ONE

étoffés peuvent limiter le degré d’écartement des pubis et risquent plus que d’autres de se déchirer au cours de l’intervention. Pour faire franchir à lenfant l'obstacle formé par le bassin mou, il faudra done avoir recours à l'accouchement artificiel par forceps ou par version. Cela souvent ne va pas sans traumatismes graves pour l’enfant.

Nous pouvons donc dire qu'au point de vue des enfants la comparaison est entièrement et indiscutablement en faveur de l'opération césarienne. En principe elle doit toujours amener un enfant vivant, la mortalité infanile devant être l'exception. C’est là un premier point important de la supériorité de la césarienne sur Ja symphyséotomie.

Au point de vue maternel quels sont les avantages et les inconvénients respectifs de la symphyséotomie et de l'opération césarienne ?

Le plus grand nombre des accoucheurs se sont toujours prononcés contre l'opération césarienne, précisément à cause des risques qu'elle faisait courir à la mère. Evidemment les statistiques anciennes sont peu faites pour aller à l'encontre de cette opinion. Mais si nous considérons les risques opératoires immédiats reprochés à la césarienne, nous voyons qu'on s’est toujours fait un épouvantail des hémorrhagies et du choc opératoire. Pour ce qui est des hémorrhagies, nous avons vu quels étaient les moyens de les prévenir : injection préventive d’ergotine, Compression manuelle des ligaments larges et sutures de l'utérus. D'ailleurs la symphyséotomie elle aussi, donne

lieu à des hémorrhagies profuses en nappes et que l’on

a souvent beaucoup de difficulté à arrèter. Toujours est-il que dans les déux oper rations césariennes que nous avons vu faire par M. BorssaRp, en employant le procédé ci-dessus, nous n ‘avons pas vu d'hémorr ‘hagie abondante se produire. M. Bar, au cours des interventions personnelles qu il a pratiquées, n'en à pas constaté, non plus que dans les césariennes où il servit d'aide à Tarnier

Quant aux phénomènes de choc, ils sont le plus souvent sous la dépendance de l'hémorr hagie. C’est dire que l'hémorrhagie étant parée, les phénomènes de choc sont peu fréquents. Il faut cependant tentr compte dans une certaine mesure de la prédisposition particulière de certaines malades. 11 faut également savoir que la lenteur de l’opération y prédispose. Mais ces phénomènes qu'on s ’était plu jusqu'alors à considérer comme étant le lot ordinaire de la césarienne s’observent également dans la symphyséotomie. Pour cette dernière opération, FOGHIER considère le choc opératoire comme étant souvent grave. La statistique de M. LEPAGE, qui date de lan dernier, nous montre également que sur sept s symphyséotomies, il y à eu deux fois des phénomènes de choc opératoire très graves.

Nous devons faire remarquer que l'opération césarienne

avec Porro, s'accompagne presque toujours de choc opéra toire; comme dans l’hy stérectomie abdominale totale pour fbrome volumineux, l'enlèvement d'une grosse tumeur, très vasculaire, supprime du même coup une masse de sang relativement considérable ; la tension sanguine dans

le reste de l’org anisme est modiliée, ce qui provoque des

phénomènes de choc.

Nous voyons donc que les risques immédiats de la césa-

ce pp

rienne, qu'on à toujours considérés comme étant particulièrement sérieux, beaucoup plus sérieux que ceux de Îa symphyséotomie, ont été exagérés. Nous dirons même que quand l'opérateur est habile, rapide, qu'il a l'habitude des laparotomies, en un mot, quand l’accoucheur est doublé d'un chirurgien, les risques tendent à disparaitre Les phénomènes d infec tion et de péritonite consécutive peuvent exister, ilest vrai, maisilne faut pas mettre surle comptedel'opération,ce quin'’est quela faute de l'opérateur ou de ses aides. Lorsque l'opération a été faite rapidement et proprement, les opérées peuvent se lever au bout de 21 jours, comme le font les femmes laparotomisées dans les services de chirurgie. De suites opératoires, point. Malheureusement, on ne peut pas en dire autant de la syÿmphyséotomie, pour laquelle les suites opératoires prolongées sont très nombreuses. La morbidité est considérable : 60 à 65 °, environ: les infirmités consécutives sont très fréquentes.

Nous devons insister tout particulièrement sur le prolapsus utérin et les phénomènes urinaires ‘Observ. IV de la statistique de M. Lepage). L'incontinence d'urine est très fréquente, soit qu'elle ait pour cause une fistule vésico-vaginale {observ. III de Ia même statistique) ou uréthro-vaginale, soit qu'elle soit exclusivement sous la dépendance d'un trouble fonctionnel de la vessie. Des interventions chirurgicales complémentaires sont nécessaires, qui réussissant ou ne réussissant pas, laissent alors à la femme une infirmité permanente.

Quant aux troubles de la marche, ils sont d'autant plus

fréquents que le bassin étant plus retréci, l'éc cartement

Le, 2

des pubis a dû être plus grave. Dans ces cas, les ligaments des articulations sacro-iliaques ont été tirallés où déchirés. Quelquelois il y a eu un véritable diastasis de ces articulations. Par suite, la malade est sujette à des phénomènes douloureux s’accentuant par la marche. Sans compter que la consolidation symphysienne ne sc faisant pour ainsi dire jamais d'une façon absolue, on verra très souvent que les malades symphyséotomisées ont une démarche un peu spéciale. Quelquefois même l’impotence fonctionnelle est presque complète.

En résumé nous voyons qu'en nous plaçant sur le terrain des suites opératoires et de la mortalité, la césarienne est encore supérieure à la symphyséotomie. La première nous donne une mortalité maternelle de 6,18 °/, et la seconde une mortalité de 18,27 °/o.

Survie des enfants et survie des mères étant à l’avantage de la césarienne doit-on par suite, étendre les limites des indications de cette opération aux dépens de la symphyséotomie ? Evidemment oui, et à notre sens on devrait pratiquer plus de césarienne et moins de symphyséotomies. On considérait jusqu’à ces derniers temps que la limite de l'indication absolue pour la césarienne était le bassin de 6. De 6 à 7 l'indication n’était que relative : nous estimons que les limites de l'indication absolue doivent être plus étendues.

Nous venons de montrer par des statistiques que la césarienne était supérieure à la symphyséotomie, et sans aller cependant jusqu'à admettre avec BaRNEs que la symphyséotomie na pas prouvé sa raison d'être et que les

éminents accoucheurs qui en ont fait l'éloge l’'abandonne-

ETS

ront complétement dans l'avenir, nous conviendrons avec lui, qu'après les deraières publications parues, la césarienne est une opération scientifique et justifiée, qu'elle sera exécutée dans l'avenir dans beaucoup plus de cas qu'autrefois.

Cependant, il ne faudrait pas croire que les rétrécissements du bassin ne peuvent: être traités que par les méthodes sanglantes, symphyséotomie ou césarienne.

Il nous reste donc à déterminer quelles sont les indications respectives de la symphyséotomie et de la césarienne d'une part, et d'autre part quels sont les cas où l’on peut

se dispenser d’avoir recours à elles.