CHAPITRE.V

De la conduite à tenir dans les cas de bassins rétrécis.

A côté des méthodes sanglantes il y a place pour une intervention moins grave qui ne compromet jamais la vie de la mère et qui, quoi qu’on en ait dit, donne des résultats satisfaisants pour la survie des enfants; nous voulons parler de l'accouchement prématuré provoqué.

N'oublions pas en effet que césarienne et symphyséotomie sont des méthodes d'exception. Il faut en elfet compter sur la pusiManimité féminine, iei très justifiée ; car, si depuis l'ère de lasepsie et grâce aux perfectionnements apportés au manuel opératoire, la mortalité n'est plus que de 6, 18 °/, dans la césarienne, où cette mortalité est la moindre, il n’en est pas moins vrai que la mère court encore un certain danger. Les indications de la césarienne et de lasymphyséotomie ne doivent se poser que lorsque la femme est à terme etqu'on ne peut plus,parconséquent,avoir recours à l'accouchement prématuré. Telle est la conduite que tient notre maitre M. Boissarp.

En consultant les registres de la Maternité de Tenon

JÉAN 5

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nous avons pu trouver, à côté des deux symphyséotomies et des deux opérations césariennes pratiquées cette année, cinq accouchements prématurés provoqués.

En voici les observations résumées.

Accouchements prématurés provoqués pour bassin rétréci,

par M. Boissarp.

O8s. I. — N° 424, mai 1901.

Accouchement provoqué au huitième mois de la grossesse par le gros ballon de Boissard, pour bassin rétréci. Diamètre P.s. p. 10,2. Accouchement spontané, enfant vivant pesant 2600 grammes, Suites de couches normales. Enfant mort Île 15° jour.

Os. II. — N. 610, juin 1901. Bassin rétréci primipare, diamètre promonto sous-pubien 10,2. Introduction d'abord du petit puis du gros ballon de Boïissard, Accouchement spontané. Enfant vivant pesant 2050. Suites de couches normales.

Oss. III. — N° 727, août 1901. Secondipare, bassin rétréci, P.s. p. 9.6. Introduction du gros ballon de Boïssard. Accouchement spontané, délivrance complète. Enfant vivant pesant 2450. Suites des couches normales.

Os. IV. — N. 745, août 1901. Accouchement provoqué près du terme, bassin rétréci. Diamètre P. s. p. 10,2. Siège. Introduction du gros ballon de Boissard. Extraction difficile de la tète dernière. Enfant né en état de môrt apparente, ranimé, Poids 4470 grammes. Suites de couches normales. Enfant ayant présenté pendant quelques jours de la paralysie radiale. Suites de couches normales.

Os. V.— N° 751, août 1901. Subluxation congénitale coxofémorale droite, atrophie considérable des membres inférieurs

ET te

et de la partie droite du bassin. Bassin asymétrique très aplati à gauche avec arrêt de développement de ce côté du sacrum. Elargissement à droite par atrophie osseuse. Age de la grossesse: quatrième mois. La femme se refuse à toute intervention sanglante. Santé débile. Premier jour pose d’une bougie. Deuxième jour pose du petit ballon. Quatrième jour pose du gros ballon (chloroforme). Le soir du cinquième jour abaissement d’un pied et expulsion du fœtus mort pesant 200 grammes. Suites de couches apyrétiques. Sortie le dixième jour.

Par conséquent, lorsqu'une femme enceinte ayant un rétrécissement du bassin vient consulter pendant la grossesse, on peut, dans certaines conditions, éviter les méthodes sanglantes et faire accoucher prématurément la femme d’un enfant vivant. C’est surtout dans les bassins de plus de 80 millimètres que cette méthode doit être employée ; à partir de 90 millimètres l'accouchement peut se faire ou spontanément ou artificiellement par forceps ou par version.

Ce n’est que pour les bassins au-dessous de 80 millimètres que se pose la question du choix entre la symphyséotomie et la césarienne. Nous éliminerons même les rétrécissements très prononcés de 6 em. 5 et au-dessous et qui, sans conteste, sont du domaine de la césarienne. Nous limiterons la discussion aux bassins qui ont de 6 em à 8 em.5 de diamètre P. sp. minimum.

Les opinions divergent suivant les auteurs. La question a d’ailleurs été posée nettement au Congrès d'Amsterdam de 1899.

M. Pinarp, tout en reconnaissant certains avantages

pores

à la césarienne, préfère la symphyséotomie, il est, en cela, d'accord avec ZWEIFET.

Léororp, de Dresde, econnait à l opération césarienne des indications nu ou relatives ; absolues dans les bassins au-dessous de 6, relatives dans les bassins de G em. à 7 cm.,5. La césarienne, pour ses indications relatives, exige les conditions suivantes :

Il faut que l'accouchement spontané soit impossible, que la version et le forceps soient inadmissibles, que l'enfant se porte bien, et que la parturiente se trouve dans une clinique ou dans des conditions tout aussi favorables quant à l'opérateur et quant aux soins à donner à l'opérée. La symphyséotomie peut être pratiquée dans les bassins de 6 em. 5 à 7em. 5; mais ses préférences sont à l'opération césarienne. Le choix de la césarienne ou de la symphyséotomie dépendrait dans ce cas de l'expérience de l’opérateur.

Barnes est franchement partisan de la césarienne.

PrsrALOoZzA préconise l'accouchement prématuré provoqué et l'étend aux cas où le diamètre minimum n'est pas inférieur à 75 mm. Le symphyséotomie peut ètre indiquée dans les bassins de 70 à 85 mm., mais doit être restreinte aux multipares.

L'opération césarienne est la seule à employer dans les bassins de 50 mm., souvent la seule dans Les bassins de 50 à 60 mm. ; dans les cliniques elle peut être employée pour les bassins de 60 à 70 mm.

Les opinions sont done partagées. En consultant les statistiques qui nous montrent le pronostic de la césa-

rienne s’améliorant de plus en plus, il y aurait lieu à

notre avis d'augmenter les indications de la césarienne. Si nous examinons la statistique de Bar (1) nous voyons que la malade de l’obs. IX avait un diam. P. 8. p. de 9,5 ; celle de l'observation X : 9,5; celle de l’observation XII : 9,9 ; celle de l’obs. XIV: 9,2. Une opérée de M. BorssaRp, (obs. IIT),avait un diamètre P. s. p. de 9,7. Deux des malades de M. Fournier avaient, l’une comme promontopubien minimum 8 em., l’autre 8,5. &

Il semble donc qu’actuellement on ait tendance à reporter à 80 mm. et même au-dessus les indications de la césarienne conservatrice.

La césarienne empiéterait ainsi sur le territoire de la symphyséotomie et gagnerait à ses dépens : Elle deviendrait l’opération de choix, et la symphyséotomie l’opération de nécessité.

Nous résumons de la façon suivante la conduite que M. Bar conseille de tenir :

Si le travail n’est pas commencé et la femme non infectée, faire la césarienne.

Si le travail est avancé, la femme non infectée, et que l'extraction de l'enfant semble devoir être entravée par la rigidité des parties molles, faire la césarieune.

Si le travail est commencé depuis longtemps, les membranes rompues prématurément, l'extraction du fœtus semblant ne devoir être entravée ni par le col, ni par la rigidité des parties molles, faire la symphyséotomie.

S'il y à à craindre des phénomènes d'infection, ne faire ni la césarienne, ni la symphyséotomie, recourir à l'embryotomie.

(1) Lecons de Pathologie obstétricale, 1900, p. 51 et 52.

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1° La symphyséotomie, par ses suites opératoires, donne une morbidité considérable de 65 pour 100 environ : sa mortalité maternelle est de 418,15 pour 100, sa mortalité infantile de 16.45.

2e L'opération césarienne conservatrice a moins de suites opératoires; sa mortalité maternelle de 6,18, et sa mortalité infantile de 5,1 p. 100, sont de beaucoup inférieures à celles de la symphyséotomie.

3 Donnant et devant donner de meilleurs résultats que la symphyséotomie, la césarienne est appelée à constituer l'opération de choër tant qu'on n’a pas à craindre de phénomènes infectieux. |

4 L'opération césarienne conservatrice, prenant le pas sur la symphyséotomise, sera faite plus souvent. Dans les cas où la femme est à terme, elle pourra parfois comprendre les rétrécissements du bassin allant, mais comme /émite extréme, jusqu à 80 millimètres. >

Paris, le 3 novembre 1901. =

Vu: LE PRÉSIDENT DE THÈSE BUDIN.

Vu : Le DoYex.

BROUARDEL. Vu et permis d'imprimer : L Le Vice-RECTEUR DE L'ACADÈMIE DE Paris GREARD.