uALVANOCAUSTIE

Les applicaticr.s de l’électricité à la chirurgie son nombreuses, et nous n’avons évidemment pas à les passer toutes en revue.

Nous ne ferons, en effet, que mentionner, pour ne pas être accusé d’une omission involontaire , les deux procédés réunis à tort sous le nom à'electrolyse, au moyen desquels on utilise l’action chimique de la pile ; dans l’un on cherche, par l’action du courant à amener la résolution de kystes ou d’épa,nchements divers, ou la disparition de tumeurs (ganglions, lipomes), c’est \ électrolyse proprement dite; dans l’autre, au moyen d’aiguilles implantées dans l’épaisseur d’une tumeur, on tente d’en amener la destruction progressive {yalvanocaustie chimique).

Dans aucun de ces cas, il ne s’agit à proprement parler d’exérèse.

La galvanocaustie thermique, c’est-à-dire la méthode dans laquelle l’action thermique de la pile est mise enjeu, devra seule nous occuper.

L’importance du sujet excusera, croyons-nous, la longueur de ce chapitre.

Nous avons vu plus haut que Middeldorpf , en réglant le mode d’application delà cautérisation électrique, a véritablement créé la méthode dont nous abordons en ce moment l’étude (Broca). Récarnier, Heider (de Vienne), Louyer (de Bruxelles), Crusel (de Saint-Pétersbourg), J. Marshall (de Londres), Sédillot, Hilton, Nélaton, Amussat fils, avaient, il est vrai, mis en usage ce moyen de combustion des tissus (1). Mais ce n’étaient là que desfaits isolés, etjusqu’ alors sans grande portée pratique. En France, le remarquable mémoire, toujours cité, de M. Broca (2), tendit à vulgariser l’emploi de la méthode. Depuis., de nombreuses observations et des travaux importants, parus tant en France qu’à l’étranger, ont contribué à la faire connaître. Nous avons largement usé des unes et des autres pour la rédaction de ce chapitre. Citons seulement à ce sujet, et comme travaux d’ensemble, l’article deM. Broca (3), dans son traité classique, ceux de M. de Saint- Germain (4), de M. Rochard (3), l’excellente monographie de M. E. Bœckel (6), et enfin l’intéressante communication de M. Trélat (7) à la Société de chi-

(1) Voir à ce sujet Broca et Rochard, ouv. cités.

(2) Broca, Rapport sur la méthode de galvano-caustique de ■ M. Albrecht Middeldorpf (de Breslau). In Bull, de la Soc. de

chirur., 1857, t. VII, p. 205.

(3) Broca, Traité des tumeurs, p. 43.

(4) De Saint-Germain, Electricité. Application à la chirurgie, Dict. de méd. et de chir. prat.,t. XII, p. 531, 1870.

(5) J. Rochard, loc. cit., p. 614.

(6) Eug. Bœckel, De la galvanocaustie thermique, Paris et Strasbourg, 1873.

(7) Trélat, Bull, de la Soc. de chir., -1873, p. 499.

rurg'ie, où, dansim exposé aussi bref que lumineux, il a en quelques mots caractérise la méthode (1).

Il ne saurait entrer dans notre pensée d’examiner en détail, pas plus que pour les autres méthodes, les agents et modes d’application de la galvanocaustie thermique.

Nous pourrions même simplement admettre qu’on est en possession d’un instrument qui marche bien, et qu’il est manié suivant les règles.

Cependant, comme l’application de la méthode soulève souvent une question de pratique assez délicate, nous devons rappeler les principales conditions auxquelles doivent satisfaire l’instrumentation et la manœuvre opératoire.

Un mot d’abord sur la pile. Le courant qu’elle fournit doit être intense^ la puissance thermique étant proportionnelle à Y intensité Il doit de

plus être d’une constance suffisante pour fonctionner pendant tout le temps nécessaire, non-seulement à l’opération elle-même, mais à ses préparatifs.

La pile de Grenet et Broca, heureusement modifiée par M. Trouvé et plus récemment par MM. Bœckel et Redslob, remplit parfaitement cette double indication. Le fil ou la lame de platine qui réunit les

(1) Nous avons eu de plus la bonne fortune d’avoir entre les mains deux notes manuscrites, résumant l’enseignement clinique de M. Verneuil et de M. Tréiat, dont on connaît la compétence toute spéciale en pareille matière. Elles nous ont été communiquées avec leur assentiment ; qu’ils nous permettent de les remercier publiquement de cette faveur, dont la science ne peut que profiter.

deux pôles s’échauffe lorsque le courant est fermé, et devient un instrument de destruction ignée analogue au cautère actuel.

Dès les premiers essais de la méthode, on reconnut que l’un de ses principaux avantages était la possibilité pour l’opérateur de faire varier à volonté, avec l’intensité du courant, le degré d’incandescence du cautère. Le commutateur, inventé dans ce but par Middeldorpf, fut bientôt abandonné ; il a été tout récemment remplacé par un ingénieux instrument, le régulateur Redslob, dont M. Eug. Bœckel a décrit la disposition et vanté les avantages (1). Il ne faut pas oublier cependant que le régulateur n’est pas indispensable ; avec un peu d’attention et d’habitude, avec un aide soigneux, qui fait varier le degré d’immersion de la pile dans le liquide, on arrive à diminuer ou à augmenter d’une façon très-sufrisanto la température du cautère électrique (Trélat). Dans les nombreuses opérations auxquelles il nous a été donné d’assister, pendant notre internat dans le service de cet excellent maître, nous avons pu nous rendre compte de la justesse de ces remarques (2). Nous ne pouvions les passer sous silence; la complication instrumentale est une des objections qu’on

(1) Eug. Bœckel, Ouvr. cité et Commun, à la Soc. de chir., in Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 470.

(2) M. Poitou-Duplessy (Arch. de méd. navale, 1872), recommande dans le même but un procédé mixte, grâce auquel, par des interruptions régulières du courant, il pratique alternativement la section et la striction des tissus, celle-ci se faisant à froid.

îi IG plus souvent élevées contre la galvanocaustie ; il était important de montrer qu’elle pouvait, sans instrument nouveau, donner tous les effets qu’on est en droit d’attendre d’elle.

Los seuls instruments galvano-caiistiques dont nous devions nous occuper, parce que seuls ils sont des agents d'exérèse, sont le couteau galvanique et l'anse coupante.

Nous devons en quelques mots étudier leur valeur respective, aujourd’hui plus que jamais discutée.

Le couteau galvanique, comparable au bistouri par son action, puisqu’il peut être un instrument de dissection des tissus, peut l’être aussi dans ses effets, parce, que, porté à une trop haute température, il coupe les tissus, sans les cautériser à l’égal de l’instrument tranchant. Dans ces conditions, il n’est nullement hémostatique ; il perd donc tous ses avantages, en conservant son inconvénient, celui d’être un instrument lourd et incommode. Maintenu, d’autre part, à la température du rouge sombre, il devient à la vérité hémostatique, mais ne sectionne plus les tissus- que d’une façon très-incomplète. M. Bœckel, qui, dans ces derniers temps, s est élevé avec le plus de force contre l’emploi du couteau galvanique, fait vivement ressortir ce double écueil. Avec lui la plupart des chirurgiens invoquent contre son emploi la difficulté que l’on éprouve à maintenir l’instrument, pendant toute l’opération, a cette température moyenne qui fait toute sa supériorité ; on

aGiicore reproché au couteau galvanique la ra,pidité avec laquelle il se refroidit au contact des tissus, la nécessité où l’on se trouve par conséquent d’interrompre sans cesse l’opération, pour donner à la lame le temps de redevenir incandescente.

M. Verneuil, qui a de cet instrment une pratique déjà grande, lui reconnaît au contraire les plus sérieux avantages. Nous ne pouvons mieux faire que de rapporter ici son opinion :

« Le pouvoir hémostatique du couteau galvanique est pour lui pleinement démontré; mais le choix de l’instrument, aussi bien que le degré d’incandescence, doivent être soigneusement réglés à l’avance. Le couteau, composé d’un double fil de platine, doit être court, fort, mousse, épais d’un millimètre au moins ; il faut se garder de l’aiguiser ou de l’aplatir, et le maintenir constamment au rouge sombre. De plus, on doit le faire marcher lentement et exercer une fjrte pression sur les tissus à diviser. Ainsi manœuvré, il sectionne, absolument sans hémorrhagie, les veines dont le diamètre n’excède pas quatre millimètres, et les artères jusqu’à deux millimètres inclusivement. Les vaisseaux plus volumineux fournissent d’ordinaire un jet sanguin, à la vérité sans force et très-réduit. On parvient à l’arrêter souvent, par l’application sur l’orifice du plat du couteau, mais il vaut intiniment mieux le suspendre par une pince hémostatique ou par la ligature, ne serait-ce que pour ne pas conserver dans la plaie un suintement capable d’éteindre

le couteau ou de retarder son action. Les adversaires du procédé se font de l’impuissance relative du galvano-cautère un argument triomphant, mais à tort; car tarir l’écoulement capillaire est déjà un grand avantage. Cet écoulement, dans le cours d’une dissection un peu prolongée, incommode autant le chirurgien et épuise autant l’opéré que les jets volumineux’qu on réprime sur-le-champ par les moyens appropriés. Pour éviter d’être surpris par l’hémorrhagie provenant de vaisseaux trop gros pour être oblitérés d’emblée, on devra toujours conduire la dissection de dehors en dedans, c’est-à-dire à ciel ouvert, et suivre de l’œil la marche de l’instrument. Bien souvent il arrive de voir le vaisseau très-distinctement avant de le couper ; on peut même souvent, dans ce cas, en faire d avance la ligature. D’autres lois on coupe, et si le sang s e— chappe, on lie. On a dit à ce propos que les vaisseaux à moitié carbonisés par le calorique ne peuvent être ni saisis, ni liés à cause de leur friabilité ; cette assertion est erronée. On peut avec plus de raison reprocher à la dissection galvanique une notable lenteur, nécessaire d’ailleurs à la réussite opératoire. L’objection a peu d’importance, et, tout bien compté, on dépense presque autant de minutes dans les opérations faites à l’instrument tranchant, quand il faut faire au fur et à mesure un certain

nombre de ligatures et de torsions. »

On voit par les lignes qui précèdent les précieuses qualités que possède le couteau galvanique

manié avec habileté. On comprend les services qii il peut rendre lorsqu’on opère dans une région dangereuse, telle que le cou ou la bouche.

Dans une leçon clinique, faite à l’hôpital de la Pitié le 30 juin de cette année, M. Verneuil rappelait trois cas d’ablation d’épithéliôm.e de la langue, pratiqués par lui à l’aide de cet instrument qui, entre ses mains, a toujours donné des résultats satisfaisants. Le même jour, il pratiquait avec tout le succès désirable une quatrième opération de ce genre.

Avec Vame coupante, suivant M. E. Bœckel, on obtiendrait bien mieux qu’avec le couteau les effets si particuliers et si caractéristiques de la cautérisation galvanique. Elle est proclamée par lui l’instrument galvano-caustique par excellence, à condilion cependant que l’on se rende bien compte de son mode d’action.

Il ne suffit pas, comme il le fait remarquer, d’entourer lâchement, avec le fil de platine rougi à blanc, la base d’une tumeur, et de couper, en tirant à soi, les tissus compris dans l’anse métallique. De cette façon, on obtiendra, comme avec le couteau surchauffé, une section comparable à celle que produit le bistouri.

Il est au contraire d’une importance capitale que le fil étreigne fortement les tissus, à la façon d’une ligature. Aussi le nom de ligature galvano-caustique (Bœckel), qui rappelle mieux le mode d’action de l’in-

S trument, pourrait-il ôtre substitue à celui à' anse coupante, encore communément employé.

Il importe aussi, comme pour tous les autres procédés de cautérisation galvanique, de pouvoir faire varier la température du lien constricteur. On n’a pas, il est vrai, avec l’anse, autant qu’avec le couteau galvanique, la crainte de voir le fd se refroidir trop vite. A mesure que la section se produit, l’anse, par un mécanisme analogue à celui d’un serre-nœud, étreint de plus en plus les tissus et diminue progressivement de longueur. En se raccourcissant, d’après une loi de physique bien connue, elle s’échauffe toujours davantage et peut même entrer en fusion; elle agit donc avec d’autant plus d’énergie qu’il reste moins de parties à diviser. La fusion du fil, qui interrompait forcément l’opération, a même été pendant longtemps considérée comme un des principaux inconvénients de la méthode. Cet accident se produit rarement, aujourd’hui que l’on sait mieux régler l’intensité du courant.

11 faut noter cependant, et ceci est une remarque qui s’applique tout spécialement à l’emploi de l’anse galvanique, que rien n’indique d’une façon précise le degré de température à laquelle se trouve le fil incandescent introduit dans les tissus et caché dans leur épaisseur. On n’a pour se guider alors que la quantité de fumée qui se dégage, l’intensité du bruit de crépitation qui résulte de la combustion des tissus, la rapidité avec laquelle la division s’opère. On

a d'ailleurs par ces moyens une ndtion suffisante de l’action de l’instrument.

Mais, alors même qu’on aurait le fil sous les yeux, l’intensité de sa coloration n’indiquerait nullement la température à laquelle il est porté. M. E. 5œckel a insisté sur ce fait d’une bien grande importance pratique. Quelle que soit la force du courant, l’anse mé^ tallique ne rougit pas, tant qu’elle étreint exactement les tissus, tout le calorique s’écoulant immédiatement dans les parties environnantes.

Nous avons dû signaler ces difficultés d’application, car elles constituent un des arguments invoqués contre la méthode. Elles ne sont pas telles cependant qu’un peu d’habitude du maniement de l’instrument ne permette de les surmonter aisément. Il suffit d’avoir assisté à quelques opérations de ce genre pour s’en convaincre.

Il est bien d’autres détails de pratique que nous laissons de côté à dessein. Nous ne faisons qu’indiquer en particulier le manuel opératoire relativement au placement du fil; il est absolument le même que celui de l’écraseur.

La lenteur d’action de l’anse galvanique n’est pas plus que pour le couteau une objection sérieuse. Elle n’est pas d’ailleurs telle qu’on s’est plu à le dire. Elle dépend évidemment en partie de l’épaisseur et de la nature des tissus. L’opération, quelquefois très-courte, dure habituellement de cinq à huit minutes.

Monod.

Nous en vendns maintenant à étudier de plus près les effets de la galvanocaustie sur les tissus et à la comparer à ce point de vue avec les autres méthodes d’exérèse, analogues ou rivales.

On ne saurait trop insister tout d’abord sur la puissance d’action de la méthode.

La yeau dont le degré de résistance aux divers agents de division des tissus est bien connu, cède d’une façon relativement rapide à l’action du couteau et surtout de l’anse galvanique. La galvanocaustie sous ce rapport a le pas sur hécraseur, mais ne l’emporte cependant pas sur la méthode sanglante. La section de la peau par le couteau galvanique est en effet lente et difficile ; il ne devra être employé à cet usage que dans ces cas exceptionnels de vascularisation extrême, s’étendant jusqu’aux téguments. Il est loin d’en être de même de l’anse galvanique. Nous avons vu que la nécessité de la division de la peau, plus encore que le volume de la masse à enlever, et la lenteur qui en résulte dans l’acte opératoire, constituent, pour M. Chassaignac lui-même, des obstacles réels à l’emploi de l’écraseur dans l’extirpation des temeurs. On n’hésitera pas, au contraire, en pareille circonstance, à user de l’anse galvanique lorsque les autres indications de la méthode seront d’ailleurs satisfaites. M. Trélat a récemment cité trois observations de ce genre à la Société de Chirurgie (1), en insistant sur les avan-

(^1) Séance du 5 novembre 1873, .

tages tout' spéciaux que l’anse galvanique présentait à ce point de vue.

Une ob.servation déjà ancienne de Middeldorpf et un fait bien connu de Sédillot montrent que les os eux-mêmes pourraient ne pas résister à l’action à la fois cautérisante et constrictive de l’anse. Mais ce sont là des faits de simple curiosité scientifique, et qui ne sont pas susceptibles d’applications pratiques. Sédillot lui-même, dans les trois cas d’amputations par la galvanocaustie qu’il a pratiquées, dut immédiatement renoncer à achever l’opération sans le secours de. la scie.

C’est surtout à son action sur les vaisseaux que la cautérisation galvanique doit ses principales qualités. M. Broca, dans ses expériences faites sur les animaux, est arrivé pour les artères à des résultats semblables à ceux que M. Bouchacourt avait obtenus dans ses recherches sur le cautère ordinaire.

M. Bœckel a tout récemment repris cette question de plus près. Il s’est attaché en effet à montrer, par des expériences intéressantes, que c’est surtout à la striction qu’elle exerce sur les tissus que l’anse galvanique doit tous ses .avantages. Pour lui, « si l’anse de platine chauffée au rouge sombre donne moins de risque d’hémorrhagie, ce n’est pas tant parce quelle coupe plus lentement que parce quelle nécessite une constriction plus énergique. » Et en effet, dans ses expériences, de deux vaisseaux même

volumineux (carotide, crurale] coupés avec le fil porté à la même température, un seul, celui autour duquel 1 anse n’avait pas été serrée, laissa échapper le sang qu’il contenait.

Nous n’aurions pas parlé de ces faits si l’on ne pouvait y trouver des arguments à opposer à ceux qui contestent les qualités hémostatiques de la galvanocaustie. Si elle a paru à certains opérateurs ne pas répondre sous ce rapport à leurs espérances, il y a lieu de se demander si la méthode dans ce cas n’avait pas été appliquée d’une façon défectueuse. M. Bœckel insiste, en effet, dans des considérations où nous ne pouvons le suivre, sur les précautions opératoires qu’il convient de prendre pour assurer la constriction exacte et par conséquent l’hémostasie parfaite. L’oubli de ces précautions peut être funeste; mais on ne peut s’en faire une arme contre la méthode (1).

(1) On ne s’explique en effet que par des considérations de cet ordre les résultats opposés obtenus par certains chirurgiens. M. Porta [Gaz. med. ital. lomh., 1872, n° 31) par exemple, s’élève avec force contre l’emploi .de la galvanocaustie pour l’amputation du pénis 5 les artères de la verge, dans une observation qu’il rapporte, donnèrent autant de sang que dans une amputation au bistouri. Mais on peut opposer à ce fait unique les résultats delà statistique établie par Zielwicz [Arch. f. Klin. Chir., 1870, XII, p. 580), dans un intéressant mémoire sur l’amputation du pénis par la galvanocaustie. Dans les 50 observations réunies par cet auteur, l’hémorrhagie primitive, quand elle eut lieu, fut toujours minime ; pas une seule fois il n’y eut d’hémorrhagie secondaire.

M. Maas [Arch. f. Klin. Chir., 1870, XII, p. 518) a réuni dans nu mémoire sur le traitement des angiomes par la galvanocaustie 130 observations, dont 39 où l’extirpation a été pratiquée, appar-

D’ailleurs la cautérisation galvanique, pas plus que les autres méthodes non sanglantes, n’assure l’hémostase lorsque la section porte sur des vaisseaux trop volumineux. Nous avons vu que M. Verneuil estime que le couteau galvanique sectionne sans hémorrhagie les veines dont le diamètre n’excède pas 4 millimètres et les artères jusqu’à 2 millimètres inclusivement. M. Trélat, d’autre part, considère comme démontré que lesvaisseaux de la langue, des corps caverneux, du cordon testiculaire, des angiomes et des carcinomes sont solidement oblitérés par hanse coupante (1).

L’hémostasie parfaite, obtenue par les moyens que nous venons d’indiquer, explique le caractère si remarquable de siccité des 'plaies produites par le cautère galvanique. L’eschan) qui les recouvre est plane, d’un brun jaune, absolument sèche. Elle estde plus d’une minceur extrême; sa dimension est évaluée en général à un millimètre. Les lésions produites par le passage de l’instrument sont réduites pour ainsi dire au minimum; la plaie n’en étant pas moins

tiennent seules à notre sujet. L’hémorrhagie est indiquée comme ayant été une seule fois assez notable pour entraîner la mort.

Nous avons d’autre part fait le dépouillement des 30 observations, rapportées par M. Bœckel dans son mémoire, qui résume une pratique de huit années. Dans toutes, il s’agit d’ablations pratiquées au moyen de l’anse pour les cas les plus divers. Nous aurons plus d’une fois dans la suite recours aux renseignements que l’on peut tirer de ce relevé. Pour ce qui est du point qui nous occupe en ce moment, nous voyons qu’une fois seulement une hémorrhagie primitive a été notée (section du pédicule dans une ovariotomie).

(1) Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 500.

dans les conditions de protection qui sont le propre de tout procédé de cautérisation.

La minceur de l’eschare a cependant été à un certain point de vile incriminée; on a cru qu’il en résultait pour les plaies faites par la galvanocaustie une prédisposition particulière aux hémorrhagies consécutives. Ainsi formulée, l’objection est fausse. Dans les cas où cette complication a été notée, l’opération avait été pratiquée dans une région où les hémorrhagies consécutives sont fréquentes, quelle que soit la méthode employée (1). La seule conclusion que l’on puisse tirer de l’accident survenu, c’est que la cautérisation électrique n’a pas sur les autres moyens d’exérèse, toute la supériorité qu’on lui avait à tort supposée. M. Bœckel a d’autre part montré que l’opérateur pouvait à son gré, pour ainsi dire, augmenter ou diminuer l’épaisseur de l’eschare, en activant ou en modérant l’intensité du courant et en faisant varier le degré de striction du fd. Il a pu, en diminuant autant que possible la rapidité de la section, obtenir des eschares ayant jusqu’à 1 centimètre d’épaisseur

(1) M. Broca {loc. cit., p. 570) cite en effet deux cas d’hémorrhagies consécutives survenues au huitième jour, après une extirpation de la langue et la section d’un ankyloglosse complet. Weichselbaum {Wien. Med. Wochensch., 1873, n“ 42), a tout récemment rapporté un cas semblable tiré de la pratique dePitha. Après une amputation de la langue la mort survint après dix hémorrhagies secondaires. Nous avons vu plus haut que, par contre, pour l’amputation du pénis du moins, cet accident n’est pas à craindre.

Dans une statistique comparative dressée par Otto Just (v-. p.48), 4 amputations de la langue avec l’appareil galvanocaustique ont donné trois hémorrhagies, deux immédiates, une survenue au huitième jour.

Cette ressource serait précieuse lorsque l’opération est pratiquée dans l’une de ces régions, la bouche par exemple, où les hémorrhagies consécutives sont toujours à craindre. Mais, pour d’autres motifs, l’épaisseur des eschares présenterait, dans ce cas^ un inconvénient sérieux; soumises à l’action de l’air et d’une chaleur humide constante, elles se ramollissent et subissent unevéritable décomposition putride; de là un double écueil à éviter, dont il faut tenir compte quand on met en parallèle, pour des opérations de ce genre, les diverses méthodes non sanglantes.

La plaie que produit l’anse galvanique, lorsqu’elle siège à la surface du corps, se comporte au contraire avec une simplicité remarquable. La mince eschare se détache peu à peu, par une sorte d’exfoliation insensible; c’est à peine si un peu de suppuration se produit. L’élimination achevée vers le 1 0° ou 1 5® j our , la plaie apparaît recouverte de beaux bourgeons charnus. Le seul point particulier à noter dans la marche de ces phénomènes de réparation, c’est la lenteur relative avec laquelle elle se produit. Mais personne n’a songé à tirer de ce fait une objection contre la méthode.

Quelles sont, en dehors des conditions anatomiques de la plaie, au point de vue de l’opéré lui-même, les avantages de la galvanocaustie thermique? C’est une dernière question qu’il nous faut débattre.

Nous n’insisterons pas sur l’indolence de l’opération elle-même; elle est fort loin d’être aussi réelle qu on a voulu le soutenir; elle manque absolument dans les extirpations pratiquées avec l’anse.

Ce point, pour les raisons que nous avons dites en parlant des ablations au bistouri, est, au reste, aujourd’hui de peu d’importance. Il n’en est pas de même de la suppression de la douleur après l’opération; c’est là, en^ffet, un des traits particuliers à la méthode. La douleur primitive cesse avec une rapidité surprenante, (Verneuil). M. Sédillot (1), quia tout particulièrement insisté sur ce fait, l’explique en montrant que la cautérisation galvanique, grâce à l’escharification complète et instantanée des tissus, est exactement comparable à ces brûlures profondes, dont l’indolence est bien connue.

Par là, la galvanocaustie l’emporte sur toutes les autres méthodes d’exérèse, et en particulier sur la cautérisation linéaire et les divers procédés de ligature lente. Il est bon de rappeler cependant que le bistouri et l’écraseur ne laissent ordinairement après eux qu’une douleur fort modérée.

Mais c’est à un autre point de vue que la galvanocaustie thermique a été surtout vantée. On a soutenu, et avec raison, que la réaction générale immédiate qui suit l’opération est ordinairement nulle ou très-modérée ; que les complications graves des plaies ne succèdent que rarement à son emploi.

L’absence presque complète de fièvre traumatique est un fait qui semble aujourd’hui amplement démontré. Toutes les méthodes de cautérisation jouissent, bien qu’à un degré moins remarquable peut-

(1) Sédillot, De la suppression de la douleur après les opéra lions, Gr(xz. hsbd,, 1870. s

être, delà même immunité ; d’autre part, l’emploi du galvanocautère ne met pas nécessairement les opérés à l’abri de toute réaction fébrile. Mais celle-ci est généralement courte et modérée, et l’apyrexie qui lui succède survient dès le troisième jour (Verneuil). Nous pourrions apporter de nombreux exemples à l’appui de cette assertion (1).

Nous aurions des remarques exactement semblables à présenter au point de vue des complications générales auxquelles peuvent donner naissance les plaies de cautérisation galvanique. Peutêtre plus que toute autre, celle-ci réalise les conditions favorables, qui ont valu leur nom aux méthodes dites préservatrices. La mince eschare qui recouvre la plaie joue d’une façon, pour ainsi dire , idéale le rôle de couvercle protecteur; car elle est assez épaisse pour oblitérer les vaisseaux, et ne l’est pas suffisamment cependant pour que le travail d’élimination (à moins que la plaie ne siège dans une cavité muqueuse) puisse jamais être une source de dangers.

11 faut se garder, ici encore, de croire à une immunité absolue. Si nous avons recours, en effet, aux relevés auxquels ^nous avons déjà fait plusieurs emprunts, nous voyons que Zielwicz, (amputation du pénis) rapporte huit cas de mort, (sur trente cas), et tous par infection purulente. Fis-

(1) Dans les 30 observations de M. Bœckel, la fièvre est notée 7 fois, ordinairement légère et de courte durée ; dans un cas elle fut intense (ablation de la glande thyroïde), et la malade succombait le troisième jour à l’infection purulente.

cher, dans une note ajoutée à ce travail, rapporte trois faits nouveaux empruntés à sa pratique personnelle, dont un de mort également par pyohémie. Dans notre relevé des observations deJVI. Bœckel, nous ne comptons que deux cas de mort (sur vingt-neuf) (1), tous deux par infection purulente (ablation de la glande thyroïde, amputation de la langue). Enfin, dans le travail de Maas (angiomes), la terminaison par la mort n’est indiquée que trois fois : dans un cas par hémorrhagie , dans les deux autres par tétanos.

L’érysipèle enfin n’est indiqué, comme pour toutes les méthodes de cautérisation, que d’une façon tout à fait exceptionnelle, dans la plupart des observations que nous avons parcourues.

En résumé, abstraction faite de ces effets généraux, qui ne lui sont pas spéciaux, la galvanocaustie offre, au point de vue du manuel opératoire, des avantages réels : possibilité de graduer l’action instrumentale, de l’interrompre brusquement, de la reprendre de même et de la varier en la modulant; faculté de commencer l’opération à froid, sans inspirer de crainte au malade; précision parfaite de la part du * chirurgien, enfin intensité considérable de la source de chaleur sous un très-petit volume.

On lui reprochera cependant toujours le maniement peu commode des instruments qu’elle exige, et leur prix assez élevé.

(1) Nous laissons de côté un fait d’ovariotomie ; la mort dans ce cas ne dépend évidemment pas de la méthode employée.

Le couteau galvanique allie d’ailleurs, dans son action si variée, des qualités qui semblent opposées; c’est un caustique disséquant (sous l’action de lamainqui le dirige), hémostatique et pénétrant (1)#

L’anse galvanique, plus puissante et plus hémostatique, doit cette double qualité à son mode d’action, qui tient à la fois de la ligature et de la cautérisation. Comparée aux divers agents d’exérèse dont nous avons déjà fait l’étude, elle ne peut être mise en parallèle qu’avec l’écraseur linéaire. Nous essayerons plus loin d’établir cette comparaison.

Pour le moment^ établissons seulement qu’elle répond essentiellement aux mêmes indications que Fécraseur. On trouverait, en effet, peu de circonstances où l’instrument de M. Ghassaignac a été mis en usage dans lesquelles on n’ait tenté l’emploi de l’anse galvanique. Une simple énumération des cas que nous avons pu recueillir dans les auteurs le montrera suffisamment; elle fera voir, en outre, que la galvanocaustie, en raison des qualités qui lui sont propres, a reçu quelques applications spéciales.

Les amputations de langue pratiquées, soit au moyen de l’anse, soit à l’aide du cnuteau, sont nombreuses. Bryant (2), dans une récente leçon clinique, rapporte qu’il a déjà 11 fois pratiqué cette opération par cette méthode, qu’il préconise à l’exclusion de toutes les autres. A ces faits nous pouvons joindre

(1) Dict. encyc., art. cité.

(2) Bryant, Lancet, 1874, I, 289 (Anse et Couteau).

ceuxdeBœckel(l),3cas,Maas(2),5cas,Verneiiil(3),

3 cas, Trélat (4), 3 cas, Erichsen (3), 4 cas, pour no parler que des plus récentes.

On connaît le procédé de M. Verneuil qui combine, pour V extirpation de ï extrémité inférieure du rectum (6), l’action du couteau galvanique à celle de 1 écraseur. Nous voudrions pouvoir reproduire deux observations inédites de M. Trélat et de M. Labbé, montrant que l’on peut arriver au même but par la galvanocaustie seule (1). Nous joignons à ces faits quatre observations analogues de Dittel (8).

L’ablation des bourrelets hémorrhoïdaux,dans les cas où elle paraît indiquée^ ne doit pas, nous l’avons vu, être pratiquée avec l’écraseur. Nous pourrions citer par contre quelques cas où l’opération pratiquée avec le galvano-cautère a donné des résultats favorables (9).

Nous avons vu qu’en 1857, dans une discussion sur le traitement chirurgical des tumeurs de la

(1) Bœckel, Ouv. cité. Obs. 11, 12, 13 (Anse).

(2) Maas, Arch. fur klinische Chirurgie von Langenb., 1872, t. XIII, p. 413 (Anse).

(3) Verneuil, Clinique inédite, 1875 (Couteau).

(4) Trélat, Statist. communiquée. 1875 (Anse).

(5) Erichsen. Lancet, 7 juin 1874.

(6) Marchand, thèse de Paris, 1873, p. 30.

(7) Ces observations ont été recueillies par MM. Cartaz et Fourestier, internes des hôpitaux, qui ont bien voulu les mettre à notre disposition. Il s’agissait dans les deux cas d’un épithélioma du rectum. M. Trélat pratiqua toute l’opération au moyen de l’anse galvanique ; M. Labbé eut à la fois recours au couteau et à l’anse.

(8) Dittel, Wien. Med. Presse, n° 6, 1872.

(9) Eug. Bœckel, Galvanocaustie thermique, übs. 29 (Hém, externes). Obs. 30 (Héip. internes).

vulve, du vagin et du col, la supériorité de Técraseur sur rinstrument tranchant avait été reconnue par la majorité des membres de la Société de chirurgie. Aujourd’hui le débat a changé de terrain; et l’on tend à substituer, en Allemagne du moins, pour ces opérations, la galvanocaustie à l’écrasement.

Citons à ce sujet la statistique importante de Spiegelberg (1). L’auteur a réuni 60 cas d’amputation du col, dont 53 lui sont personnels. L’opération a 'été pratiquée 39 fois avec l’anse galvanique, 17 fois avec le bistouri, et 4 fois seulement avec l’écraseur.

Nous avons vu que le constricteur de M. Maisonneuve, en raison de son introduction plus facile^ doit être préféré à l’écraseur dans le traitement des polypes naso-pharyngiens. Lourdes raisons analogues, l’anse galvanique pourrait trouve*' ici une application utile. Cependant la difficulté qu’on éprouve quelquefois à passer l’anse autour du pédicule fait préférer aux chirurgiens d’autres méthodes moins parcimonieuses dont nous n’avons pas à nous occuper. Qu’il nous suffise de renvoyer le lecteur à la discussion intéressante récemment soulevée sur ce sujet à la Société de chirurgie (2).

La possibilité d’introduire l’anse galvanique à

(1) Arch. f. Gynœk, 1873, t. III, p, 141. Pour Spiegelberg, le carcinome du col ne doit être opéré qu’avec l’anse ; pour l’élongation simple du col, le couteau est seul indiqué.

Voir aussi Amussat. Traitement du cancer du col de l’utérus par la galvanocaustique thermique. Paris, 1874. — Labbé (Léon), même sujet. Annales de Gynécologie, 1874, p. 165.

(2) Bull, de la Soc. de chir., 6 août 1870.

froid dans les cavités naturelles constitue un avantage propre à la méthode, et permet d’atteindre, par son moyen, des tumeurs profondément situées, telles que polypes du nez, du larynx, de l’oreille, du pharynx et même de l! œsophage (1).

Pour des raisons analogues, l’anse galvanique pourrait être préférée à l’écraseur dans le traitement des polypes de Vulèrus. Mais les observations relatives à l’emploi de ce procédé sont rares; Gourty n’en fait pas même mention. Cependant, il a été appliqué dans quelques cas avec succès (2).

Enfin, la facilité avec laquelle le galvano- cautère, contrairement à l’écraseur linéaire, triomphe de la résistance de la peau a permis de l’appliquer aux nombreux cas suivants : tumeurs du sein (3), tumeurs érectiles sous-cutanées (4), tumeurs du testicule (5), am-

(1) Danjoyl De l’emploi de la galvanocaustie dans les maladies du larynx, des fosses nasales, du pharynx et de l’oreille. — Ardu gén. de Méd., 1872, t. XIX, p. 466. Cet article résume la pratique si étendue de Voltolini.

(2) Middeldorpf, Société médicale allemande de Paris. (Séance du 20 février 1857). — Deux observations.

Müller. Scanzoni’s Beitrâge, t. VI, p. 66.

Braun, Wien Med. Wochensch, 1869, t. 19, p. 36.

Bœckel, ouv. cité. Obs. 16.

(3) Trélat, Bull, de la Soc. chir., 1873, et observation communiquée par M. Cartaz (en tout 5 observations).

Brenner et Janzuskjewitsch. Petersburger, Med. Zeitsch,

1870, t. XVIII.

(4) Maas, Statistique citée (39 cas).

Bœckel, Ouv. cité. (Obs. 7, 8 et 9).

Trélat, In thèse Pignerol. De l’ablation des tumeurs érectiles par l’anse galvano-caustique. Paris, 1874, p. 38 (3 cas).

Tillaux, Ibidem, p. 41 (1 cas).

(5) Bœckel. Ouv. cité. (Obs. 21, 22, 23, 24, 25.)

Ed. Cruveilhier. Ablation d’un fongus du testicule par l’anse

galvanicjue. Observ. communiquée par M* Maunoir<

putation du pénis (1), opération du phimosis (2), tumeurs pediculées de la peau (3) etc.

Nous devons, en terminant cet exposé des principales applications possibles de la galvanocaustie, indiquer quelques faits qui méritent de nous arrêter un instant.

L’ovariotomie semblait jusqu’ici appartenir presque exclusivement à la méthode sanglante. Malgré son imj)ortanco en chirurgie opératoire, elle ne devait donc pas entrer en ligne de compte dans un parallèle des méthodes. La constriction exercée par le clamp n’intervient, en effet, qu’en vue d’assurer l’hémostase temporaire. Depuis, on a tenté l’application de la galvanocaustie à la section du pédicule, c’est-à-dire au temps le plus important de l’opération. Les expériences de MM. Bœckel, Onimus et Legros, Krassowsky et Masslowski (4), Spiegelberg et Waldeyer (5), et la division des adhérences à l’aide du cautère cultellaire par Glay, puis par M. Kœberlé, avaient démontré l’innocuité des petites eschares intra-péritonéales. Il était donc permis de songer à réduire le pédicule divisé par le cautère; c’est ce qu’ont fait Baker Brown qui s’est servi du cautère en hachette, de Bruns et M. Bœckel (6), qui ont em-

(1) Zielewicz. Stat. citée. 50 cas; Bœckel, ouvr. cit. (4 cas).

V. aussi Jullien. De l’amputation du pénis, Paris, 1873; et une revue critique sur le même sujet, par M. Weiss, in Wien. Med. Woch, 1872.

(2) Amussat, Gaz. des Hôp., janv. 1874 (6 observi)

(3) Amussat, Courr. Méd., nov. 1874.

(4) Petersburger Med. Zeitschr, 1866, fasc.-7.

(5) Arch. fur pathol. Anatomie de Virchow, 1868, XXIV, p. 69.

(6) Bœckel, Loc. cit. Obs. 26, p. 104*

ployé la galvanocaustie. Dans les deux derniers cas, il y eut une hémorrhagie primitive, mais M. Bœckel pense qu’avec certaines précautions qu’il indique, il est possible d’éviter à l’avenir un accident semblable.

Une opération épiplocèle irréductible (1), où l’expérience se fit malgré lui, démontre encore cette tolérance du péritoine. La masse herniée ayant été divisée à sa base à l’aide de l’anse galvanique, le pédicule se réduisit spontanément dans le ventre, sans qu’il en résultât d’accident.

Enfin la galvanocaustie a été appliquée à Y amputation des membres. Middeldorpf avait eu l’idée de cette opération, et l’avait pratiquée sur des animaux et des cadavres; il avait même fait, par ce procédé, l’ablationd’unmétacarpien chez un enfant. MM.Broca et Sée tentèrent plusieurs expériences dont ils entretinrent la Société de chirurgie en 1856 et 1857. Zsigmondy (2), en 1858, pratiqua avec succès une amputation de cuisse, et M. Sédillot (3), en 1870, trois amputations de la jambe.

Enfin, tout récemment, M. P. Bruns (4) a publié sur ce sujet un mémoire important. Il y rapporte que que son père fit, en 1857, la première opération de ce genre surThomme : c’était une désarticulation de l’épaule; le malade mourut d’hémorrhagie. Il donne ensuite les résultats de dix amputations pratiquées

(1) Bœckel, Loc. cit. Obs. 20, p. 96.

(2) Wien. Med. Wochenschrift, 1858, n“ 23, p. 395.

(3) Gaz, hebd., 1870, Loc. cit.

(4) Arch. fur klinische Chirurgie de Langenbeck. Berlin, 1874, t. XVI, p. 115.

en un an (1872-73] à la clinique de lübing’en et, les réunissant aux faits déjà publiés, en constitue les éléments d’une, statistique intéressante (1).

L’hémostase primitive est mal assurée, on le comprend ; l’anse, en étreignant le membre, produit la stase du sang veineux ; celui-ci s’écoulant en abondance, refroidit en outre le fil et retarde l’opération. C’est assez dire que la compression de l’artère principale ne peut pas être négligée, pas plus que les ligatures après l’ablation du membre.

Nous nous bornons à citer ces faits. Nous les apprécierons bientôt avec les cas d’amputations pratiquées sans le secours du couteau dont nous avons déjà fait mention.

Devrions-nous, après cette longue énumération, préciser ce que la pratique doit en retenir? Nous ne le pourrions sans entrer dans le détail des faits, ce qui nous entraînerait hors de notre sujet. Faisons seulement ressortir ce fait que la galvanocaustie, sous ses deux formes, anse et couteau, a reçu un plus grand nombre d’applications que les autres méthodes non sanglantes, et paraît destinée,

15 observations comprenant : amputations de la cuisse, 7; de la jambe (sus-malléolaires, 4, an lieu d’élection, 1). Désarticulation de l’épaule, 1 ; amputation du bras, 1, d’une phalange, 1.

Deux opérés succombèrent à l’infection purulente, un à la suite d’une hémorrhagie secondaire; la nature des accidents n’est pas signalée dans 3 autres câs mortels.

Dans un appendice, P. Bruns cite deux autres cas dans lesquels l’hémostase fut obtenue à l'aide de l’appareil d’Esmarch.

Monod. -

par conséquent, à se mouvoir dans un champ d’action plus étendu (1).

Arrachement.

L arrachement et X énucléation constituent, non pas une méthode opératoire, niais une pratique souvent excellente, une précieuse ressource pour le chirurgien. Nous l’avons à dessein passée sous silence, quand nous nous sommes occupé de l’instrument tranchant. En effet, si l’arrachement est presque exclusivement employé pour terminer des opérations sanglantes, considéré en lui-même et par ses résultats, c’est dans les méthodes non sanglantes qu’il doit logiquement trouver sa place.

Ce procédé, connu de tout temps ne comporte pas d’appareils spéciaux. Le plus souvent les doigts seuls suffisent ; plus rarement on a recours à une pince, à une spatule, ou à une sonde cannelée. Il n’existe pas non plus de règles absolues d’exécution; cette dernière varie à l’infini,

(1) Nous reproduisons ici la liste des opérations pratiquées par M. Trélat au moyen de l’anse galvanique, qu’il a bien voulu nous communiquer :

1 polype naso-pharygien(extirp. partielle).

3 gros polypes muqueux des arrières narines.

3 épithéliomas de la langue.

5 tumeurs érectiles (variété dite veineuse), dos, épaule, nuque, flanc droit, base du cou. Volume d’un petit à un très-gros œuf.

1 large cancroïde de la marge de l’anus et du rectum.

1 épithéliome de la face postérieure du rectum situé à 8 ou 9 centimètres de l’anus.

5 tumeurs du sein volumineuses ; 7 à 10 centimètres de pédicule après constriction.

Aucun des malades n’a succombé è l’opération ; tous ont guéri (sous réserve des récidives ultérieures).

suivant les cas spéciaux ; mais le principe est toujours le même : dissection faite exclusivement avec des instruments mousses, et, par conséquent, sans danger pour des organes importants, et sans effusion de sang.

Les doigts, embrassant la circonférence de la tumeur, rompent peu à peu par torsion ou déchirementtoutesles adhérences (tissus conjonctif, fibreux, musculaire), écartent les vaisseaux et nerfs de gros volume, et laissent, après l’extirpation, une plaie à peu près exsangue (puisque les petites artères s’oblitèrent par élongation avant d’être divisées), et trèssusceptible d’une cicatrisation régulière et rapide, maigre ce qu’ont prétendu certains chirurgiens. L’innocuité des plaies contuses ainsi produites nous parait, d’ailleurs, démontrée par la marche généralement bénigne des blessures par arrachement.

L’énucléation s’applique principalement aux tumeurs sous-cutanées, parfaitement mobiles ou entourées d’une véritable gangue celluleuse, et aux tumeurs situées dans une région dangereuse ou difficilement accessible. Aussi, est-elle souvent utilisée pour opérer des lipomes, et surtout des tumeurs occupant les parois latérales du cou, ou bien, dans l’extirpation du squirrhe de la mamelle, pour enlever les ganglions thoraciques dégénérés.

Cette pratique paraît encore avantageuse pour les tumeurs pédiculées, parce qu’on peut espérer, par une forte traction, les enlever tout entières avec leur pédicule et éviter les récidives. C’est ainsi que,

— lOü —

clans le traitement des polypes mucjueux solitaires des fosses nasales, M. Gosselin (1), s’appuyant sur sa propre expérience et sur celle de Miction et de Gerdy, donne à l’arrachement la préférence sur tout autre mode opératoire.

Il convient enfin de mentionner le procédé d’expulsion que M. Ghassaignac applique à l’ablation des tumeurs sous-cutanées, et qui, sous le nom de «méthode a tergo, » ne constitue qu’une variété de l’énucléation (2).

Parmi les praticiens qui ont le plus employé ce moyen d’exérèse et fait les plus grands efforts pour le vulgariser, nous devons assûrement citer M. Maisonneuve, dont le procédé de désarticulation du condyle par arrachement, dans la résection du maxillaire inférieur, est devenu classique.

Où les prétentions de ce chirurgien nous paraissent excessives, c’est lorsqu’il veut étendre les indications et généraliser l’emploi de l’arrachement. Nous le répétons ce n’est point là une méthode proprement dite, mais seulement une ressource dans quelques cas spéciaux, un expédient auquel on aurait tort de demander plus qu’il ne comporte.

Il importait cependant de montrer brièvement en quoi il consistait et quelles étaient ses principales applications.

(1) Gosselin. Observ, d’un gros polype muqueux naso-pharyng. solitaire, opéré par arrachement, à la Pitié. Gaz. des Hop., 2 oct.

(2) Chassaignac, Ablation des tumeurs sous-cutanées par expulsion. (Méthode a tergo.) Soc. chirurg., l--® série, t. II, p. 515.