C. Néphrites mixtes

Nous n'avons envisagé, anatomiquement, que les types extrêmes des néphrites chroniques, et nous avons pu séparer deux groupes de lésions absolument différentes. D'un côté le rein blanc, avec ses altérations presque exclusivement épithéliales, sans retentissement sur latramevasculoconjonctive : d'autre part le rein granuleux, avec ses proliférations interstitielles, laissant intacte pendant une durée fort longue, la vitalité des cellules épithéliales.

Ces deux catégories d'altération sont souvent associées, et alors se trouve constitué un type mixte, où la sclérose se mêle plus ou moins aux dégénérescences épithéliales.

L'apparence macroscopique du rein est fort variable suivant le degré de prépondérance des lésions épithéliales ou conjonctives, la richesse vasculaire ou l'état exsangue de la substance corticale ; il est facile de se rendre compte de la multiplicité des formes et d'aspects qui peuvent se présenter suivant les cas.

D'après les quelques faits que j'ai pu observer, et les observations éparses dans les recueils périodiques , on peut, ce me semble, ramener toutes ces variétés à trois principales.

Dans la première, le rein est volumineux, de couleur brun foncé : sa capsule est tendue, et se détache avec assez de facilité, bien que souvent quelques parcelles de parenchyme restent adhérentes à sa face interne. Sur une coupe, l'organe paraît vascularisé, la substance corticale est injectée, les glomérules de Malpighi font saillie sous forme de points rouges, tranchant sur la teinte légèrement jaunâtre des tubes glandulaires. La consistance du tissu estferme, et il résiste sous le scalpel, un peu à la façon des tissus fibreux.

Cette forme anatomique, malgré la fermeté et la vascularisation du parenchyme, correspond cependant plutôt à des lésions épithéliales. Dans un cas que j'ai pu suivre avec détail, les tubes contournés, sur un rein de cette apparence, étaient dilatés, variqueux, remplis en totalité de nombreuses cellules granuleuses et de quelques-unes graisseuses ; les glomérules, plus volumineux qu'à l'état normal, portaient la trace de congestions répétées, et leurs anses vasculaires étaient masquées par une quantité de granulations et de noyaux embryonnaires. Par contre, une notable hyperplasie conjonctive se voyait entre les tubes contournés, et la trame interstitielle normale avait plus que doublé d'épaisseur. Cette sclérose, d'origine récente puisque partout le tissu néoplasique était à l'état de cellules embryonnaires, existait même au niveau des pyramides. Il y avait donc à la fois des lésions épithéliales et conjonctives, avec une prédominance marquée des premières sur les secondes.

Une seconde variété anatomique du rein mixte, très-différente de la précédente, comprend des cas où l'apparence extérieure de l'organe est celle du gros rein blanc, avec sa pâleur, sa consistance pâteuse, son état exsangue : et cependant l'examen histologique montre, à côté de lésions dégénératives plus ou moins prononcées des cellules épithéliales, des altérations interstitielles évidentes. Cette forme, relativement assez commune dans certaines néphrites diffuses aiguës, a été signalée dans le cours de la variole par Traube (1) ; Biermer (2), Wagner (3), Coats (4) et Kelsch (5) l'ont retrouvé dans la scarlatine, et tout récemment M. Phi-

(1) Traube. Allgemeine medic. centraizeit, 1860.

(2) Biermer. Arch. f. path. Aaat. XIX, 1860.

(3) Wagner. Arch. der Heilk., 1867, p. 264.

(4) Coats. The British med. journ., 1874.

(5) Kelsch. Arch. physiol., 1874. Loc. cit.

salix (1) vient de faire paraître un travail intéressant sur ce sujet. Mais cette variété de gros rein blanc avec lésions prolifératives est rare dans les formes chroniques du mal de Bright, et les observations de ce genre sont peu nombreuses (2). La plus remarquable assurément, est celle qu'a publiée M. Maurice Raynaud en 1875 {Union Médicale, n° 60).

On trouva, à l'autopsie d'une femme de 48 ans, d'un côté un rein atrophié, présentant tout à fait le type du rein granuleux,de l'autre un rein hypertrophié pesant 218 grammes, et offrant tous les caractères extérieurs du gros rein blanc. Or, le microscope fit voir que cette apparence ne répondait pas à la multiplicité des lésions, car le tissu conjonctif intercanaliculaire était considérablement hyperplasié, et les glomérules, ainsi que les tubuli contorti commençaient à s'atrophier.

Dans ce cas, c'étaient donc les altérations prolifératives et interstitielles qui l'emportaient sur la dégénérescence épithéliale, bien que celle-ci ne fût pas douteuse.

Enfin, c'est dans le groupe de ces néphrites mixtes qu'il faut, croyons -nous, faire rentrer une forme anatomique très-discutée quant à sa nature et à son évolution ; je veux parler de cet état de rein que Jonhson avait appelé le petit rein gras granuleux.

L'aspect de l'organe, en pareil cas, tient à la fois du gros rein lisse et du petit rein granuleux: son volume est tantôt normal, tantôt un peu atrophié, mais rarement au point d'atteindre les dimensions si réduites du rein contracté. La capsule est moins adhérente au parenchyme glandulaire, et pourtant elle ne se décortique pas sans entraîner des fragments de la surface du rein. A la place des granulations

(1) Phisalix. De la néphrite interstitielle aiguë. (Thèse de Paris, 1877).

(2) Faits de Levrat, de Remy (Soc. anat., 1817).

serrées et des kystes multiples qui hérissent l'écorce du petit rein granuleux, on voit des éminences un peu plus grosses, beaucoup moins nombreuses et moins régulières, d'une couleur jaune opaque infiniment plus tranchée, entourées d'îlots de congestion veineuse. Cet aspect se retrouve sur la coupe du parenchyme rénal, où des taches jaunâtres, de forme et de dimension irrégulières, tranchent sur les parties adjacentes congestionnées.

Ces différences macroscopiques correspondent à des altérations histologiques complexes, intermédiaires entre celles de la néphrite parenchymateuse et de la néphrite interstitielle. Examine-t-on sous le microscope une des granulations opaques saillantes à la surface du rein, on la trouve constituée en majeure partie par les tubes droits des prolongements de Ferrein, dont le contenu est rempli de cellules en voie de dégénérescence granulo-graisseuse. Dans la profondeur du parenchyme glandulaire, les îlots jaunâtres correspondent également à des canaux urinifères distendus par des cellules adipeuses. Ce sont donc là des lésions épithéliales, qui occupent de préférence les canaux collecteurs et les rayons médullaires, et qui se voient également au niveau de quelques groupes de tubes contournés (Bartels, loc.cit., p. 420). Mais en même temps, le tissu rétracté qui entoure les granulations, offre toutes les altérations caractéristiques de la néphrite interstitielle. Les tubes sinueux sont pour la plupart atrophiés, perdus au milieu d'une gangue conjonctive exubérante : les glomérules sont partiellement atrophiés, partiellement dégénérés. Quelquesuns sont transformés en une petite masse fibreuse, qui se continue presque sans ligne de démarcation avec le tissu conjonctif voisin ; d'autres paraissent opaques et volumineux, comme dans le gros rein blanc, par suite de la stéatose de leur endothélium proliféré. Enfin les vaisseaux présentent les lésions de l'endartérite que nous avons indiquées

en parlant de la sclérose rénale. Il y a donc une association complète des altérations épithéliales et vasculo-conjonctives.

L'interprétation de ces cas ne laisse pas d'être fort délicate, surtout quand l'atrophie rénale est assez prononcée. At-on affaire à une néphrite primitivement interstitielle, dont le tissu conjonctif s'est développé au point de supprimer la vitalité des épithéliums dans une grande étendue ; ou bien au contraire faut-il admettre que la lésion était primitivement parenchymateuse, mais qu'ultérieurement les tubes sinueux se sont partiellement vidés de leur contenu dégénéré ? C'est ce qu'il est fort difficile de dire.

Anatomiquement, cette dernière supposition repose sur quelques fondements sérieux. Le tissu conjonctif interstitiel, n'est jamais aussi exubérant que dans les formes typiques de la sclérose, et pourtant les modifications de l'épithélium sont plus profondes. D'autre part, comme l'a fait remarquer Grainger Stewart, les altérations épithéliales, en pareil cas, sont celles de la dégénérescence granulograisseuse, et l'on n'observe que rarement les kystes colloïdes si communs dans le petit rein granuleux. Il y a donc des différences notables dans le processus. Aussi Johnson, qui a donné la meilleure description de cette forme anatomique (1), la regarde-t-il comme le dernier terme de la néphrite parenchymateuse aboutissant à l'atrophie. Pour lui, voici quel serait le mécanisme qui donnerait lieu à cette apparence. Une partie des épithéliums dégénérés subirait la fonte granulo -graisseuse et serait éliminée par l'urine : une autre portion serait résorbée par les lymphatiques, et ce qui pourrait justifier cette opinion, c'est la présence, signalée par quelques auteurs (Beer, Bartels), de

(l)JoHNSox. Oa the forms and stages oï Bright's disease of the Kidaey. In Medico chir. Transact., XLFI, 1853.

Rendu. 4

granulations graisseuses dans les espaces lymphatiques du tissu conjonctif interstitiel. Mais cette explication, qui rend parfaitement compte de la diminution de volume et de l'atrophie du rein, est moins satisfaisante pour ce qui concerne la prolifération du tissu conjonctif ; aussi nous semble-t-il plus logique d'admettre que dans ces cas tout le rein a été simultanément touché, et que les reliquats de l'inflammation diffuse subsistent sous la forme, ici des amas de cellules épithéliales granuleuses, là des îlots de tissu conjonctif exubérant.

Ceci nous ramène à la question, toujours discutée et jamais résolue, de la succession des lésions inflammatoires dans la néphrite chronique.

Ces formes anatomiques mixtes, qui nous montrent tantôt des lésions parenchymateuses sur des reins d'apparence fibreuse, tantôt des lésions interstitielles sur de gros reins blancs, sont-elles, comme le supposait Ra^'er, des stades divers du môme processus, ou bien appartiennent-elles en réalité à des affections différentes?

Une réponse catégorique à ces questions est difficile à donner, et pour se former une opinion définitive à cet égard, il faudrait de nombreuses observations poursuivies cliniquement et anatomiquement avec toute la rigueur désirable.

En fait, ces exemples de néphrites mixtes ne détruisent nullement la réalité des deux types foncièrement si distincts dont nous avons cherché à mettre en relief les différences. Nous croyons, avec la majorité des pathologistes actuels, que certaines formes de mal de Bright sont primitivement et d'emblée interstitielles, sans passer préalablement par le stade parenchymateux : en d'autres termes, nous admettons que dans ces cas la lésion porte exclusivement sur le système conjonctif et vasculaire, au moins pendant la plus grande partie de la durée de l'évolution mor-

bide. Nous reconnaissons, d'autre part, que le gros rein blanc classique a une marche, des lésions particulières, et qu'il constitue un type clinique absolument spécial.

Mais nous n'en disons pas autant de ces formes intermédiaires, qui représentent l'inflammation diffusée à tout le parenchyme rénal. Il est possible, pour ne pas dire trèsprobable, que les apparences anatomiques sous lesquelles se montrent ces néphrites mixtes ne représentent que les différents stades d'un même processus. D'après le relevé des observations que nous avons pu faire, il nous a paru que les formes caractérisées par le gros rein blanc et par des lésions interstitielles, se montreraient plus particulièment dans les cas où la maladie a eu un début brusque et violent (scarlatine, froid, etc.), et où la marche des accidents n'est devenue chronique qu'après une période d'acuité intense. Au contraire, les faits où le rein avait une apparence rouge et fibroïde, bien que les lésions fussent principalement épithéliales, nous ont semblé correspondre à des cas dont le début avait été obscur. Enfin, les lésions du petit rein gras granuleux ne se voient guère, croyons -nous que sur des malades depuis longtemps atteints de tous les symptômes d'une néphrite parenchymateuse, et chez lesquels l'atténuation de tous les accidents s'était faite progressivement.

Concluons donc que dans l'état actuel de la science, il est impossible de reconnaître, non seulement l'âge d'une néphrite diffuse d'après les caractères anatomiques , mais même la prédominance des lésions épithéliales sur les lésions conjonctives, ou réciproquement. L'ancienneté de la maladie, le degré de la réaction inflammatoire, la circulation du rein restée plus ou moinsiibre, établissent vraisemblablement d'énormes différences macroscopiques là où le processus fondamental est presque identique. Dans tous

ces cas, le microscope est absolument nécessaire pour préciser le siège et l'intensité des altérations inflammatoires.

Il conviendrait peut-être d'étudier, à côté de ces néphrites mixtes, les altérations rénales consécutives aux maladies du cœur. Il existe, en effet, un rein cardiaque, tout comme il existe un foie muscade, et dans l'un comme dans l'autre cas, à la longue se développent dans le parenchyme glandulaire des modifications de texture qui confinent à l'inflammation et provoquent une sorte de sclérose. Mais en réalité, le processus qui donne naissance à cette sclérose est un processus avant tout congestif, qui s'écarte par bien des côtés de celui des véritables néphrites primitives. Tandis que celles-ci, tout au moins dans la forme interstitielle, succèdent à des irritations vasculaires d'origine artérielle ; ici c'est la stase veineuse et la gêne de la circulation en retour qui prédomine. De là, une distension excessive de tout le système veineux du rein, qui se propage de proche en proche aux capillaires, et amène la réplétion sanguine permanente de l'organe. Cet état se traduit à l'œil nu par l'augmentation de volume de la glande, sa teinte violacée, couleur lie de vin, la tuméfaction des glomérules qui apparaissent comme des points rougeâtres, et l'induration générale du parenchyme glandulaire. A la coupe, il est facile de constater une injection excessive de tout le système vasculaire, surtout dans la région du labyrinthe, et à l'union des pyramides et de la substance corticale. Ainsi qu'il arrive dans toutes les congestions chroniques, autour de chaque vaisseau se voit une zone pigmentée, indice de la transsudation sanguine qui s'opère à travers les parois, Ht qui peut aller jusqu'à de véritables hémorrhagies intraglomérulaires.

Le processus peut s'arrêter là, sans entraîner d'irritation He la trame conjonctive.

Le plus souvent, celle-ci survient secondairement, et l'on

trouve alors une prolifération de cellules embryonnaires , et un épaisissement fibreux, des cloisons, tout comme dans les premiers stades de la néphrite interstitielle. En même temps des altérations nutritives se produisent au sein des cellules épithéliales, qui, insuffisamment alimentées par un sang mal oxygéné, se chargent de granulations protéiques et graisseuses et s'accumulent parfois dans la cavité des tubes urinifères. Il y a donc là, finalement, des lésions irritatives mixtes, portant à la fois sur l'élément sécrétoire et sur la trame conjonctive; mais rien, dans la genèse de ces altérations, ni dans l'évolution clinique de cette sorte de sclérose, n'est comparable à ce qui s'observe dans le cas des néphrites chroniques primitives. Il suffit de noter les analogies, sans poursuivre plus loin le parallèle. De la même façon que le foie muscade des cardiaques ne rentre pas dans le groupe des vraies cirrhoses, de même le rein congestif appartient à la pathologie des maladies du cœur, et ne doit pas être assimilé à une véritable néphrite.