CAUTÉRISATION ACTUELLE ET ‘POTENTIELLE

Jusqu’à ces vingt ou trente dernières années, la cautérisation était employée, soit comme un modificateur puissant, soit comme un agent de destruction graduelle.qui, agissant plus en surface qu’en profondeur, ne permettait pas de séparer un segment de membre ou une tumeur en son entier.

Ce que la cautérisation en nappe no pouvait faire, on l’obtint par la cautérisation linéaire, la cautérisation en flèches et, enfin, la ligature caustique.

i\lM. Girouard, Maisonneuve et Valette ont, avec ces procédés, donné à la chirurgie de nouveaux moyens d’exérèse, capables de répondre à des indications spéciales.

Dès la fin du nvii*^ siècle Verduin (1) avait associé remploi d’un caustique à la ligature pour hâter la chute d’une tumeur volumineuse de la parotide.

^1) Broca, loc. cit., p, 513.

En 1700, Ch. Deshaies Gendron (1) faisait usage de trochisques escarrotiques insinués « entre la chair saine et la dureté w des éminences cancéreuses.

Toutefois de semblables essais n’entraient pas dans la pratique, peu remarqués des contemporains ils restèrent sans influence sur les successeurs.

C’est en 1841 seulement qu’une grande opération d’exérèse, une amputation du pied fut pratiquée avec succès par Girouard, de Chartres (2), à l’aide des caustiques seuls (^pâte de Canquoin et potasse). Des opérations analogues furent entreprises depuis en 1856 (3), 1857 (4), avec des succès divers.

C’étaient là des faits exceptionnels, d’audacieuses tentatives, qui ne devaient pas se répéter. L’emploi des caustiques pour l’extirpation des tumeurs en masse présentait des conditions meilleures d’exécution, et le procédé est resté dans la pratique.

En 1846, Girouard pratiqua l’amputation du sein par des cautérisations successives, appliquées circulairement à la base de l’organe.

En 1857, M. Maisonneuve rendait compte à la Société de chirurgie de l’ablation en bloc d’une grosse tumeur par^a cautérisation en flèches. Les bulletins de la Société sont l’écho des discussions passionnées que fit naître la question de priorité soulevée à ce propos. Nous ne reviendrons pas sur ce débat. Mé-

(1) Cité par Follin, Bull, de la Soc. de chir,, l>-o série, t. VIII,

(2) Girouard, A.rch, gén. de méd., 1857, 5° serie, IX, p. 83.

(3) Salmon et Maunourj, Bull, de la Soc. de chir., 2 mai 1856, üniomnéd., 1856, p. 441-446. Gaz. hebd., 19 dec. 1856.

(4) Chassaignac, Bull, de la Soc. chir., 3 juin 1857.

thode ou procédé, l’emploi des flèches se préseutait avec certains avantages, qui devaient le faire préférer à la simple cautérisation linéaire.

Enfin, M. Valette (t) a donné le nom de ligature caustique à une sorte de méthode mixte, où la pression concentrique s’unit à l’agent chimique pour produire la désorganisation des tissus.

Pour ce chirurgien, qui l’emploie comme méthode générale de traitement, la ligature caustique parerait aux objections dont sont justiciables la cautérisation potentielle et la ligature en masse prises isolément. Elle présenterait ce double avantage de produire une mortification limitée et rapide, et d’occasionner une douleur relativement peu intense et de courte durée. Nous ne pouvons donner ici la descriptipn détaillée de son procédé, ni de ceux employés par MM. Laroyenne (2) et Aubert (3) (de Lyon).

Tels sont les divers modes de cautérisation applicables à l’exérèse. Ils permettent d’extirper une tumeur, pour ne parler que de ce cas, sans qu’elle ait été mortifiée dans toute sa masse. D’autres procédés (cautérisation pénétrante, injections caustiques), commencent par détruire la masse morbide, qui est ensuite éliminée comme un corps étranger; nous ne

(1) Valette, Clinique chirurgicale de l’Hôtel-Dieu de Lyon,

Paris, 1875, leçon X, p. 158. — Coutaret, Des ligatures caustiques, th. de Paris, 1855. '

(2) Laroyenne, Procédé de pédiculisation caustique des tumeurs, Lyon Médical, 1872.

(3) Aubert, Sur un nouveau procédé d’application des caustiques, etc., ibid.

pouvons les passer sous silence, mais nous ne nous en occuperons qu’au point de vue des indications, car ils rentrent à peine dans notre sujet.

Parmi les nombreux agents capables de produire sur nos tissus des clTets caustiques, le cautère actuel est le moins usité, dans le but spécial qui nous occupe; les caustiques escharotiques sont, au contraire, les plus propres à l’atteindre. Nous insisterons surtout sur ces derniers, passant rapidement, d’ailleurs, sur leurs effets locaux et généraux, qui rentrent plutôt dans l’étude de la cautérisation en général. Nous ne ferons qu’indiquer rapidement les avantages et les inconvénients qui résultent de l’emploi de la méthode (1).

Les effets superficiels des caustiques nous arrêteront peu en particulier ; nous rappellerons cependant que les alcalis détruisent rapidement la peau saine, tandis quelle est à peine attaquée par la pâte au chlorure de zinc. Aussi faut-il, ou hien laire la voie aux flèches avec le bistouri (procédé de M. Maisonneuve) ; ou bien, si l’on veut absolument éviter l’emploi de l’instrument tranchant, mortifier préalablement la peau par l’application d’un caustique liquéfiant (procédé de Girouard).

Mais, tandis qu’on peut limiter exactement l’action de l’agent chimique à la portion de peau qu’on veut détruire, il est impossible de préciser d a\ance, d’après l’épaisseur de la couche caustique employée

;i) VoirTréiat et Monod. Art. Cautérisation, Üict. encjc., 1873, 11* série, t. XIII, p. 405.

et la durée d’application, le degré de profondeur auquel s’étendra la mortification des tissus souscutanés. Dans ces destructions profondes et aveugles, le chirurgien ne peut avec certitude mesurer ses coups; c’est, nous le verrons , une des objections dont est susceptible l’emploi des flèches.

Le fer chauffé au rouge sombre est hémostatique; chauffé à blanc, il détruit les vaisseaux sans les oblitérer. No as ne pouvions ne pas mentionner ce faitb’en connu depuis les expériences deM. Boucliacourt (1) car il rend compte d’un des principaux avantages ue la cautérisation actuelle, faite suivant les règles.

Avec le chlorure de zinc (caustique coagulant), les résultats ont été comparables au point de vue de l’hémostase. M. Girouard , dans une série d’essais qu’il fit sur des moutons, s’est assuré qu’on pouvait comprendre l’artère carotide dans l’eschare profonde sans crainte d’hémorrhagie. Dans une des nombreuses opérations de M. Maisonneuve, le caustique atteignit et détruisit l’artère fémorale, qui ne donna pas d’hémorrhagie. On compte les cas d’hémorrhagies survenues lors de la chûte d’une eschare produite par la pâte de Ganquoin ; et, dans ces cas, le vaisseau qui donne du sang est presque toujours une grosse artère, les petits vaisseaux étant constamment oblitérés (2).

(1) Bouchacourt, De l’action du cautère actuel, th. de Paris

(2) Un des amputés de MM. de Salmon et Maunoury mourut d’hémorrhagie au treizième jour.

Monod. V

La douleur occasionnée par la cautérisation, et en j particulier par le chlorure de zinc, est toujours plus vive et plus durable que celle faite par le bistouri; ;

et peut créer, pour certains malades nerveux et j

impressionnables, une véritable contr’indication. j

Dans l’amputation du sein par les flèches, elle peut *

se prolonger plus de vingt-quatre heures, et elle a, 5

pendant quatre ou cinq heures, une violence ex- !

trême. Suivant M. Valette, par son procédé de liga- ^

ture caustique, la douleur serait très-atténuée.

La fièvre , qui fait ordinairement défaut à la |

suite des cautérisations légères, peut s’observer, lorsque l’escharification est profonde et étendue (1).

Girouard prétendait au contraire que le caustique !'

de Vienne et le chlorure de zinc convenablement ;;

appliqués n’occasionnent jamais la fièvre. Les expé- •'

riences de Bryk l’amènent à une conclusion plus ‘j

conforme à la réalité des faits. Il n’a observé, après •]

les cautérisations produites par divers chlorures, I

qu'une légère accélération du pouls et une faible I

augmentation de température (2) . fl

Naus avons vu plus haut que Bonnet considérait I la cautérisation comme un moyen de « guérir et de J

(1) Voir dans l’intéressante thèse de M, Lucas Championnière, fl

Delà fièvre traumatique^ thèse d’agrégation 181 2 i les tracés recueil- ^

lis par M. Gripat, interne de M Maisonneuve. Les maxima de 5. température observés varient 5 dans deux tracés reproduits par cet ^ auteur, la chaleur s’élève à 39°, 6 et 40° (cautérisation en flèches) ; '.l

le pouls s’accélère également et donne 100 et même 140 pulsations

par minute.

(2) Bryk (de Cracovie), Die Coniactioirkangen des Chlors aus die

Geioebe. Arch f. pathol. Anat. de Virchow, 1860. ^

prévenir la phlébite et 1 infection purulente. » Formulée] dans des termes aussi absolus , cette proposition ne peut être soutenue. Mais il est vrai de dire que les opérations par les caustiques exposent « infiniment moins que l’instrument tranchant aux accidents des plaies : érysipèle, suppuration diffuse, septicémie, phlébite, infection purulente » (1).

« Gela est surtout vrai pour l’érysipèle », ajoute le même auteur. Nous donnerons sur ce point une statistique de M. Gosselin qui démontre le fait.

L’emploi des flèches caustiques peut être aussi suivi de complications locales graves, dont il faut également tenir compte. Nous voulons parler de ces phlegmasies de voisinage, résultant de l’extension de l’inflammation élimiriatrice (2).

Quelquefois même la paroi thoracique a été perforée par le caustique; MM. Maisonneuve (3), Bauchet (4) et Demarquay (5) ont chacun rapporté une observation de ce terrible accident. Ajoutons cepen;dant que M. Gosselin « n’en a vu aucun exemple, et « qu’une pareille complication lui paraît facile à éviter. (6) »

L’absorption du caustique est un danger imagi-

(1) Valette, Ouv. cité, p. 151.

(2) M. le D*’ Georges Homolle a bien voulu nous communiquer une observation inédite, recueillie dans le service de M. Maisonneuve, montrant qu’une pleurésie, légère il est vrai, peut suivre l’emploi des flèches dans l’ablation de tumeurs du sein.

(3) Bulletin de la Soc. de chir., 1857-58, l*-® série, t.VIII, p. 171.

(4) Ibid., t. IX, p 233.

(5) Gazette des Hôp,, 16 mars 1869.

(6) Clinique chirurg. de la Charité, Paris, 1873, t. II, p. 702.

naire que nous ne faisons que signaler. Les expériences de Bryk ont mis en lumière, à la vérité, les troubles de la sécrétion urinaire et les lésions rénales (néphrite catarrhale) qui traduisent l’élimination du composé toxique à la suite des cautérisations; mais ralbuminurie est tout à fait transitoire; elle n’a pas d’ailleurs été signalée chez l'homme.

La cautérisation, considérée comme moyen d’exérèse présente les avantages et répond aux indications générales des méthodes non sanglantes. Les lignes qui précèdent montrent dans quelle mesure elle soustrait les opérés aux complications des plaies ; il nous reste à énumérer la série des cas particuliers dans lesquels elle a été employée en indiquant quelles sont parmi ces applications celles qui doivent être abandonnées, et celles que l’on peut conserver dans la pratique.

Après quatre tentatives les ampiitaiions des membres par les caustiques sont allées grossir la longue liste des innovations réprouvées par le bon sens et condamnées par l’expérience. (1) »

Id amputation de la verge a été pratiquée plusieurs fois par Bonnet ; dans un cas, il employa la cautérisation circulaire, plus tard il ne se servit plus que du fer rouge (2).

Le cautère actuel a été employé comme moyen d’extirper les tumeurs hemorrhoïdaires par Guersant.

(1) J. Rochard, Hist. de la chirurgie, p. 606.

(2) Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation, Paris 1856, p. 478, et Gaz. des Hôp,, 1849.

Ce moyen est complètement abandonné. Il est ordinairement remplacé aujourd’hui par des procédés plus sûrs qui ont moins pour but l’extirpation de ces tumeurs que leur destruction sur place.

\] utérus en état de renversement chronique a été enlevé deux fois avec succès par M. Valette (1) au moyen de la lig'ature caustique. La même méthode et la cautérisation linéaire (2) , ont été heureusement appliquées à l’ablation des polypes utérins. Le cancer du col se prête bien moins à l’exérèse par les caustiques qu’à la destruction sur place ; dans quelques cas, cependant, on obtient de bons résultats paria cautérisation pénétrante de la base de la tumeur (3).

Citons encore les faits rapportés par M. Valette (4) d’ablation d’un testicule cancéreux et d’un testicide en ectopie inguinale, dans un cas où il était cause d’accidents nerveux graves.

Enfin, MM. Girouard et Maisonneuve ont fait, au moyen de caustiques, Y amputation de la langue. Ce dernier chirurgien a plusieurs fois traité de même le cancer de V amygdale (5) .

(1) Valette, Clinique chirurgicale de l’Hotel-Dieu de Lyon, Paris 1875, p. 190.

(2) Demarquay, Arch. gén. de méd., 1870, t. XVI, p. 234.

(3) Ed. Martin (Berl. Klin. Wochenschrift}, 1873, X, 28.

(4) Valette, ibib. p. 238. 247.

(5) La cautérisation chimique a même été appliquée à l’ablation, ou mieux à la destruction d’amygdales simplement hypertrophiées. Ruppaner (Phil. Med. and Surg. Report, 1869, XXI, p. 311-331) de New-York a réuni 123 observations à l’appui de cette méthode qu’il préconise.

Mais c’est à l’extirpation des tumeurs cancéreuses du >

sein que la cautérisation linéaire et la cautérisation en flèches ont été le plus souvent appliquées. -

Les tumeurs érectiles volumineuses constituent égalementpour M. Broca, l’une des indications les | mieux justifiées delà cautérisation circulaire. jj

Quanta l’emploi des caustiques dans le traitement I

des loupes Qi des lipomes^ (1) il ne rentre pas dans 1

les procédés dont nous avons spécialement à nous Ç

occuper ici. 1

L’écraseur et le galvano-cautère ont une supério- |

rité incontestable dans la plupart des cas que nous |

venons de citer, et nous nous croyons dispensé de 1

comparer des procédés entre lesquels la chirurgie j

contemporaine a décidé. ’

Le traitement du cancer du sein par les flèches et quelques-unes des applications de la méthode de M. Valette peuvent, au contraire, donner lieu à une discussion intéressante.

Aux yeux de bien des chirurgiens, la cautérisation en flèches ne mériterait même pas cet honneur.

M. Gosselin avilit porté tout d’abord un jugement sévère sur la méthode (2). Les faits ont depuis modifié l’opinion de l’éminent chirurgien delà Charité.

Il a démontré par une statistique personnelle (3), la rareté relative de l’érysipèle a la suite d ampu-

(1) Dubrueil. Bull, de la Soc. de Chir., 15 oct. 1873.

(2) Bull, de la Soc. de chir., 1857-58, t. VIII, p. 178.

(3) Velpeau ne s’est pas préoccupé dans la longue statistique qu’il a donnée à la fin de son Traité des maladies du sein, de grou-

tâtions du sein par les flèches ; élément fort important à connaître pour le choix des méthodes. «D’une manière générale, dit-il, et à cause de la complication possible d’un érysipèle consécutif, la cautérisation est préférable au bistouri dans le traitement presque toujours palliatif du cancer du sein chez la femme. » Cette immunité compense dans bien des cas les quelques défauts inhérents à la méthode. C’est en somme en se plaçant sur ce terrain, que, pour la pratique d’hôpital, la cautérisation potentielle conserve toute sa supériorité.

Il ne faut pas oublier cependant qu’envisagée comme moyen d’extirpation elle n’a que des usages relativement restreints. Beaucoup plus douloureuse, plus lente, plus aveugle dans son action^ elle con serve sur l’écrasement linéaire ■ — avec lequel seul nous voulons pour lemoment la comparer, — l’avantage de pouvoir être appliquée à des tumeurs à base

per les faits au point de vue des méthodes opératoires employées Mais si l’on relève dans ces tableaux tous les cas où le mode d’opération est indiqué, on arrive au point de vue de la fréquence relative de l’érysipèle aux résultats suivants :

Cancers du sein opérés à l’IiépUal :

Extirpation au bistouri, 142 cas ; érysipèle, 47 cas.

Cautérisation, 11 — 1

Ce qui donne environ 33 p. 100 dans le premier cas, et seulement 9 p. 100 dans le second.

Les chiffres indiqués par M. Gosselin (Clinique chirurg. de la Charité, t. II, p. 698) sont encore plus significatifs;

Extirpation au bistouri, 36 cas; érysipèle, 21 cas.

Cautérisation en flèches, 2b cas ; — 2 »

Ce qui donne 58 p. 100 dans le premier cas et 8 p, 100 dans le second.

large et situées sous la peau. L’avenir dira si la ligature caustique, qui semble être d’une application plus étendue, répondra complètement aux espérances de son auteur