Étude comparative des néphrites chroniques

La pathologie rénale, depuis le commencement de ce siècle, est en voie continuelle d'évolution et de transformation ; et chacun des progrès accomplis a été la conséquence des perfectionnements apportés aux méthodes d'investigation anatomique. L'étude approfondie des tubes urinifères et de leur épithélium, la connaissance plus précise des conditions de vascularisation de la glande, enfin la découverte du tissu conjonctif qui sert de support aux éléments glandulaires et vasculaires, ont successivement modifié la manière de concevoir la structure des reins, et aujourd'hui il est permis non-seulement d'apprécier dans le détail les lésions rénales, mais encore de chercher à les localiser topographiquement.

Toutefois, malgré les importants résultats obtenus depuis une trentaine d'années, bien des points restent obscurs dans la pathologie rénale ; aussi, avant d'aborder l'histoire des diverses variétés de néphrite chronique, est-il indispensable de montrer quelles sont les idées généralement ad-

mises aujourd'hui touchant la structure intime du rein et le rôle physiologique de ses parties constituantes.

Comme toutes les glandes, les reins se composent essentiellement d'une couche de cellules épithéliales, en contact intime avec des vaisseaux sanguins, et d'une trame de tissu conjonctif qui leur sert de support. Mais en raison de l'importance physiologique de premier ordre qui est dévolue à l'appareil rénal, chacun de ces éléments constitutifs est sin- ' gulièrement complexe. La surface sécrétante est pour ainsi dire multipliée à l'infini par suite des flexuosités des tubes et de leur enchevêtrement compliqué : les vaisseaux ne se bornent pas à suivre et à enlacer de leurs mailles serrées les tubes urinifères : sur certains points ils s'enroulent, se pelotonnent, et constituent ainsi ces singuliers petits appareils interposés d'une part entre la circulation artérielle et capillaire, et de l'autre intimement accolés à l'origine des tubes glandulaires.

Il y a donc, dans la structure de la glande rénale, deux parties constituantes d'une importance toute spéciale, le tube urinifère avec son épithélium, et le glomérule.

Les tubes urinifères eux-mêmes sont loin d'être comparables sur toute l'étendue de leur trajet. Chacun sait, que suivant les points où on les considère, ils n'offrent ni la même apparence, ni le même calibre, ni une structure identique. Flexueux et contournés dans la région corticale, au voisinage des appareils glomérulaires, ils s'amincissent pour former les anses descendantes de Henle, avec leur épithélium clair, puis se renflent de nouveau le long de la branche montante de l'anse : enfin ils se jettent définitivement, après un court trajet intermédiaire, dans les tubes droits qui aboutissent finalement aux conduits collecteurs.

Ce long parcours des tubes urinifères, depuis leur origine jusqu'à leur terminaison, soulève un premier problème

dont la solution est loin d'être facile. A quel moment de leur trajet cessent-ils d'être des organes sécréteurs, pour devenir de simples canaux vecteurs? Est-ce à l'instant où quittant la région du labyrinthe ils deviennent étroits et grêles, et forment la branche descendante de l'anse de Henle, dont l'épithélium, dépourvu de granulations, ne ressemble en rien à celui des tubes contournés? Ou bien, au contraire, faut-il comprendre dans la partie sécrétante des tubes du rein, l'anse de Henle tout entière, dont la portion ascendante est tapissée d'un épithélium à bâtonnets, tout comme celui des tubuli contorti ? Si la signification des canaux collecteurs et même des pièces intermédiaires n'offre aucune difficulté en raison de leur situation, de la disposition de leur épithélium, de leur perméabilité presque constante, il n'en est pas ainsi de l'anse de Henle, et il faut avouer que nous ne connaissons guère le rôle physiologique et la raison d'être de cette singulière disposition. C'est donc surtout par analogie et en se fondant sur la similitude apparente des cellules épithéliales, que la plupart des histologistes réunissent dans un même groupe les tubes contournés et les anses de Henle, ces deux ordres de canaux constituant le système sécréteur du rein ; les pièces intermédiaires, les tubes droits et les conduits collecteurs par contre, sont exclusivement destinés à l'excrétion urinaire.

Mais cette distinction entre l'appareil excréteur et sécréteur du rein ne résout pas tout le problème de la filtration urinaire ; et si, en dernière analyse, on peut ramener le filtre rénal à ses deux éléments essentiels, l'épithélium et le glomérule, de nouvelles difficultés commencent quand il s'agit de préciser la part qui revient à chacun d'eux dans le phénomène de la sécrétion de l'urine.

Il n'est pas douteux que le glomérule ne joue un grand rôle dans le mécanisme de cette filtration.

Formé par un lacis de vaisseaux capillaires à parois té-

nues, recouvert d'un épithélium excessivement mince, qui le sépare du revêtement interne de la capsule de Bowman, il réalise les meilleures conditions pour une transsudation facile des éléments liquides du sérum. Grâce au pelotonnement des anses vasculaires, sous un petit volume apparent existe en réalité une large surface d'expansion : et ces petits corpuscules peuvent, à un moment donné, contenir une quantité de sang relativement considérable. Ce sang, d'autre part, est nécessairement soumis à une pression très-forte; car les capillaires des glomérules, après avoir décrit leurs flexuosités, ne s'abouchent pas tout de suite dans le réseau veineux, mais se jettent dans le système des capillaires généraux du parenchyme rénal. Il en résulte que la tension du sang qui traverse le rein n'est nulle part plus forte qu'au niveau du glomérule, et que c'est là que s'opère avec le plus d'activité la transsudation séreuse.

Le raisonnement et le calcul concordent donc pour faire attribuer aux glomérules une grande part dans le travail de la filtration urinaire.

Mais si cette source toute mécanique de la sécrétion n'est pas douteuse, par contre il n'est nullement prouvé que l'urine se forme de toutes pièces au sortir du glomérule, bien que cette opmion ait été soutenue par Ludwig. C'est ici qu'intervient le rôle de l'épithélium à bâtonnets des tubes contournés et de la branche montante de Henle.

L'importance de ces éléments glandulaires ne paraît pas niable depuis les expériences bien connues de Heidenhain (1). Ce physiologiste injecte dans le sang d'un animal une solution fort peu concentrée de sulfate d'indigo sodique et il constate que le rein, au bout de quelque temps est teinté en bleu et a concentré toute la matière colorante dispersée dans le système circulatoire. Or, si l'on sacrifie l'a-

(1) Heidenhain. Schultze's Arch. t'. mikrosc. Anat.Bd. X, p. 1, 1874.

nimal très-peu de temps après l'injection, on voit que les cellules épithéliales granuleuses sont les seules imprégnées par la matière colorante ; et dans ces cellules, ce sont particulièrement le noyau et les bâtonnets, à l'exclusion du protoplasma, qui paraissent jouir de la propriété de concentrer l'indigo.

Cette expérience, qu'Heidenhain a variée de plusieurs manières (en ralentissant et même en supprimant la sécrétion de la partie aqueuse de l'urine par une section de la moelle cervicale), éclaire d'une façon saisissante la physiologie intime de l'épithélium rénal. Comme dans les autres glandes, ce sont les cellules épithéliales qui constituent l'élément noble, l'agent sécréteur par excellence ; ce sont elles qui séparent dans le sang les matériaux destinés à l'élimination, les principes salins de la désassimilation, tels que l'urée, les urates et les autres éléments constitutifs de l'urine. Ceci a été prouvé expérimentalement pour l'urate de soude dont on voit les grains jaunes s'accumuler dans les tubes contournés du rein après l'injection dans le sang d'une solution concentrée de ce sel : l'analogie permet de supposer qu'il en est de même de toutes les substances cristalloïdes que renferme l'urine.

L'épithélium rénal a une autre fonction complémentaire de la précédente et plus importante encore. C'est un filtre perméable à tous les résidus solubles de la désassimilation, mais qui arrête l'albumine au passage, et ne se laisse pa& traverser par les substances- colloïdes. Ce résultat est-il dû à la présence du phosphate acide de soude qui entre dans la composition de l'urine, comme le pense Heynsius ; ou plutôt ne s'agit-il pas d'un de ces phénomènes de sélection toute spéciale, dont les cellules épithéliales des autres glandes nous fournissent des exemples : peu importe, le fait est là, qui prouve que dans les conditions normales d'intégrité de sang et des vaisseaux, l'albumine ne transsude pas

au travers de répithélium. Ainsi se trouvent assurés, à l'état physiologique, la dépuration urinaire et l'équilibre entre les phénomènes d'assimilation et de désassimilation.

Il est permis de conclure des faits que je viens d'exposer, que l'épithélium rénal est l'agent actif de la filtration urinaire, et que son intégrité est nécessaire pour assurer le libre fonctionnement de la glande. Est-ce à dire pour cela que le glomérule laisse uniquement passer la substance aqueuse de l'urine, et reste absolument imperméable à toute substance solide, comme semble l'admettre Bowmann? Nous ne le pensons pas. Sans croire avec Ludwig, que le glomérule soit tout dans la sécrétion urinaire, et que l'épithélium ne serve qu'à concentrer l'urine en résorbant une partie du liquide trop dilué, il nous semble peu vraisembable qu'à travers le glomérule ne s'échappent pas quelques principes solides en dissolution. Ce qui prouve d'ailleurs qu'il en est bien ainsi, c'est qu'à la suite de l'administration prolongée de certaines substances qui, en s'éliminant par les reins, imprègnent les éléments anatomiques, on retrouve les glomérules de Malpighi teintés d'une façon très-appréciable.

Les expériences de Bœmer (1) ont démontré que des molécules de nitrate d'argent, absorbées et charriées dans le sang, sortent des capillaires glomérulaires et se fixent sur l'épithélium qui les revêt. M. Liouville (2) avait déjà fait la même remarque sur une ataxique qui, pendant neuf mois, avait pris quotidiennement 3 centigrammes de ce médicament. Il trouva à l'autopsie les reins parsemés dans la région corticale de petits points noirs bleuâtres ; l'examen histologique montra que le métal s'était déposé au niveau

(1) Rœmer, cité par Runeberg. Nordiskt medicinskt Arkiv. Bd. IX, H. 3-4, 1877.

(2) Liouville. Bull. Soc. biol., iO oct. 1868.

des anses glomérulaires et sur l'épithélium qui les recouvre ; les tubes contournés, au contraire, n'étaient pas sensiblement colorés. 11 semblait donc en ce cas que l'élimination de l'argent métallique se fût faite presque exclusivement par le glomérule, sans imprégner l'épithélium des tubuli.

En résumé, ce qui ressort de cette discussion, c'est que les glomérules et l'épithélium à bâtonnets des tubes contournés concourent chacun pour une part considérable à la formation de l'urine, le glomérule fournissant principalement la portion aqueuse de ce liquide, et accessoirement quelques-uns de ces principes solides, l'épithélium, au contraire, paraissant préposé à la filtration presque exclusive des sédiments urinaires. C'est donc à la théorie de Bowmann légèrement modifiée que nous aurions de la tendance à nous rattacher, tout en n'admettant pas un antagonisme absolu entre les fonctions du glomérule et de l'épithélium.

Revenons sur l'élément vasculaire du rein. Nous ne l'avons envisagé jusqu'à présent que dans le glomérule : mais il est facile de comprendre que l'état des vaisseaux joue un rôle capital dans les phénomènes physiologiques et pathologiques dont la glande est le siège. En effet, l'intégrité de l'appareil vasculaire est indispensable pour assurer les conditions de tension sanguine qui permettent la transsudation aqueuse à travers le glomérule : et par conséquent tout le côté mécanique de la sécrétion lui est subordonné^ Mais de plus, par l'apport plus ou moins régulier du sang à travers les capillaires du parenchyme, se trouve réglée la nutrition de l'épithélium , c'est-à-dire de l'élément sécréteur par excellence. Que le liquide sanguin afflue en quantité insuffisante, ou au contraire trop considérable : qu'il se renouvelle très-lentement, comme il arrive dans le cas de stase veineuse, voilà autant de conditions qui altèrent la constitution de l'épithélium glandulaire, et le rendent moins aptes aux échanges fonctionnels. Inversement,

que l'on suppose la circulation régulière, mais le sang vicié dans sa constitution, l'effet sera le même, car l'apport des éléments nutritifs de l'épithélium sera plus ou moins entravé. Nous aurons l'occasion d'appliquer ces données en discutant la pathogénie de certaines variétés de néphrites chronic|ues.

Enfin, c'est encore à l'élément vasculaire qu'est dévolue la nutrition du tissu conjonctif interstitiel, qui dans les phénomènes pathologiques acquiert une si grande importance. A l'état normal, ce tissu est réduit à une trame fort mince, à peine visible, et dont le rôle unique consiste à séparer les uns des autres les vaisseaux et les tubes glandulaires, et à leur servir de support commun. Mais, vienne une cause d'irritation subaiguë, un trouble permanent et chronique dans l'irrigation rénale, ce même tissu conjonctif, dont l'existence à l'état physiologique pouvait être mise en doute, va s'affirmer par une prolifération active ; et graduellement se substituer aux éléments propres du parenchyme glandulaire. Ce processus se fait si lentement, si insidieusement, qu'il est presque impossible d'en surprendre les phases cliniques, et qu'anatomiquement même il est parfois difficile de reconnaître ce qui appartient à une inflammation chronique véritable, et ce qui est le fait de la sénilité(l).

C'est qu'en effet, ainsi que l'a fait remarquer M. le professeur Gubler, en même temps que par les progrès de l'âge les éléments essentiels des parenchymes s'atrophient, le tissu conjonctif, gangue banale de toutes les proliférations, vient prendre leur place : et comme simultanément on trouve presque toujours des traces d'altération et de dégénérescence vasculaires, on est en droij; de se demander si l'atrophie est la conséquence d'une irrigation sanguine in-

(1) Voyez thèse de Lemoine : Sur le rein sénile. Paris, 1876.

suffisante, ou si la sclérose conjonctive a été le phénomène initial, imputable à une irritation chronique. Mais, que l'on admette l'une ou l'autre hypothèse, le point essentiel qu'il faut dès à présent mettre en relief, c'est que l'état des vaisseaux joue un rôle de premier ordre dans ces modifications delà trame celluleuse du rein, tout comme dans la genèse des scléroses hépatiques ou cérébrales. Nous aurons l'occasion de le démontrer surabondamment dans le courant de cette étude.

La disposition des vaisseaux dans le rein règle donc, dans une certaine mesure, la circonscription et le siège des lésions de cet organe, et ceci nous permet d'aborder maintenant, en connaissance de cause, la topographie générale des altérations rénales.

Nous avons vu que les éléments fondamentaux de la glande sont les glomérules d'une part, et l'épithélium trouble des tubes contournés. Or, tout le monde sait que précisément ces glomérules et ces tubes sont groupés dans la région corticale du parenchyme glandulaire, la région médullaire étant affectée presque exclusivement à l'appareil excréteur de l'urine. Il y a donc , entre la substance corticale et les pyramides, une différence fondamentale de structure en rapport avec leur rôle physiologique absolument distinct. Cette opposition se retrouve également dans la vascularisation de la substance corticale et de la médullaire. A la première se rendent les artères interlobulaires, émanation directe de l'artère rénale, se résolvant en une série d'artérioles glomérulaires : la seconde est irriguée par un système vasculaire spécial, composé principalement de branches récurrentes issues de l'artère rénale, et accessoirement de branches provenant de certains vaisseaux glomérulaires (Ludwig). Il y a donc là une circulation à part, localisée aux pyramides et partiellement indépendante delà circulation générale du rein.

Ces vues anatomiques ont été expérimentalement confirmées par les recherches d'Hôgyes (1). Ce physiologiste pratique sur un animal des sections parcellaires du rein, intéressant tantôt la substance corticale seule, tantôt empiétant légèrement sur la substance médullaire. Dans le premier cas, les troubles nutritifs et les dégénérescences secondaires atteignent exclusivement l'écorce du rein, et respectent les pyramides : dans le second, la mortification gagne la substance médullaire suivant la circonscription des vaisseaux droits intéressés.

Ce n'est pas tout, et il est possible de préciser davantage la topographie vasculaire du rein dans la substance corticale. Chaque artère interlobulaire, en effet, forme schématiquement la limite d'un segment du parenchyme rénal, que l'on peut isoler par la pensée, comme il l'était primitivement avant la coalescence des lobules de la glande ; c'est un petit rein en miniature. Latéralement cette artère envoie une série de ramifications qui vont aboutir à autant de glomérules : tout l'espace compris entre les glomérules est rempli par des tubes contournés : c'est la portion sécrétante par excellence, celle que Ludwig a appelé le labyrinthe.

La partie centrale d'un segment ainsi constitué appartient au contraire, par sa disposition générale, au système excréteur du rein ; ce sont les pyramides de Ferrein, que l'on savaitdepuis longtemps se prolonger dans la région corticale. Au microscope, ces rayons médullaires se montrent formés à peu près exclusivement par des tubes droits collecteurs, et accessoirement par les branches montantes des anses de Henle ; mais à l'inverse du labyrinthe, ils ne

(1) Andréas Hôgyes. Expérimental pathol. Beitrage zur Kenntniss der Circulations Verhaltnissp in der Nieren. In Arch, f. experim. path.,

sent traversés que par des vaisseaux capillaires peu serrés, et l'on n'y constate pas d'artériole volumineuse. Il résulte de cette disposition que toutes les fois que les artères du rein seront malades, les effets de leurs altérations se feront sentir d'emblée sur la portion sécrétoire du rein, c'est-à-dire sur le labyrinthe, bien avant que la portion excrétoire, constituée par les prolongements de Ferrein et les pyramides, ait subi des modifications comparables. C'est là un point d'anatomie normale de la plus haute importance, sans lequel il est impossible de comprendre la distribution des lésions dans certaines variétés de néphrites chroniques.

Résumons donc en quelques niots les faits les plus saillants qui se dégagent des notions précédentes.

Le parenchyme rénal renferme, en réalité, nn double appareil , l'un destiné à la sécrétion de l'urine, l'autre à son excrétion. L'appareil excréteur, physiologiquement et pathologiquement d'une importance moins immédiate, est constitué par les pyramides de Malpighi et les prolongements de Ferrein. L'irrigation vasculaire de cette portion du rein est relativement peu abondante, et, dans une certaine mesure indépendante du reste de la circulation rénale. Aussi, échappe-t-elle souvent, comme nous le verrons, aux altérations multiples qui atteignent l'appareil sécréteur.

Celai-ci, exclusivement situé dans la région corticale, comprend le groupement tout spécial des tubes contournés à épithélium trouble, et des anses vasculaires pelotonnées qui constituent les glomérules : les uns vraisemblablement destinés à fournir à l'urine ses éléments solides, les autres sa partie aqueuse. A l'inverse des pyramides et des prolongements de Ferrein, la vascularisation du labyrinthe est excessivement riche ; entre les tubes contournés serpentent desartérioles volumineuses avec leurs ramifications collaté-

raies multiples : c'est là que les échanges nutritifs sont le plus actifs : c'est là aussi, comme nous le montrerons, que les altérations structurales sont plus fréquentes et plus profondes.