TRAITEMENT

Le traitement des néphrites chroniques est une des plus difficiles questions de la thérapeutique, et lorsqu'on passe en revue les différentes médications qui ont été conseillées contre la maladie de Bright, on voit qu'il n'en est aucune qui n'ait eu ses adeptes enthousiastes comme aussi ses détracteurs passionnés. Ces divergences s'expliquent, si l'on considère que jusqu'ici la physiologie pathologique des maladies rénales est restée fort obscure, et que la plupart des médecins, voyant certains faits cliniques en désaccord avec les théories admises, se sont contentés d'un empirisme évidemment insuffisant. Aussi notre intention , dans ce chapitre, est-elle moins d'énumérer complètement tous les traitements préconisés contre les néphrites, que de dégager, s'il se peut, les principales indications d'une thérapeutique rationnelle. Nous continuerons ainsi jusqu'au bout le parallèle que nous avons poursuivi entre les diverses formes de la maladie de Bright, et nous essaierons de montrer pourquoi et comment chacune d'entre elles exige une direction de traitement sensiblement différente.

Tout d'abord, il est une indication commune qui s'impose au médecin en face d'une néphrite chronique, c'est de soutenir les forces du malade et de régler son alimentation de manière à ralentir autant que possible le mouvement de dénutrition qui doit tôt ou tard aboutir à la cachexie. C'est là un point capital, car on peut être assuré, quelle que soit la forme de ces néphrites, qu'elle durera plus ou

moins longtemps, mais qu'elle ne se modifiera que trèslentement, même en supposant toutes choses aussi favorables que possible.

Le régime doit donc être, avant tout, la première préoccupation du médecin ; mais ici commencent les divergences. Si l'on est d'accord sur la nécessité de procurer aux malades des aliments réparateurs, il s'en faut que l'on s'entende sur le mode d'alimentation qui convient le mieux pour remplir ce but. Guidé par des vues théoriques, Semmola (1), de Naples, proscrit toute nourriture azotée, et conseille un régime exclusivement féculent. Nous ne saurions accepter ces conclusions, et dans une maladie longue et débilitante, où la nutrition générale souffre et où les fonctions digestives languissent, nous croyons, avec la majorité des médecins, à la nécessité d'une alimentation mixte qui seule n'amène pas la satiété chez les malades.

Toutefois, il est incontestable que dans la néphrite parenchymateuse, notamment, il convient d'éviter un régime trop fortement azoté. M. le professeur Gubler (2) insiste sur l'inconvénient de donner aux malades des aliments trop albumineux, tels que les œufs et les mets qui en renferment : il est d'expérience journalière, en effet, qu'après leur ingestion les malades voient leur albuminurie augmenter, ce qui prouve que l'albumine n'est pas assimilée, et qu'elle constitue, par conséquent, un déchet susceptible d'irriter le parenchyme rénal. Par contre, d'autres médecins, voyant dans la déperdition journalière de l'albumine, le fait capital de la néphrite chronique, ont pensé que le meilleur moyen de remédier à cet état de choses était de soumettre les brightiques à une alimentation fortement azotée, et quelquefois une amélioration réelle a été la conséquence de ce traitement.

(1) Bul. gén, de thérap,, t. XLIII.

(2J Gubler. Bul. thérap., 1865, t. LXVIII, p. 246.

Ces contradictions sont plus apparentes que réelles, et la question ne nous semble pas avoir été placée sous son vrai jour. Il ne s'agit pas, en effet, de savoir si l'alimentation azotée convient plus ou moins comme méthode de traitement général , mais bien si telle ou telle forme d'alimentation azotée est assimilée facilement, ou au contraire mai supportée par les malades. Lorsqu'on introduit dans l'économie des matériaux protéiques aisément assimilables, comme la viande crue par exemple, qui se transforme partiellement en peptones sans laisser beaucoup de résidus insolubles, on conçoit que ce régime soit réparateur et que les malades s'en trouvent bien ; et de fait, c'est là un mode d'alimentation qui, entre les mains du professeur Sée, a fourni de bons résultats; au contraire, l'albumine des œufs, d'une digestion beaucoup plus difficile, et qui paraît s'éliminer en partie par les reins même à l'état normal, devient nuisible.

C'est ainsi, sans doute, qu'il convient d'interpréter l'efficacité bien prouvée de la diète lactée dans la maladie de Bright. Employé dès l'antiquité dans la curation des hydropisies, le régime lacté constitue, surtout depuis une cinquantaine d'années, le fond du traitement de toutes les maladies chroniques du rein, et la théorie vient confirmer les bons effets constatés par l'expérience journalière. C'est à deux médeciens français, Chrestien, de Montpellier, et Serre, d'Alais, que revient le mérite d'avoir remis en honneur la médication lactée dans les hydropisies ; depuis lors, elle a été employée par tout le monde, et c'est incontestablement, de toutes les diététiques usitées dans les affections rénales, celle qui a fourni les meilleurs résultats.

La diète lactée est du reste une médication complexe, et son action sur le rein malade est multiple. En premier lieu, c'est de tous les régimes celui qui est le mieux accepté par l'estomac, et qui fournit le moins de déchets organiques.

Chacun sait que lorsqu'on injecte de l'albumine dans le sang d'un animal elle passe en nature dans l'urine; si l'on injecte de la caséine, au contraire, on n'en retrouve aucune trace. La caséine s'est donc assimilée d'emblée, alors que l'albumine jouait le rôle d'un corps étranger. Or, c'est précisément la caséine qui constitue le principe azoté de lait, et cette caséine se transforme directement en peptone. Tel est, d'après M. le professeur Gubler, le secret de son action reconstituante, et de son efficacité dans les affections du rein, puisque de toutes les substances le lait est peut-être la seule qui ne laisse presque pas de résidu appréciable.

Il faut tenir compte également, dans le mode d'action du lait, de sa constitution éminemment aqueuse et de sa faible minéralisation. A ce titre, il agit à la fois mécaniquement en favorisant l'élimination des épithéliums accumulés dans l'intérieur des tubes urinifères, et peut être aussi chimiquement en aidant les phénomènes d'osmose. 11 est permis d'admettre, croyons-nous, que sa composition, qui se rapproche de celle du sérum, mais d'un sérum beaucoup moins riche en éléments solides, est particulièrement favorable au rétablissement des fonctions dialytiques du rein. Le lait constitue donc simultanément la médication reconstituante et diurétique par excellence (Gubler).

C'est peut-être aussi la seule qui convienne à la fois aux deux formes principales de néphrite chronique. Dans la néphrite parenchymateuse, l'usage du régime lacté a pour conséquence souvent rapide de rétablir la diurèse et de restaurer mécaniquementles conditions du filtre rénal : c'est comme une sorte de lavage du rein qui s'opère largement et cela sans appauvrir l'organisme. Aussi voit-on sous son heureuse influence les hydropisies diminuer, parfois môme disparaître ; l'albuminurie devenir moindre, et les conditions d'une urinaiion normale se rétablir graduellement.

D ans la néphrite interstitielle, quoique les lésions anatomiques du rein soient bien différentes, le régime lacté ne constitue pas moins la médication par excellence. C'est surtout à la période intolérante de la maladie, alors que les troubles cardiaques prédominent, que le lait produit véritablement des effets merveilleux. Nous avons eu deux fois l'occasion de voir des malades arrivés à cette phase de la néphrite éminemment pénible, condamnés à une immobilité presque absolue, obligés de passer la nuit sur un fauteuil, tourmentés par des accès de suffocation incessants : au bout d'une semaine à peine de la médication lactée exclusive, ils pouvaient dormir dans leur lit et faire quelques pas sans étouffer. Il est difficile de se rendre compte du mécanisme de cette amélioration rapide, lorsqu'on songe que dans une maladie où la pression sanguine est déjà excessive, on tend à l'accroître encore, au moins théoriquement, en introduisant dans l'organisme une quantité d'eau équivalente à deux ou trois litres. Sans doute le lait agit en pareil cas par ses propriétés diurétiques, et il est habituel de voir la proportion d'urine quotidienne s'accroître notablement ; mais ce n'est pas là, vraisemblablement, sa seule influence.

D'après M. le professeur Potain (communication orale), ce serait plutôt la suppression d'une alimentation mixte qui constituerait la condition essentielle du mieux éprouvé par les malades ; et le rôle principal du lait serait d'amener au minimum le travail fonctionnel du rein, en supprimant la plupart des déchets de l'organisme. Cette interprétation viendrait donc à l'appui de l'idée de Johnson, qui regarde les matériaux de désassimilation accumulés dans le sang comme la cause indirecte de l'augmentation de la pression sanguine dans la néphrite interstitielle.

Nous ne saurions quitter ce sujet sans dire un mot de la façon dont il convient d'administrer le lait aux malades.

L'écueil de la médication, c'est la satiété qu'elle finit par déterminer, lorsqu'elle est prescrite d'une façon exclusive, et cependant c'est surtout dans ces conditions qu'on obtient des résultats efficaces. Aussi est-ce là une réelle difficulté de pratique qui demande beaucoup de tact de la part du médecin. Nous avons vu M. le professeur Gubler, dans des cas de néphrite parenchymateuse, soumettre pendant les premiers jours les malades au régime du lait presque exclusif, puis au bout de quelquetemps l'associer à une alimentation mixte, en variant les formes de son administration. De cette façon en général, il était fort bien toléré, et pouvait être continué pendant plusieurs semaines, ce qui est important au point de vue des résultats définitifs du traitement. Il ne suffit pas en effet de soumettre momentanément le patient au régime lacté pour obtenir une amélioration sérieuse : et si l'on peut espérer de ramener le rein à ses conditions physiologiques, ce n'est qu'au prix de beaucoup de persévérance et de continuité dans le traitement.

Les mêmes principes s'appliquent-ils à l'emploi du lait dans la néphrite interstitielle ? Ici plus encore que dans le mal de Bright ordinaire, la marche de l'atfection est éminemment chronique ; toutefois, l'amélioration déterminée par la médication lactée paraît être souvent plus immédiate. C'est ce qui fait préférer à M. le professeur Potain la prescription exclusive du lait, jusqu'à ce que les phénomènes fonctionnels soient amendés sérieusement, sauf à suspendre alors complètement la médication, jusqu'au moment où de nouveaux accidents contraindraient à y revenir. De cette façon on n'épuise pas tout de suite ses ressources, et on peut toujours avoir à sa disposition le seul moyen réellement efficace dans certaines formes de néphrites avec hypertrophie cardiaque. Du reste, il ne faut pas oublier qu'en fait de régime on ne saurait poser de règle théra-

peutique absolue : la conduite du médecin est toujours plus ou moins subordonnée aux conditions particulières des malades, et certains sujets ne peuvent tolérer le lait sous quelque forme qu'on le leur présente. Il ne faut pas en pareil cas s'obstiner àdestentatives qui n'auraient pourrésultat que d'accroître les troubles digestifs, et c'est dans ces circonstances que nous aurions volontiers recours à la viande crue et aux autres adjuvants de la médication tonique.

Moins importants que le régime, les toniques jouent un grand rôle dans la thérapeutique de la maladie de Bright. M. Nonat (1), l'un des premiers, a montré tout le parti que l'on pouvait tirer des ferrugineux en pareille circonstance : on peut prescrire le fer sous toutes ses formes, en ayant soin de choisir une préparation qui soit bien supportée par l'estomac des malades. Les eaux ferrugineuses minérales, telles que Spa, Orezza, répondent en général à cette indication ; nous avons vu un malade atteint de sclérose rénale se trouver fort bien de cette addition à son régime. C'est ainsi qu'on a successivement prescrit le perchlorure de fer (Bourguignon), le tartrate ferrico-potassique à dose de 15 à 20 gouttes (Johnson), ou encore, le citrate de fer ammoniacal, qui agirait à la fois comme tonique et comme stimulant de la peau, d'après ce dernier auteur.

Simultanément les préparations de quinquina rendent service, aussi bien chez les malades atteints de néphrite interstitielle que de néphrite parenchymateuse, peut-être cependant plus particulièrement chez ces derniers. Le quinquina, en pareil cas, est à la fois un stimulant des fonctions digestives, un reconstituant dans le véritable sens du mot, et un astringent dont l'action est comparable à celle

(1) Union méd., 1847, septembre. Voyez aussi le mémoire de Cathcart Lees. (Bul. thérap., t. XLIII, p. 152).

du tannin. Son emploi se trouve donc répondre à des indications multiples. Comme adjuvant utile, on a conseillé (Gamberini) la noix vomique qui semble avoir surtout pour effet de combattre l'état dyspeptique si fréquent chez les Brightiques.

Grâce à ces moyens, qui rentrent dans le tableau général de la médication tonique, on pare à l'indication dominante, laquelle est de soutenir les forces des malades et de combattre les fâcheux effets de l'albuminurie. Pour compléter le traitement spécial de la néphrite chronique, il reste encore une condition plus immédiate à remplir : c'est de rétablir la diurèse et la perméabilité du rein. Pour cela, plusieurs méthodes s'offrent à la disposition du médecin. Ou bien il excite directement la sécrétion rénale de manière à stimuler les éléments glandulaires et à augmenter l'excrétion urinaire ; ou bien il agit sur les différents émonctoires qui peuvent, dans une certaine mesure, suppléer au travail physiologique du rein. Delà l'emploi de la médication diurétique d'une part, et accessoirement des sudorifiques et des purgatifs. Nous allons successivement passer en revue ces diverses méthodes thérapeutiques, en essayant de montrer en quoi elles conviennent plus particulièrement à telle ou telle forme de néphrite chronique.

L'action des diurétiques a été fort diversement interprétée, et sous ce rapport les médecins se divisent en deux camps bien tranchés. Les uns les regardent comme les plus efficaces des médicaments à opposer au mal de Bright, les autres les considèrent comme absolument inutiles, voire même dangereux, à cause de la congestion rénale qu'ils déterminent. L'expression la plus vive de ces reproches a été formulée par Campbell Black: « Mieux vaudrait, dit-il,

(1) Campbell Black. Lectures on Bright's disease. London, 1875, p. 144.

ordonner à un homme atteint de pneumonie double de faire une course de trois milles à pied que de donner des diurétiques aux malades atteints de néphrite. »

Nous ne saurions accepter cette assertion, au moins dans ce qu'elle a d'absolu. Que, pendant la période aiguë de l'inflammation rénale, on se garde d'augmenter l'hyperémie de la glande au moyen de diurétiques, rien de plus logique de prime abord ; mais nous n'avons pas ici à discuter cette question. Il s'agit de savoir si dans le cours des néphrites chroniques, l'usage des diurétiques doit être proscrit, ou si, au contraire, ils peuvent rendre des services. Or, les médecins les plus autorisés, en ce qui concerne les affections rénales, Bright, Christison, Rayer, Dickinson, ont tous signalé les bons résultats obtenus par les diurétiques, et cela indépendamment de toute idée théorique préconçue.

Au fond, en effet, les diurétiques ont pour action, non pas tant de congestionner la glande rénale, que de provoquer une hypersécrétion aqueuse, de pratiquer, en un mot, un véritable lavage du rein. A ce titre, le lait ainsi que le petit lait, constituent le meilleur des diurétiques, puisque, sans irriter les épithéliums glandulaires, ils opèrent une sorte de lixiviation du tissu rénal. Par analogie, les eaux minérales faiblement minéralisées et fort peu alcalines, telles que Evian, Vittel, Contrexéville, Saint-Nectaire, conviennent particulièrement aux albuminuriques chroniques, en désobstruant le rein des épithéliums qui l'encombrent, et en amenant une action déplétive incontestable.

Ces diurétiques aqueux, auxquels on peut joindre les décoctions d'ulmaire, de pariétaire, d'uva ursi, debourrache, de bardane, etc., qui agissent plus peut-être par l'eau qu'elles contiennent que par les sels potassiques qui s'y trouvent dissous en petite quantité, constituent des agents de diurèse souvent efficaces, toujours inoffensifs. Mais ils n'ont pas une action bien énergique et il peut se produire

telle circonstance où l'on ait besoin d'une stimulation plus active ; c'est alors que les diurétiques salins paraissent utiles. Mais, pour que leurs effets physiologiques ne dépassent pas la mesure et n'entraînent point de congestion rénale nuisible, il convient de n'y recourir que quand la maladie est entrée absolument dans la phase chronique ; c'est au moins dans ces conditions que nous les avons vu administrer avec le plus d'efficacité par nos maîtres. D'ailleurs, l'expérience a prouvé qu'on peut les employer à une assez forte dose sans déterminer le moindre accident ; Christison prescrivait à ses malades de 4 à 8 grammes de bitartrate de potasse associés à 0,10 de poudre de digitale. Robert préférait l'acétate de potasse ; la plupart des médecins français donnent la préférence au nitrate de potasse ; au fond, ces différences sont peu considérables. A côté de ces diurétiques salins, il convient de mentionner les préparations de scille, qui, avec une action physiologique différente, jouissent également d'une réputation méritée.

A côté de la médication diurétique se place tout naturellement la médication astringente qui paraît contribuer, dans une certaine mesure, à augmenter la diurèse chez les brightiques. Chacun sait que le tannin et l'acide gallique sont journellement prescrits dans le cours de la néphrite parenchymateuse, et si leur efficacité a paru douteuse à certains auteurs, par contre, il semble qu'on en ait retiré de bons effets dans bon nombre de cas de néphrite parenchymateuse. Depuis Rayer, qui l'avait indiqué, Sampson (1) et surtout Garnier (2), l'ont préconisé comme tonique et comme stimulant de l'estomac. D'après M. le professeur Gubler, il appartiendrait à la classe de ces toniques vaso-moteurs qui, à la façon du sulfate de quinine et de

(1) Bull, thérap., t. XXXIX, p. 327,

(2) Arch. méd., 1859.

l'ergot de seigle, excitent la contractilité vasculaire : de là ses bons effets dans les formes torpides de la maladie de Bright, où il agirait indirectement comme diurétique, en augmentant la pression sanguine au niveau des glomérules.

Les considérations qui précèdent sont presque exclusivement applicables à la néphrite parenchymateuse. Là, en effet, il existe un obstacle matériel au cours de l'urine, une insuffisance manifeste de l'excrétion urinaire, et la déplétion que produisent les diurétiques combat directement l'hydropisie.

Les conditions sont bien différentes dans le cas de néphrite interstitielle. Ici, non-seulement l'émission de l'urine n'est pas mécaniquement entravée, mais elle est accrue, il y a polyurie.

Aussi, semble-t-il, de prime abord, beaucoup moins utile d'administrer les diurétiques dans cette variété de néphrite: et pourtant, l'expérience a prouvé qu'ils ne laissaient pas d'offrir, en pareil cas, un notable avantage. Il paraît positif que certains malades, atteints de sclérose rénale, paraissent bien se trouver, non-seulement du lait, mais de certains diurétiques aqueux, particulièrement des eaux d'Evian et de Saint-Nectaire, qui sollicitent très activement la diurèse et semblent agir sur le rein par une sorte de lixiviation. L'indication de cette médication se pose surtout dans les cas où la contraction ventriculaire commence à faiblir, et où la proportion d'urine émise quotidiennement s'abaisse. C'est alors la digitale qui rend le plus de services, tout comme lorsqu'il s'agit, chez des cardiaques asystoliques,de restaurer momentanément l'énergie du ventricule ; et l'action diurétique de la digitale tient surtout à l'accroissement de la pression artérielle.

Il nous a semblé, par contre, que les astringents, loin d'augmenter la diurèse chez les malades atteints de sclérose

rénale, la diminuent, et qu'ils produisent plutôt des effets nuisibles. Nous avons pu vérifier le fait récemment à l'hôpital Temporaire, chez un sujet atteint de néphrite interstitielle (vérifiée à l'autopsie). Ce malade, qui ne pouvait supporter le lait sous aucune forme, était tourmenté d'une polyurie excessive qui lui ôtait presque tout sommeil. Sous l'influence du tannin (2 gr. par jour) la quantité d'urine diminua sensiblement, de près d'un litre, mais l'état général s'aggrava, et je dus suspendre la médication; à plusieurs reprises, l'administration du médicament, même à doses plus faibles, fut suivie d'effets analogues. Or, je crois que c'est là un fait intéressant qui doit rendre très-circonspect au sujet de l'emploi de cette médication dans la néphrite interstitielle, car, si pénible que soit la polyurie pour les malades, elle est leur sauvegarde, et les préserve d'accidents bien plus graves, tels que l'hémorrhagie cérébrale. Dans un cas qui m'a été signalé, une attaque d'apoplexie survint trente-six heures après l'administration de 0,50 d'ergot de seigle : et quoique le malade fût déjà depuis quelque temps sous le coup de phénomènes d'urémie lente, il y eut là peut-être plus qu'une simple coïncidence.

Lorsque les moyens précédemment indiqués ne suffisent pas à rétablir la diurèse, deux ressources restent encore : celle d'agir d'une façon dérivative sur le tube intestinal ou sur les téguments. De là l'indication dans certains cas, du traitement par les purgatifs et les diaphorétiques.

Les dérivatifs intestinaux sont indiqués toutes les fois que l'émission de l'urine se produit en quantité manifestement insuffisante. Comme les diurétiques en effet, ils provoquent une déplétion sanguine et diminuent, par suite, la tendance à l'infiltration séreuse : à ce titre, leur efficacité dans le traitement des néphrites chroniques est incontestable. Mais, de même que tous les moyens actifs, ils doivent être surveillés et maniés avec prudence ; car il serait facile Rendu. i,

d'outrepasser le but, et au lieu d'une dérivation salutaire, on pourrait déterminer une spoliation nuisible. Aussi, croyons-nous qu'il est préférable de recourir souvent à de petites doses de purgatifs salins, plutôt que de provoquer d'emblée de copieuses évacuations. M. le professeur Gubler a insisté avec juste raison sur les dangers qu'il y a de recourir aux drastiques. «A la longue, dit-il, ils développent « une irritation susceptible d'aller jusqu'à l'entérocolite, et « déterminent, en définitive, une complication à la place « d'une révulsion qu'on prétendait obtenir. Les sels neu- « très n'ont pas cet inconvénient; d'ailleurs, ils attirent plus « d'eau etpréviennent plus sûrement les effetsdela pléthore « hydrémique. »

Il y a cependant une circonstance où l'usage des drastiques est peut-être indiqué : c'est lorsque, dans le cours de la néphrite interstitielle, les malades ont cette céphalée gravative qui est souvent une manifestation de l'urémie lente, mais qui peut être aussi le symptôme précurseur d'une hémorrhagie cérébrale. En pareil cas, il nous semble utile d'amener une sorte de fluxion dérivative vers le gros intestin, et l'emploi de l'aloès ou de la gomme gutte, à petites doses, remplit ce but. Mais, comme méthode générale de traitement, les purgatifs salins sont préférables également dans la sclérose rénale, tout comme dans la néphrite parenchymateuse. M. Lancereaux a rapporté des cas où l'usage de cette médication avait produit une amélioration dans l'état général.

Concurremment, il convient, dans la plupart des cas de maladie de Bright, de stimuler les fonctions de la peau et de provoquer une diaphorèse compensatrice. Ainsi, quelle que soit la forme clinique à laquelle on ait affaire, on se trouvera bien de l'emploi de la flanelle, des frictions sèches, des bains d'air chaud, qui favorisent la transpiration. Mais la médication diaphorétique est encore de celles qu'il

faut savoir manier avec prudence. Si dans le cours de la néphrite parenchymateuse les bains de vapeur sont ordinairement bien tolérés, par contre, nous n'oserions pas les prescrire, comme le conseille M. Lancereatix, chez les malades atteints de sclérose rénale, surtout si chez eux on constatait des signes manifestes d'hypertrophie cardiaque. Nous craindrions de voir survenir des accidents de suffocation, et peut-être même la syncope. Même dans les cas d'albuminurie avec anasarque, le bain de vapeur général n'est pas toujours inoffensif, et il s'accompagne parfois d'accidents de congestion pulmonaire. Aussi M. Gueneau de Mussy (1) conseille-t-il, en pareil cas, d'employer de préférence des douches de vapeur exclusivement dirigées sur la moitié inférieure du corps.

Les sudorifiques employés à l'intérieur répondent aux mêmes indications que les bains de vapeur et sont plus faciles à manier. Autrefois, cette catégorie de médicaments était fort infidèle, et l'on ne pouvait guère compter sur les propriétés diaphorétiques de la bourrache, voire même du gaïac et de la salsepareille. Mais aujourd'hui que grâce aux travaux de M. le professeur Gubler nous sommes en possession d'un sudorifique puissant , le jaborandi, cette médication est remise en honneur. Depuis lors, en effet , cet agent thérapeutique a eu le temps de faire ses preuves, et non-seulement en France, mais à Berlin comme en Amérique, les bons effets du médicament ont été constatés. Bruen (2) a montré tout récemment combien, dans la néphrite parenchymateuse, on pouvait tirer parti de l'administration du jaborandi, alors même que les accidents paraissaient désespérés. Les membres de la Société médicale de Berlin ont également fait connaître les résul-

(1) N. Gueneau de Mussv. Gaz. des hôp., n» 38, 1868.

(2) Bruen. Philadelph. med. Times, août 1787.

tats favorables des injections sous-cutanées de chlorhydrate de pilocarpine chez les brightiques.

Toutefois, les diaphorétiques, et particulièrement le jaborandi, ne sauraient être impunément administrés à tous les malades atteints de néphrite. Nous avons montré, il y a trois ans (1), sous l'inspiration de notre maître M. le professeur Gubler, que si l'infusion de jaborandi, à la dose de 4 grammes, améliorait grandement certains malades atteints de néphrite parenchymateuse, et provoquait à la fois chez eux la diaphorèse et la diurèse ; par contre, le même médicament, administré à des sujets atteints de néphrite interstitielle, donnait lieu à des accidents graves, et accélérait l'invasion des phénomènes urémiques. Pareil dénouement avait été déjà observé à la suite des bains de vapeur répétés, et Niemeyer avait pensé que la concentration du sang, résultant de l'énorme transsudation aqueuse de la peau, devenait la cause immédiate de l'urémie. Quoi qu'il en soit de l'explication, le fait mérite d'être retenu, et l'on ne saurait trop apporter de circonspection dans l'emploi de la médication sudorifique.

Jusqu'ici, les divers traitements qne nous venons de passer en revue ont tous pour but de rétablir la perméabilité des reins, et de suppléer à l'insuffisance de l'excrétion urinaire : mais ils ne s'attaquent pas à l'élément inflammatoire fondamental de la maladie. On s'est demandé si l'application répétée de révulsifs sur la région lombaire n'amènerait pas à la longue la disparition des phénomènes irritatifs dont le rein est le siège, et dans ce but on a conseillé successivement les ventouses sèches et scarifiées, les cautères et les pointes de feu. Parmi ces révulsifs, les uns doivent être, suivant nous, proscrits, comme s'appliquant exclusivement aux formes aiguës de la néphrite; telles

(1) Rendu. Jonrn. de thérap., sept. 1875.

sont les ventouses scarifiées, dont l'efficacité d'ailleurs au début de l'affection est incontestable. Quant aux cautères, quelques faits semblent prouver qu'ils peuvent être réellement utiles : mais on hésitera toujours à les employer lorsque l'hydropisie est considérable, et la peau distendue par l'anasarque. Dans ces conditions, en effet, on a vu parfois la plaie du cautère donner naissance à un érysipèle qui prenait rapidement les allures gangréneuses.

Ces inconvénients n'existent pas dans la néphrite interstitielle, et il est possible que l'application de pointes de feu répétées, ou de cautères potentiels, puisse, dans certains cas, être utiles : mais nous n'avons trouvé aucune indication précise à cet égard. Nous nous bornons donc à mentionner ce mode de traitement, tout en reconnaissant avec M. Lancereaux qu'il a peu de chance de produire un effet utile quand on l'emploie à un moment où la sclérose rénale est presque toujours entrée dans sa phase atrophique.

Est-il possible d'enrayer le processus intime de la néphrite parenchymateuse ou interstitielle au moyen de substances prises intérieurement et destinées à modifier les conditions de vitalité du tissu glandulaire ? Quelques médecins l'ont pensé, et deux médicaments, le mercure et l'iodure de potassium, ont eu leur heure.de vogue.

Le mercure peut être administré, soit sous forme d'application d'onguent napolitain sur la région rénale, soit à l'intérieur. Dans les deux cas, son maniement est difficile et nécessite de la part du médecin beaucoup de prudence. Très-rapidement, lorsque le rein est malade, la salivation survient, et d'autre part il n'est pas sans danger d'applicj[uer une pommade mercurielle sur des téguments œdématiés, alors que la moindre irritation suffit quelquefois à développer des phlegmons fort graves. Par suite, dans la néphrite parenchymateuse, il n'y a, croyons-nous, aucun avantage à faire prendre du mercure aux malades, car les effets utiles

du médicament sont douteux, tandis que ses conséquences nuisibles sont fort probables. Toutefois, les mêmes inconvénients n'existant pas pour la néphrite interstitielle, il est possible que les mercuriaux à très-petite dose puissent être employés avec avantage. Nous avons vu l'application d'un emplâtre de Vigo sur la région lombaire amener une amélioration passagère, mais non douteuse, dans un cas de ce genre.

De tous les agents de la médication altérante, c'est l'iodure de potassium qui a été le plus employé. Un médecin italien, Prudente, et après lui le professeur Semmola, de Naples, ont vanté son efficacité pour arrêter la dégénérescence épithéliale du rein, mais nous n'avons trouvé aucun fait probant qui justifie cette assertion, Crocq (1), de Bruxelles, a dit également s'être trouvé fort bien de son emploi en pareil cas : il le donnait à doses progressivement croissantes, depuis 2 à 3 grammes jusqu'à la proportion énorme de 15 et 20 grammes par jour. Malgré les succès qui paraissent avoir suivi cette médication, elle a eu peu de retentissement, et sauf les cas où des antécédents syphilitiques antérieurs autorisent à penser que la néphrite est probablement d'origine spécifique, on n'emploie guère en France l'iodure de potassium dans les néphrites parench}»^mateuses.

Dans la néphrite interstitielle, au contraire, l'iodure de potassium semble tout naturellement indiqué, comme agent de dénutrition par excellence, et nous avons vu plusieurs fois notre savant maître M. le professeur Potain le prescrire à ses malades. Mais an lieu de le donner à doses massives, comme le médecin belge que nous citions tout à l'heure, M. Potain l'administre toujours en très-petite quantité, 15 à 20 centigrammes par jour d'abord, puis 0,50,

(1) Crocq.BuII. thérap., t. LXIII, p. 234.

rarement davantage; de cette façon, les malades peuvent continuer son usage sans fatigue pendant des mois, sauf, de temps à autre, à interrompre la médication pendant une quinzaine de jours. Néanmoins, si rationnel que soit ce mode de traitement, on ne saurait se prononcer d'une manière positive sur son efficacité, et, jusqu'à présent, personne, que nous sachions, n'a vu s'enrayer la marche de la néphrite interstitielle.

Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, que si l'atrophie du rein, par ses lésions anatomiques, dépend d'un processus inflammatoire, par sa marche clinic[ue elle évolue à la façon des dégénérescences. Le traitement interne a peu de prise sur les scléroses en général, et il est tout particulièrement difficile à mettre en usage pour la sclérose rénale. Il convient de se rappeler d'ailleurs, et c'est sur cette réflexion que je terminerai cette étude, que dans toutes les maladies chroniques du rein les médicaments ingérés s'éliminent incomplètement, et qu'ils arrivent vite à la saturation de l'économie. Depuis longtemps les médecins anglais l'ont noté pour l'opium. MM. Bouchard et Chauvet (1) ont étendu cette règle à toutes les substances médicamenteuses, et montré que des doses faibles administrées pendant plusieurs jours de suite amènent fréquemment des accidents toxiques. C'est dire assez combien le médecin doit être circonspect dans le traitement interne des néphrites chroniques, et combien il doit éviter soigneusement d'employer des agents perturbateurs énergiques.

Il resterait encore à mentionner les divers moyens que l'on a conseillés pour parer aux accidents de l'urémie confirmée. Mais nous croyons devoir nous borner aux consiérations thérapeutiques qui pré cèdent.

(1) Chauvet. Du danger des médicaments actifs dans les cas de lésions rénales. (Thèse de Paris, 1877).

Le traitement de l'urémie, en effet, n'offre rien qui lui soit bien spécial ; il ne consiste, au fond, que dans l'application des divers agents médicamenteux que nous avons passés en revue dans le courant de ce chapitre, et qui répondent aux mêmes indications générales. Pour compléter ce que l'urémie présente de particulier au point de vue thérapeutique, il n'y aurait guère à parler que des émissions sanguines, mais elles sont peut-être d'une efficacité discutable dans l'urémie proprement dite, et les doutes que nous avons émis en nous occupant des altérations du sang ne nous autorisent pas à nous appesantir sur cette méthode de traitement.