grammes

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OBsERvATION I[.(Inédite et personnelle).

Opération césarienne faite par M. Boissard.

La femme Amélie B. (n° 404), âgée de 27 ans, se présente à la maternité de l’hôpital Tenon le 12 février 1901. Enceinte pour la première fois.elle vient consulter pour savoir comment elle accouchera car on lui a dit qu’elle avait un bassin étroit. Les dernières règles datent du 15 juillet etla conception aurait eu lieu du 10 au 15 août.

À l’examen de cette femme,on constate que sa taille est petite, la tête est volumineuse et présente des bosses frontales saillantes, les membres inférieurs sont peu développés par rapport au tronc, les jambes présentent une courbure à concavité interne assez accentuée ; en faisant rapprocher les deux membres inférieurs l’un de l’autre on voit que les cuisses n’arrivent pas au contact par leur face interne. Les tibias sont particulièrement déformés. Ils présentent une convexité interne tellement prononcée que les os viennent au contact l’un de l’autre quand on prie cette femme de joindre les talons.

La cage thoracique n’est pas déformée et la colonne vertébrale ne présente pas de déviation, on constate seulement quand la femme est debout une ensellure lombaire assez marquée.

Extérieurement le bassin paraît petit, les épines iliaques antérieures et supérieures paraissent assez rapprochées l’une de l'autre, les hanches sont peu saillantes. L'interrogatoire vient nettement confirmer l’origine rachitique de ces déformations extérieures du squelette. Cette femme dit en effet avoir marché très tardivement à l’âge de 7 ans seulement.

À la palpation du ventre on constate un utérus très développé projeté en avant et dont le fond dépasse l'ombilice d’un travers de main. Il est un peu plus élevé qu’il ne devrait si l’on s'en rapporte à l’âge présumé de la grossesse, fixée d’après l’époque de ses dernières règles.

On sent de plus que le fœtus est très mobile, donnant dans l'hypocondre droit fa sensation de ballottement céphalique abdominal ; l'extrémité pelvienne est en bas.

A l'auscultation, on entend nettement les bruits du cœur fœtal, leur maximum d'intensité se trouve à droite et au voisinage de l’ombilic.

Le toucher est particulièrement intéressant : il fait sentir un col ramolli, assez élevé et dont l'orifice externe punctiforme regarde un peu en arrière. On constate de plus une projection assez marquée des deux premières vertèbres sacrées dans l’excavation pelvienne. Le promontoire est assez élevé et le bassin généralement petit dans tous ses diamètres. Le diamètre promonto-sous pubien mesuré à l’aide du toucher mensurateur n’a que 8 centimètres.

Dans un deuxième examen fait à une époque plus rapprochée du terme on constate que le fœtus a l’extrémité céphalique en bas, orienté en OIDT.

Cette tête non engagée est très mobile au-dessus du détroit supérieur, le palper mensurateur permet d'établir qu'elle fait une saillie très prononcée en avant du bord supérieur de la symphyse.

L'accouchement par les voies naturelles étant jugé impossible, M. Boissard assisté de ses internes Lafoy et Coudert, pratique l'opération césarienne le 40 avril 1901, à 3 heures 1/2 du soir,

Détails de l'opération. — La femme non en travail est anesthésiée par le chloroforme après que la vessie a été vidée. Une injection d’ergotine est faite en prévision d’une hémorrhagie.

M. Boissard fait sur la ligne blanche une incision de la paroi abdominale longue de 18 centimètres et partant à 7 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse. L'ombilic est situé un peu au-dessous du milieu de l’incision.

La cavité péritonéale étant ouverte, l'utérus mis à ou est attiré hors de la cavité abdominale.

ee

Des champs stérilisés sont placés sur tout le pourtour de l’incision abdominale pour empêcher la sortie des anses intestinales et la pénétration du sang et du liquide amniotique dans la cavité péritonéale. Pendant que M. Coudert saisit les ligaments larges et les comprime, l'utérus est incisé longitudinalement sur la ligne médiane et sur une longueur de 15 centimètres.

L’utérus est d’abord ponctionné au bistouri, puis l’incision est continuée de bas en haut avec de forts ciseaux, dont la pointe est guidée par la face palmaire de l’index introduit dans la cavité utérine. Le placenta n'est pas intéressé par l’incision.

L’utérus une fois incisé et l’œuf ouvert, une notable quantité de liquide amniotique s'écoule, le fœtus est rapidement saisi par un pied et très facilement extrait. Le décollement du placenta, rapidement pratiqué, s'accompagne d’une hémorragie relativement peu abondante. Le décollement des membranes est plus difficile ; celles-ci se déchirent et ne sont extraites que par lambeaux par suite de leurs adhérences au niveau des cornes utérines, adhérences favorisées par la rétraction rapide de l'utérus.

Les lèvres de l’incision utérine sont rapidement suturées à l'aide de la grande aiguille courbe de Reverdin et de fils de soie Ne:

Les points de suture sont faits à 1 cm. d'intervalle et embrassent toute l'épaisseur de la paroi utérine.

Un seul point superficiel est pratiqué pour arrêter l’hémorragie qui se produit au niveau d’un point profond.

L'utérus est ensuite réintégré dans la cavité abdominale, après avoir enlevé les champs et épongé la faible quantité de sang et de liquide amniotique qui a pénétré dans la cavité péritonéale.

On passe ensuite à la suture de la paroi abdominale, qui est faite en trois plans.

Un premier surjet au catgut de petit calibre est pratiqué, comprenant seulement le péritoine, puis un 2e surjet toujours

au catgut comprenant le plan musculo-aponévrotique. La suture des téguments est faite avec des points séparés de crins de Klorence.

Le pansement est fait avec poudre et compresses de gaze, iodoformées, après quoi l’on pratique une injection très chaude de sublimé dans le vagin que l’on bourre ensuite de mèches iodoformées.

La durée de cette opération a été de 40 minutes.

L'enfant né en état de mort apparente n’a été ranimé qu’au bout d'un quart d’heure à l’aide de l'insufflateur, de flagellation, de friction à l'alcool et de bains sinapisés. Une fois ranimé, son état est resté bon. Il pesait 2450 grammes et mesurait 8,5 de bipariétal. La courbe de son poids s’est toujours maintenue régulièrement croissante pendant tout le temps qu'il est resté à la maternité. |

L'opérée a présenté pendant les deux ou trois premiers jours qui ont suivi l'opération de la dyspnée légère et, aux bases, des râles sous crépitants, signes de congestion pulmonaire légère qui paraît vraisemblablement avoir été causée par les inhalations de vapeur de chloroforme. On a fait des applications répétées de ventouses sèches et ces phénomènes pulmonaires se sont amendés. La température pendant les cinq premiers jours qui ont suivi lopération a oscillé entre 37° et 380. Le soir du 6e jour il s’est produit un frisson et latempérature est montée à 380,6 ; le soir du 1°, élle atteignait 390,9. Cetie élévation de température est attribuée à la rétention des lochies et des débris de membranes, l'utérus n’ayant pas été drainé le jour de l’opération.

Une injection intra utérine au suklimé au millième est pratiquée aussitôt, les lochies et les parcelles de membrane entrainées par le liquide de l'injection viennent pleinement confirmer les prévisions ; la température est redevenue normale aussitôt après l'injection et elle s’est maintenue ainsi jusqu’à la sortie de cette femme de l'hôpital.

La plaie abdominale s’est rapidement cicatrisée les crins

ont été enlevés le 10° jour et on a permis à la femme de se lever le 26° jour après l’opération.

Il ne s’est pas produit de montée de lait et l'enfant a été confié aux soins d’une nourrice. Il pesait 3300 grammes à sa

sortie.

OBSERVATION III. (Inédite).

Due à l’obligeauce de notre excellent ami M. Chanu,

externe du service.

Opération césarienne conservatrice faite par Boissard.

La femme Br. Albertine (n° 404) est admise à la maternité de l'hôpital Tenon le 28 avril 1901 à 11 h. 45 du soir, pour menace de travail: légère douleur dans le bas-ventre et les reins, disant avoir perdu du mucus sanguinolent dans la

soirée,

Antécédents héréditaires. — Rien dans les ascendants et rien dans les collatéraux.

Antécédents personnels, — Cette femme aurait, dit-elle,

marché de très bonne heure, à moins d'un an, À 18 mois elle aurait été prise de convulsions et à la suite ne se serait mise à marcher qu’à 3 ans, mais en boitant légèrement, Néanmoins la flexion et l'extension des jambes était complète et cela jusqu’à l’âge de 16 ans. A cette époque a eu les deux pieds pris dans les rayons d’une roue de voiture et fut traînée sur un assez long parcours ; n’a pas pu se relever elle-même. Fut soignée chez elle ; le médecin constata à cette époque une luxation double de la hanche, ainsi que des fractures des deux’ malléoles des deux côtés. Est restée un an au lit; au bout de ce temps la malade a pu se relever et marcher sans béquilles, mais elle s’est alors aperçue qu'elle ne pouvait plus plier qu'incomplètement les membres inférieurs, surtout le droit, etque son genou gauche se trouvait rejeté en dedans en genu valqum; enfin, il lui était impossible d'écarter les cuisses l’une de l’autre de plus d’un travers de main. Les fractures malléolaires étaient bien

RE: Te

consolidées et les chevilles n'étaient pas déformées ; depuis cette époque les déformations n'auraient pas augmenté.

Ant. gén. et obstétricaux. — Réglée à 14 ans, toujours régulièrement, mariée à 20 ans; en juillet 1859 est devenue enceinte, mais n’alla pas consulter au cours de sa grossesse qui se passa normalement. Est entrée à l'hôpital Saint-Louis le 19 avril 1900 au soir, était alors en travail, L'’accoucheur de service constata l’état de son bassin ; ie travail se faisait très lentement et le rétrécissement du squelette faisait craindre que l’accouchement ne püût se terminer qu’au prix de la vie de l'enfant.

On hésita un peu, et on se proposait de faire une césarienne conservatrice lorsque la femme accoucha spontanément le 20 avril, à deux heures du matin, d’un enfant vivant bien constitué, pesant à peine 2 kilogs.

Les suites de couches furent normales et l’aceouchée sortit le douzième jour de l'hôpital. Le retour de couche eut lieu au mois de juin. L'enfant sevré au bout de six semaines mourut le 7 septembre 1900 de méningite tuberculeuse.

Fut bien réglée après son retour de couche jusqu’au 27 juillet 1900, époque de la dernière apparition des règles qui se terminèrent le 1°" août.

Bien que se sachant enceinte et malgré les conseils à elle donnés par le médecin accoucheur de Saint-Louis lors de sa dernière couche, cette femme né consulta pas au cours de sa dernière grossesse. Le 28 avril, se croyant être en début de travail, elle vint à la maternité de Tenon à 11h. 45 du soir; où elle fut admise bien qu’elle ne fut ni à terme ni en travail.

Palpation. — On constate alors grossesse de 8 mois et demi environ: utérus dépassant l’ombilic de 7 travers de doigt. Présentation du sommet en OIDT. Extrémité céphalique ballottant au-dessus du détroit supérieur. Enfant vivant, pas trop volumineux, assez mobile. Pas d’exagération de liquide amniotique, pas d’albumine ni de sucre ; non en travail.

Inspection, — On constate l’existence d'une luxation coxofémorale double accentuée surtout à droite. Les mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin sont très limités surtout de ce côté. À gauche, la jambe est dans l’adduction forcée, le genou de ce côté se trouve être en genu voalqum. De plus, cette jambe parait plus courte que l’autre ; l'extension complète est aussi impossible ; l’abduction des cuisses est absolument impossible. Les fémurs ne sont que peu incurvés, les tibias point du tout et ne présentent pas de déformations au niveau des fractures anciennes. La malade étant debout, on constate un aplatissement de la fesse droite avec affaissement du pli fessier de ce côté. Spondilolysthésis léger par glissement de la dernière vertèbre lombaire sur le sacrum. Partie droite du bassin déviée en haut.

Toucher. — Assez pénible à pratiquer par suite de l’obstacle apporté par le défaut d'abduction des cuisses. On trouve un bassin rachitique généralement petit, canaliculé ; toute la face antérieure du sacum est accessible et très peu concave. Le promontoire très élevé est facilement accessible. Faux promontoire lombaire, diamètre promonto sous-pubien 9.7. Les ailerons du sacrum paraissent sains ainsi que les articulations sacro-iliäques qui sont normalement distantes de la ligne médiane. La ligne innominée peut être suivie dans toute sa longueur. Le bassin n’est que légèrement rétréci à droite. À gauche il y a un aplatissement très marqué qui rétrécit considérablement l’excavation. Bassin genre oblique ovalaire. Taille 1"39. Diamètre bitrochantérien 33,9. Diamètre biépineux 31 cm.

La malade est examinée le lendemain sous chloroforme. La pelvimétrie pratiquée avec l'appareil de Farabeuf donne comme diamètre 7 c. 5.

L'opération césarienne est pratiquée le 11 mai par M. Boissard, assisté de ses internes MM. Lafoy et Coudert. Le manuel opératoire fut exactement le même que celui indiqué dans l'observation précédente. Le seul détail nouveau fut l’intro-

duction dans l'utérus d’une longue mèche de gaze iodoformée qui fut retirée par le vagin 5 jours après.

Naissance d'un enfant en état de mort apparente ranimé rapidement, pesant 2.520. Diamètre : occip. front. 10,2. Ocerpito-ment. 11.5; Bipar. 9; Bitemp. 7.4; Sous-occip.bregm. 9,8.

Les suites opératoires furent apyrétiques et la malade sortit de l'hôpital complètement guérie avec un enfant pesant 3300 grammes.

OBSERVATION [V. (Résumée).

(Semaine gynécologique. Paris, 20 mars 1900). Luxation du sacrum en avant. Diam. antéro-post. de 65 mm. Opér. césarienne conservatrice.

Par MM. Malapert et Billot.

La femme Marie G..., 25 ans, a une ensellure marquée au niveau du sacrum.

Jusqu‘à l’âge de deux ans cette femme ne présenta rien de particulier lorsque tout à coup on s’aperçut qu'elle ne pouvait se tenir debout.

Peu après on vit survenir toute une série d’abcès qui s’ouvrirent à la région sacrée, et pendant 5 ans l'enfant ne put marcher.

Vers l’âge de 7 ans les forces revinrent, les abcès se tarirent, et l’enfant recommença à marcher, mais en présentant une démarche particulière.

À 18 ans. Marie G.., en descendant un escalier, glissa et vint tomber de la hauteur d’une douzième marche sur le dos d'une chaise. Elle ressentit une vive douleur au niveau du sacrum et fut obligée de s'aliter. Le choc fut violent mais il n'y eut pas de plaie extérieure. Au bout de 12 jours de repos Ja malade commença à se lever. La dépression au niveau du sacrum était plus marquée et la taille était plus cambrée qu'aupa-

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ravant;, mais ce furent les seuls accidents consécutifs à cette chute.

À 21 ans la malade se marie et devient enceinte au bout de 3 ans. La grossessse fut normale, mais l’accouchement se fit dans des conditions particulièrement graves.

Cinq jours après le début du travail, un médecin appelé près de la parturiente constata un rétrécissement du bassin. Aidé d’un confrère. il fit plusieurs applications de forceps sur la tête qui se présentait, mais sans résultat. Une version podalique permit d'extraire le corps de l’enfant, mais la tête restait audessus du détroit supérieur. On pratiqua alors une détroncation; mais malgré de nombreuses applications de forceps, malgré le broiement de la tête, on ne put terminer l’accouchement.

Le lendemain la tête fut expulsée avec des lochies fétides el le placenta déjà altéré.

Quelques jours après survinrent des accidents puerpéraux graves ; cependant après 8 jours de fièvre et de délire, la malade entra en convalescence et guérit.

Une nouvelle grossesse survint bientôt. Malgré les conseils de son médecin, la femme G. ne consentit pas à laisser pratiquer un avortement, et elle arriva ainsi au terme de sa grossesse.

Le 9 septembre, la malade ressentit les premières douleurs de l’enfantement. Elle fit appeler son médecin qui parvint à la décider de se rendre à Poitiers où elle entra à l'Hôtel-Dieu le 11 septembre, à 2 heures de l'après-midi.

Les contractions de l'utérus étaient violentes, mais la tête du fœtus ne pouvait franchir le détroit supérieur. En effet, le doigt permettait de sentir le promontoire assez facilement accessible. Mais, au-dessous, le sacrum repoussé en avant et à droite faisait une saillie énorme, ne laissant subsister que 6 cm.ÿ de diamètre antéro-postérieur. La poche des eaux était rompue, mais il y avait encore du liquide amniotiqué que l’on voyait s’écouler dans l'intervalle des contractions, très fortes et très fré”

4 GNT

quentes. L'enfant était vivant, on percevait les bruits du cœur; il se présentait en OIGA.

Avee notre excellent confrère le docteur Billot, médecin chef de l'hôpital militaire, nous décidons de pratiquer une opération césarienne.

En effet une symphyséotomie ne nous aurait pas permis d'extraire un enfant paraissant ass»z volumineux. L'enfant étant vivant, nous ne voulions pas le sacritier de propos délibéré.

À 10 h. du soir nous pratiquons lPopération. Nous n’insisterons pas sur le manuel opératoire qui est bien connu. Mais j'incision faite sur la ligne médiane de l'utérus, tomba directement sur le placenta. Il fallut donc commencer par extraire rapidement le placenta qui saignait abondamment.

Sitot l'extraction terminée, l'utérus se contracta et l’hémorrhagie s'arrêta.

Après une toilette de la cavité utérine, le muscle est suturé d'abord avec des points profonds à la soie, puis avec un surjel &éro-musculaire superficiel et à points rapprochés. La cavité abdominale, nettoyée avec des compresses aseptiques, est refermée par 3 plans de suture.

L'enfant, ui gros garçon bien constitué, pesait 3500 grammes.

Les suites opératoires furent des plus simples, le premier pansement fait au bout de 10 jours.

Trois semaines après l'opération, la malade quittait l’Hôtel- Dieu.

Quant à l'enfant, élevé au biberon, il se porte toujours bien.

OBsERvATION V (Résumée.)

(Semaine jynécologique, 13 février 1900.) Bassin rachitique pseudo-ostéomalacique asymétrique. Diamètre promonto-sous-pubien de 88 mm.

Opération Césarienne conservatrice.

Par les Docteurs Cestan et Peyrau de Toulouse.

La nommée Ph... X..., 26 ans, primipare, est entrée à la clinique d'accouchement de Toulouse le 17 août 1899.

La malade dit qu'elle a marché à l’âge de 3 ans seulement, et qu’à la suite d’un rhumatisme (?) survenu vers l’âge de 11 ans, ses deux genoux se sont déformés.

Elle ne peut fournir aucun renseignement sur la date de ses dernières règles. Elle était cependant très bien réglée avant de devenir enceinte. Elle croit cependant que le début de la grossesse remonte au commencement de décembre.

À part quelques vomissements bilieux, quelques troubles de la vue et crises de gastralgie, la grossesse a évolué d’une façon normale jusqu'au 16 août 1899, époque à laquelle la malade, qui a perdu du sang, entre à la clinique dans le service de M. le Professeur Crouzet.

A l'examen on trouve :

Inspection. — Femme de très petite taille : 1 m. 23.

Le crâne présente des bosses frontales saillantes. Le thorax ne présente pas le chapelet rachitique. le sternum est convexe avec saillie angulaire à l’union de la 1'° avec la 2° pièce.

Les fémurs sont incurvés, et les tibias en lame de sabre ; avec, en plus, double genu valgum qui se serait produit à l’âge de 11 ans.

Le bassin est en antéversion et latéro-version gauche légère. Légère asymétrie du bassin, révélée par l'épreuve du fil à plomb et l'examen du triangle de Michaelis.

Palpation. — La tête fœtale très élevée et mobile au-dessus

du détroit supérieur à de la tendance à fuir dans la fosseiliaque droite ; le siège est dans lhypochondre gauche, le dos en écharpe facilement perçu-sous la main ainsi que les petits membres qui occupent le fond de l'utérus, sur la ligne médiane.

Le placenta ne se trouve donc pas sur la face antérieure de l’utérus, constatation qui à son importance au point de vue opératoire.

Auscultations. — Le double battement fœtal est perçu au niveau du foyer des gauches transversales.

Quand on amène la tête au contact du détroit supérieur, on constate qu’elle déborde notablement l’arc antérieur du bassin.

Toucher. — Il est pratiqué sous le chloroforme parce que douloureux.

C’est avec peine que le doigt arrive sur la tête fœtale.

Ce qui frappe tout d’abord au point de vue de l'examen du bassin, c’est la saillie du promontoire contre laquelle le doigt vient immédiatement buter, et l’aplatissement des parois latérales. La face antérieure du sacrum redressée est accessible sur toute sa hauteur ; la dernière pièce de cet os et le coccyx pointent directement en avant. Les lignes innominées sont redressées : tandis qu’à gauche la ligne correspondante est convexe en dedans, et que le doigt la suit sur tout son parcours, à droite au contraire, elle est rectiligne et l’on perd son contact au voisinage de l'articulation sacro-iliaque, où existe une profonde gouttière.

En arrière de la symphyse pubienne, qui mesure 6 centimètres de hauteur, le bec de canard se dessine très nettement. L'arcade pubienne, ainsi que les inclusions, sont très rapprochés.

I1 s’agit done d’un bassin rachitique pseudo-ostéomalacique généralement rétréci et asymétrique, avec arrêt de développement du côté gauche.

Le diamètre promonto sous-pubien mesure 8 cent.8, le coceysous-pubien 7 centimètres.