malade qui, jusqu'à la fin de l'année 1863, était obUgée de garder le Ut, peut maintenant se lever. — Appétit médiocre, nausées fréquentes, toux rare, douleurs à la partie postérieure de la poitrine, entre les

épaules ; sueurs nocturnes assez abondanles. Les ulcérations vont mieux; la cicatrisation fait des progrès. Comme elle supportait de plus en plus difficilement l'huile de foie de morue, M. Goupil Ta remplacée par une potion avec 0 gr. 50 d'iodure de potassium, et 12 gouttes de teinture d'iode. La maladie a été perdue de vue.