PRONOSTIC

Il est fort difficile d'établir d'une façon précise le pronostic respectif des deux formes de maladie de Bright. S'il ressort, d'une manière générale, de la comparaison que nous avons poursuivie dans les chapitres précédents entre ces deux états morbides, néanmoins par bien des côtés il relève des cas particuliers, de l'association toute spéciale des symptômes chez les différents malades, des conditions étiologiques mêmes qui ont précédé l'affection rénale.

Envisagées d'une manière absolue, au point de vue des dangers qu'elles font courir à la vie des malades, les néphrites chroniques constituent des maladies incontestablement graves. S'agit-il d'une néphrite parenchymateuse, la dégénérescence des éléments essentiels de la sécrétion urinaire entraîne pour conséquence la déperdition journalière de l'albumine, et finalement ouvre la voie à toutes les complications que nous avons passées en revues. D'autre part, la sclérose rénale, par un mécanisme différent, aboutit également à la restriction graduelle des éléments actifs du rein. Par conséquent, l'une et l'autre forme d'inflammation rénale compromettent tout aussi gravement l'existence, et amènent la mort d'une façon à peu près inévitable.

Mais si c'est là le terme auquel aboutissent fatalement

les néphrites chroniques, il s'en faut qu'elles y conduisent

de la même manière, et dans un laps de temps comparable.

La néphrite parenchymateuse, grâce à l'envahissement Rendu. 13

relativement rapide des éléments sécréteurs de la glande, entrave presque immédiatement la fonction rénale : de là des pertes journalières considérables, un appauvrissement excessif du sang, une altération de la nutrition qui amène nécessairement la cachexie à brève échéance. La néphrite interstitielle , plus tolérante , relevant presque toujours d'un état diathésique antérieur, restreint petit à petit le champ de la sécrétion rénale, mais ne supprime pas d'emblée le fonctionnement de l'organe. Comme toutes les irritations viscérales consécutives à des troubles persistants de l'irrigation vasculaire, elle se produit lentement, un peu à la façon de l'athérome qui presque toujours l'accompagne; et quand les symptômes de l'altération locale apparaissent, depuis longtemps la maladie est en évolution et les désordres sont déjà considérables.

Il suit de là qu'envisagée au pomt de vue de la durée des accidents, la sclérose du rein est d'un pronostic bien moins sérieux que la néphrite épithéliale, et qu'elle est compatible pendant des années avec une santé relativement bonne. Mais lorsqu'elle est arrivée à la phase des complications cardiaques et des troubles fonctionnels, la situation change, et l'état du malade ne le cède guère, en gravité, à celui des brightiques ordinaires. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'urémie, cet aboutissant commun de toutes les désorganisations rénales, est plus commune dans la variété interstitielle de la néphrite chronique : qu'elle s'y montre sous tous les aspects, non-seulement sous forme d'accidents aigus cérébraux ou convulsifs, mais surtout avec les allures de l'urémie lente; et que par suite la durée de la vie peut se trouver abrégée par un accident subit.

Le pronostic partiel de chacune des formes de néphrite dépend donc de deux éléments principaux : d'une part le degré d'intégrité de la santé générale : de l'autre l'échéance plus ou moins éloignée des accidents urémiques ; car

une fois la maladie arrivée à la période d'intolérance, les chances de survie diminuent singulièrement, et toutes les complications sont possibles.

Pour la néphrite parenchymateuse, toutes les circonstances qui augmentent la déperdition organique, au détriment de la résistance vitale, constituent autant de conditions éminemment défavorables. A ce titre, le pronostic est fort sérieux, quand, d'une manière persistante, les urines renferment une grande quantité d'albumine. La généralisation de l'anasarque, la présence d'épanchements dans les cavités séreuses, l'œdème pulmonaire surtout, ont une importance non moindre, en entravant le jeu des organes, et en les rendant plus aptes à s'enflammer sous la moindre cause occasionnelle.

La gravité sera plus grande encore si l'on voit la quantité de l'urine diminuer progressivement, son poids spécifique s'abaisser sans que la proportion de l'albumine soit moindre, et surtout si l'urée est éliminée avec moins d'abondance, quoique l'alimentation reste la même. Dans ces conditions, l'urémie est imnjinente, et le pronostic devient inquiétant à brève échéance. Enfin, il faut se rappeler que quelquefois la disparition trop brusque d'un oedème généralisé, survenant soit spontanément, soit sous l'influence du traitement, a paru précipiter les accidents en jetant les malades dans un état de collapsus dont ils ne se relevaient plus.

Lorsqu'il s'agit d'une néphrite interstitielle, le pronostic à porter dépend de l'intégrité du muscle cardiaque et de la perméabilité des voies urinaires. L'énergie ventriculaire, la tension artérielle et la polyurie sont trois termes corrélatifs : dès que le premier vient à baisser, les deux autres fléchissent à leur tour. Il faut donc surveiller avec grand soin l'état des reins et considérer en général comme un

signe défavorable la diminution de la sécrétion journalière. De plus, comme il peut se faire que la proportion d'eau éliminée restant la même, celle des éléments solides diminue, il est indispensable de recourir chaque jour à l'usage du densimètre pour apprécier les changements du poids spécifique de l'urine. Une diminution progressive de ce poids spécifique est un indice grave, car il indique l'imminence des phénomènes urémiques.

C'est également un fâcheux symptôme que de constater la présence de l'œdème des jambes chez un malade atteint de la sclérose rénale. Cela veut dire, ou que la contractilité du cœur commence à s'épuiser, ou que les lésions structurales du rein s'étendent; double alternative également défavorable. Enfin, de même que pour la néphrite parenchymateuse , on a signalé souvent l'apparition d'accidents urémiques , survenant alors que l'œdème disparaissait brusquement, comme si l'hydropisie constituait une sorte d'émonctoire destiné à suppléer à l'insuffisance rénale.

Une fois l'urémie constituée, le pronostic est ordinairement mortel, sinon immédiatement, au moins dans un laps de temps relativement court. Il y a cependant des différences à établir, au point de vue de chacun de ces groupes d'accidents. L'urémie convulsive n'est pas toujours fatale : elle l'est moins que l'urémie comateuse, qui emporte presque toujours les malades. Quant à Turémie lente, son pronostic est également inexorable. Si les formes dyspnéiques paraissent avoir une gravité plus immédiate, les formes gastro-intestinales ne stmt guère moins sérieuses, et elles amènent promptement les patients à un état voisin du marasme. D'ailleurs, ces divers accidents peuvent être traversés par des complications d'encéphalopathie aiguë ; par conséquent, du moment où ils se produisent, on ne peut plus compter sur le lendemain.

Rappelons enfin que chez les sujets atteints de sclérose

rénale, l'apparition d'hémorrhagies nasales répétées constitue un signe de mauvais augure et peut faire craindre, sinon l'imminence, au moins la possibilité de l'apoplexie cérébrale.