CHAPITRE III

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Distinctes par leurs caractères anatomiques, les néphrites chroniques le sont également par leur origine ; mais il s'en faut de beaucoup que nous possédions sur la genèse de ces états morbides des données aussi précises que sur les désordres qu'ils déterminent. Comme la plupart des affections à évolution lente et chronique, en effet, les néphrites se développent insidieusement, et lorsque les premiers symptômes d'un dérangement de la santé se manifestent, le mal existe souvent depuis longtemps, et la lésion est constituée d'une façon irrémédiable.

A. Néphrites parenchymateuses. — C'est surtout à propos des néphrites épithéliales chroniques que ces considérations trouvènt leur application. Lorsque l'on veut remonter à la cause première d'une maladie de Bright de cette nature, il est fort rare que l'on obtienne des malades des renseignements circonstanciés, précisément parce que le mal s'est implanté sourdement et ne s'est annoncé par aucun phénomène caractéristique. Aussi se trouve-t-on réduit, la plupart du temps, à des probabilités étiologiques, sans pouvoir <".onstater avec certitude l'origine de l'affection rénale.

Il faut bien avouer, en effet, que l'analyse des conditions ordinaires au milieu desquelles se développe la néphrite chronique épithéliale, paraît faite tout d'abord pour justifier les arguments de ceux qui n'admettent pas la nature inflammatoire de la maladie. Dans une bonne partie des cas, ce sont des malades atteints d'affections à tendance

suppurative, et dont la nutrition générale souffre, qui présentent cette forme de dégénérescence rénale. C'est che^ des phthisiques arrivés à la période de consomption, chez des sujets scrofuleux et débiles, minés par une suppuration lente telle qu'un mal de Pott ou une tumeur blanche, que ces complications rénales s'observent de préférence. Les svphilitiques y sont aussi fréquemment exposés, lorsqu'ils sont entrés dans la phase cachectique de leur maladie constitutionnelle. Dans tous ces états , la cause commune paraît être la détérioration générale de l'économie, et il semble que le rein ne fasse que suivre le mouvement de déchéance organique qui entraîne plus ou moins tous les viscères.

C'est à cette conception de la maladie de Bright épithéliale que se rattache M. Kelsch. Où est donc, dit-il, en pareille circonstance le stimulus inflammatoire? Je n'en vois nulle part ; je vois, au contraire, des conditions générales et locales qui doivent enrayer les processus nutritifs de l'épithélium rénal. La preuve qu'il en est ainsi, ajoute-t-il, c'est la fréquence avec laquelle se montre la dégénérescence amyloïde, autre altération nullement inflammatoire. Donc, la néphrite parenchymateuse, en tant qu'affection d'origine phlegmasique, n'existe pas, c'est une altération d'ordre purement régressif, et qui n'a rien à voir avec les processus irritatifs proprement dits.

Ce sont là, sans aucun doute, des raisons spécieuses, et il faut convenir que si le mal de Bright ne reconnaissait pas d'autre origine que ces états cachectiques, il serait difficile d'accepter l'idée d'une inflammation parenchymateuse. Pourtant, même en se bornant à l'analyse de ces conditions étiologiques, n'est-ce pas peut-être aller trop loin que de rejeter toute influence irritative? Si l'on réfléchit à l'absence presque complète de réaction qui accompagne certaines inflammations chroniques chez les individus prédisposés,

on sera moins étonné de voir la prolifération épithéliale s'accomplir dans le rein presque silencieusement. Qui n'a vu, chez les scrofuleux, se développer, à lasuite d'une irritation cutanée souvent insignifiante, d'énormes adénites caséeuses absolument indolentes ? N'est-ce pas là pourtant un processus irritatif ? Et si une lésion de ce genre n'éveille aucun retentissement dans des organes qui, a l'état aigu, provoquent des réactions très-vives, y a-t-il lieu de s'étonner que pareille altération puisse survenir au sein du parenchyme rénal, avec les allures sourdes d'une banale dégénérescence ?

Ces considérations ne nous permettent pas, sans doute, d'assigner à la néphrite parenchymateuse chronique une origine nettement inflammatoire, lorsqu'elle survient dans le cours d'un état cachectique, mais elles nous commandent de nous tenir au moins sur la réserve, quant à la nature possible de ces proliférations épithéliales à tendance régressive.

D'autres influences mieux connues semblent réellement agir en provoquant une irritation chronique du parenchyme rénal. Je veux parler du froid humide dont les fâcheux effets sur la production des néphrites épithéliales sont partout signalés, et considérés comme la grande cause de la maladie de Bright. En regardant les choses de près, néanmoins, il est facile de s'assurer qu'il y a là encore bien des inconnues, et qu'on est loin d'être fixé sur la fréquence de cette condition étiologique, et surtout sur le mécanisme de son action pathogénique. Ce qui milite en faveur de la réalité de cette influence, ce sont les faits incontestables de néphrite parenchymateuse aiguë survenant à la suite d'un refroidissement brusque, et ceux, plus rares, dans lesquels on voit une néphrite aiguë a frigore passer graduellement à l'état chronique. Ainsi, Wilks (1) rapporte le fait d'un (1) Wilks. Guy's hosp. reports, 2» série, t. VIII, 1852.

jeune homme de 28 ans qui, en état d'ivresse, se jette dans la Tamise alors qu'il était en sueur. Dès le lendemain, la fièvre s'allume, les urines sesuppriment, deviennent albumineuses et une anasarque généralisée apparaît. Au bout de quelques jours, les accidents s'apaisent, mais la maladie prend les allures d'une néphrite chronique qui amène la mort trois mois après à la suite de phénomènes gangréneux. A l'autopsie, on trouve les caractères du gros rein blanc. En raisonnant par analogie, on peut admettre que si un froid pénétrant provoque une néphrite épithéliale aiguë franchement inflammatoire, l'action continue et permanente du froid humide, même de moyenne intensité, est également capable d'amener des altérations subaiguës et chroniques des. éléments du rein. D'ailleurs, cliniquement le fait existe, et maintes fois on a pu le vérifier : les individus travaillant dans des caves, couchant dans des soussols, constamment exposés à l'humidité, sont ceux qui paient le tribut le plus lourd à la maladie de Bright.

La grossesse est également une de ces influences que l'on retrouve souvent mentionnée parmi les causes de la néphrite parenchymateuse, mais son influence pathogénique n'est pas acceptée par tout le monde. Aussi, la plupart des auteurs allemands la considèrent-ils tout au plus comme une cause prédisposante, qui rend les reins plus facilement vulnérables. Rosenstein et Vogel (1) font jouer aux refroidissements un rôle capital dans l'albuminurie qui survient pendant la grossesse et après l'accouchement : Bartels ne mentionne pas cette étiologie dans son étude magistrale de la néphrite parenchymateuse. En France et en Angleterre, au contraire, plusieurs observateurs ont été frappés de la persistance de l'albuminurie dans ces circonstances, et

(1) Vogel. Krankh. der Harnbereitenden Organe. (Virch. Handbuch der speciell. Pathol, u. thérapie, 1865, t. VI, p. 642.

ils n'hésitent pas à regarder la gravidité comme une des origines possibles de la maladie de Bright. Ainsi, Leudet (1) a rapporté des observations où l'affection paraissait reconnaître exclusivement cette cause; Imbert-Gourbeyre va encore plus loin, et regarde l'albuminurie puerpérale comme tendant à devenir chronique dans le sixème des cas ; Ollivier a vu également des faits de ce genre ; or si l'on réfléchit à la fréquence excessive des urines albumineuses, dans les derniers mois de la grossesse, phénomène presque constant, d'après M. le professeur Gubler, on n'aura point de peine à voir là plus qu'une prédisposition, et qu'une simple coïncidence.

Certains états morbides antérieurs semblent favoriser le développement de la néphrite parenchymateuse chronique. Ainsi, la plupart des auteurs mentionnent ï intoxication paludéenne comme cause du mal de Bright, et lui rapportent une influence pathogénique importante. Telle est notamment l'opinion du suédois Malmsten, de Frerichs et d'Hoffmann. Bartels, lui aussi, admet cette étiologie comme un fait démontré ; et pourtant, il y aurait peut-être lieu d'admettre quelques doutes sur la valeur de cette origine miasmatique, car si dans le cours de l'intoxication palustre, il n'est pas rare d'observer des œdèmes, il est exceptionnel, par contre, de voir survenir la maladie de Bright avec son évolution classique. D'ailleurs, les divergences mêmes des médecins, au sujet du mécanisme de ces néphrites maremmatiques, montrent assez combien cette étiologie est obscure. Pour Malmsten, il s'agirait, dans ces

(1) Leudet. Mém. sur la néphrite album, consécutive à l'albuminurie des femmes grosses (Gaz. hebd., 1854, t. I, p. 656).

(2) Imbert-Gourbeyre. De l'album, puerpérale et de ses rapports avec l'éclampsie (Mém. de l'Acad. de méd., 1856, t. XX, p. 34).

(3) Ollivier. Maladies chroniques d'origine puerpérale. (Arch. gén. méd., 5» série, t. XXI, 1873, p. 577).

cas d'une dégénérescence amyloïde du rein ; Frerichs, par analogie avec le foie mélanémique, voit dans cette albuminurie chronique la conséquence d'embolies rénales pigmentaires ; Bartels semble admettre que la répétition d'accès fébriles et l'hyperthermie qui en est la conséquence altèrent progressivement la nutrition des épithéliums. En un mot, la véritable raison de cette influence pathogénique nous est mal connue, et il serait facile de montrer que chacune des théories précédentes est passible de sérieuses objections,

A côté de la malaria se groupent certaines maladies générales infectieuses, qui provoquent l'altération des cellules épithéliales du rein et qui, à ce titre, ont été incriminées comme susceptibles de devenir le point de départ de néphrites parenchymateuses. Tels sont, par exemple, la diphthérie, la fièvre typhoïde et le choléra. Mais, si l'on voit parfois l'albuminurie persister avec une certaine ténacité, pendant quelques semaines, chez les malades qui relèvent d'une affection diphthéritique ou de la fièvre typhoïde, nous ne saurions évidemment assimiler ces accidents à ceux de la véritable néphrite parenchymateuse chronique. Par leur marche clinique, d'abord, ces albuminuries sont aiguës, ou tout au moins subaiguës ; ensuite, il y a de grandes réserves à faire touchant leur mode pathogénique. M. le professeur Gubler a montré que ces albuminuries des fièvres sont liées à un processus tout autre, et qu'elles ré- .sultent d'une dénutrition trop active des tissus qui jette dans la circulation un excès de produits albumineux destinés à s'éliminer par les reins. Que l'épithélium rénal subisse consécutivement l'influence de la maladie générale et s'altère, la chose ne paraît guère douteuse, et on a pu souvent le vérifier à l'autopsie ; mais, d'après les idées de notre savant maître, la condition première de ces albuminuries serait la superalbuminose , et l'altération épithéliale des

reins n'agirait que d'une façon collatérale. Par suite, on ne saurait considérer comme de véritables néphrites parenchymateuses les modifications rénales qui se produisent en pareil cas ; à coup sûr elles ne se comportent pas comme de véritables maladies de Bright, encore qu'elles puissent donner lieu à des accidents graves et constituer une complication des plus fâcheuses.

J'ai omis, à dessein, dans l'énumération précédente, de mentionner la scarlatine ; c'est qu'en effet cette pyrexie mérite une place à part dans l'étiologie des néphrites chroniques. Cliniquement, il est incontestable qu'elle laisse après elle, dans un trop grand nombre de cas, des lésions qui constituent de véritables maladies de Bright, et qui peuvent évoluer tantôt rapidement, tantôt avec les allures de la chronicité. Mais la néphrite des scarlatineux offre quelques particularités spéciales, qui ne doivent pas la faire considérer comme un type de néphrite parenchymateuse pure. Indépendamment de ses débuts toujours brusques et de sa marche ordinairement rapide , elle est caractérisée anatomiquement , ainsi qu'il résulte des recherches de Biermer, de Wagner et de Kelsch, surtout par des proliférations interstitielles associées à des modifications épithéliales. C'est donc une néphrite mixte et diffuse, qui s'écarte notablement, au point de vue histologique, du gros rein blanc classique que nous avons principalement en vue et qui en diffère surtout par l'acuité et la généralisation du processus inflammatoire ; elle s'en rapproche au contraire par bien des points de son histoire clinique, et, en somme, on ne saurait méconnaître l'affinité qui rehe entre elles, avec des degrés variables, toutes ces albuminuries persistantes à la suite de maladies infectieuses.

Certaines intoxications retentissent sur le tissu du rein, et y déterminent des altérations épithéliales : mais il est rare qu'elles donnent lieu à de véritables néphrites paren-

chymateuses, surtout à des néphrites chroniques. Cependant quelques observations tendent à faire admettre la réalité de cette origine pathogénique même de la part de substances fort irritantes comme la cantharidine (1) , qui provoquent d'ordinaire une inflammation suraiguë. Non seulement les poisons stéatogènes, comme l'arsenic et le phosphore, exercent une action destructive sur l'épithélium glandulaire ; mais d'autres substances , ingérées à petites doses et pendant un temps assez long, paraissent susceptibles de provoquer la néphrite épithéliale chronique. Ainsi le mercure a été incriminé depuis longtemps par Wells et Blackall. Mais c'est là une assertion fort discutable, car les statistiques de Rayer, et celles plus récentes de Bartels, ont fait voir que sur un nombre considérable de syphilitiques traités par les mercuriaux, on trouve à peine quelques cas de néphrites; par contre des malades anciennement atteints de syphilis , et n'ayant jamais suivi le. traitement spécifique , offrent souvent tous les symptômes de la maladie de Bright. Il en est de même du plomb, dont nous retrouverons l'influence nocive sur le rein en parlant de la néphrite interstitielle.

L'action de l'alcool mérite de nous arrêter davantage, car la fréquence excessive de l'alcoolisme dans tous les pays a conduit les auteurs à interpréter d'une façon trèsdiff'érente son mode pathogénique. Il est difficile, en effet, de savoir au milieu des conditions complexes qui précèdent une maladie quelconque, quelle est celle qui doit être particulièrement incriminée, et l'alcoolisme est une des causes qui par leur fréquence arrivent à être banales. Aussi voyons nous des divergences considérables dans les statistiques, suivant les tendances des pathologistes. Christi-

(1) M. le professeur Potain a vu une néphrite chronique survenir à la suite de rapplica'tion de plusieurs vésicatoires répétés.

son rapporte à l'abus de l'alcool les trois quarts des néphrites parenchymateuses : Bartels , au contraire, conteste presque absolument la réalité de cette influence, et affirme qu'aucun des cas observés par lui, ne concernait des alcooliques. Malmsten et Frerichs, sans être aussi absolus, donnent des statistiques où l'alcoolisme entre pour une part assez importante (1^4 et 1^5). Entre ces résultats contradictoires, il est véritablement malaisé de se faire une opinion. On peut , a priori , supposer que l'alcool exerce une influence fâcheuse sur l'épithélium du rein, lorsqu'on le voit donner lieu à la stéatose du foie, du cœur et des muscles : Ruge (1), a d'ailleurs prouvé expérimentalement la réalité de ce processus stéatogène pour ce qui concerne le rein lui-même. Cependant il est certain que la clinique donne raison à Bartels, et que, sans pouvoir appuyer cette assertion sur des chiffres, la plupart des malades atteints de néphrite parenchymateuse franche ne semblent pas alcooliques.

On voit, par cette rapide énumération, combien sont obscures les causes qui amènent la néphrite chronique parenchymateuse, d'une façon avérée. Hormis l'influence du froid humide, qui paraît bien prouvée, celle de la scarlatine et de quelques autres maladies infectieuses, déjà plus discutable : enfin des affections chroniques aboutissant à la cachexie, toutes les causes des néphrites épithéliales sont problématiques.

C'est dire qu'il est à peu près impossible de pénétrer l'action intime en vertu de laquelle chacune de ces influences étiologiques retentit sur le rein. Si l'on réfléchit cependant à l'ensemble de ces causes, on trouve toujours deux éléments morbides en présence : d'une part l'altération de l'épithélium , d'autre part une modification du

(1) Ruge. Virchow's Archiv, XLIX, p. 237, janv. 1870.

sang. Cette dernière semble dans la majorité des cas être la condition pathogénique prédominante et primodiale. Qu'il s'agisse d'un sang altéré dans sa constitution normale, appauvri de ses globules, par exemple, comme c'est le cas pendant la grossesse, ou chargé de matériaux albuminoïdes en excès, comme dans les fièvres : que ce soit, au contraire, un agent infectieux transporté par la circulation dans la profondeur du tissu rénal, le résultat sera toujours le même : l'épithélium s'altérera, faute d'une nutrition suffisante : et cette altération prendra les allures, tantôt d'un processus irritatif , tantôt d'une nécrobiose. Ainsi peut-on comprendre, suivant nous, comment dans certains cas les lésions épithéliales sont manifestement inflammatoires (dans la néphrite chronique a frigore par exemple) et comment dans d'autres elles semblent exclusivement dégénératives (tuberculose, scrofule , maladies osseuses). L'insuffisance nutritive est l'élément commun qui relie ces phénomènes en apparence dissemblables. Et il n'est pas nécessaire, pour concevoir le mécanisme de ces lésions, d'admettre avec Cohnheim une altération constante de la paroi des vaisseaux capillaires . laquelle d'ailleurs peutêtre elle-même secondaire ; il suffit d'imaginer que la transsudation sanguine s'opère sur un sérum pathologique, qui, au lieu d'apporter des éléments de rénovation aux épithél iums, leur devient irritant et nuisible. Néanmoins on conçoit que l'existence d'une modification régressive de la paroi des capillaires exagérerait encore singulièrement ces conditions de mauvaise nutrition, et il sera utile désormais de rechercher si, dans les néphrites chroniques parenchymateuses, les ramifications vasculaires ultimes ne sont pas gravement altérées.

B. Néphrites interstitielles. — Les conditions étiologiquesqui président au développement des diverses variétés

de néphrite interstitielle sont mieux connues; et cependant nous aurons l'occasion de montrer que sur bien des points, l'action pathogénique de ces influences est encore fort obscure.

A l'inverse de la néphrite parenchymateuse, qui d'ordinaire atteint les individus jeunes ou dans la force de l'âge, c'est dans la seconde moitié de la vie que se développe presque toujours -la sclérose du rein. Les statistiques des auteurs anglais citées par M. Lecorché et les relevés de ses observations personnelles mettent bien en relief cette donnée générale. Sur 308 cas de néphrite interstitielle, en effet, il n'en existe qu'un seul développé avant l'âge de 20 ans, tandis que 216 ont trait à des malades compris entre 40 et 70 ans. Dans l'extrême vieillesse, cette tendance à la sclérose s'accentue encore davantage, et nous avons vu que le rein sénile, par bien des côtés de son histoire anatomique , confine à la néphrite interstitielle. Il résulte, en effet, des recherches de M. Lemoine (1) que l'épaississement et la transformation fibreuse des glomérules ne manquent pour ainsi dire jamais, et que les tubes urinifères, sans être nécessairement atrophiés , sont entourés constamment d'une trame conjonctive hyperplasiée. En faisant rentrer ces formes incomplètes dans l'histoire de sclérose rénale, on se convainc aisément que c'est là une altération excessivement fréquente, puisque sur 73 vieillards de 70 à 95 ans, pris au hasard, elle s'est rencontrée 26 fois, dans plus du tiers des cas. L'influence du sexe ne paraît pas moins prouvée que celle de l'âge et les relevés statistiques de l'Hôpital St-Georges en font foi. Sur un nombre de 250 néphrites interstitielles observées dans l'espace de 10 ans, 165 se sont montrées chez des hommes ; c'est donc une proportion de près du double. Cette prédominance s'explique

(1) Lemoine. Etude sur le rein sénile. Loc. cit., 1876.

aisément, comme nous le verrons, en tenant compte des écarts de régime, des maladies antérieures et diatiiésiques, de la fréquence des désordres des voies urinaires chez l'homme, enfin des professions qui l'exposent bien plus que la femme à contracter des accidents rénaux.

Le froid humide, qui paraît avoir une action si incontestable sur le développement des néphrites épithéliales chroniques, ne semble pas devoir entrer autant en ligne de compte lorsqu'il s'agit de la néphrite interstitielle. Bien que Dickinson ait de la tendance à regarder les climats froids et humides du nord de l'Europe comme la raison principale de la fréquence de l'affection en Angleterre et en Aile magne, comparée à sa rareté dans les régions méditerranéennes, c'est là une influence générale qui n'est guère admise par la majorité des pathologistes. Au point de vue de la genèse de la sclérose rénale, il nous semble que la "manière de vivre et les habitudes hygiéniques des habitants de ces pays jouent un rôle bien plus important, en favorisant la manifestation diathésique et particulièrement la goutte.

C'est là, en effet, la grande cause de la néphrite interstitielle, et Todd, en donnant au petit rein contracté le nom de rein goutteux, a consacré d'une manière frappante la réalité de cette influence pathogénique. On peut dire, dans une certaine mesure, que la circonscription géographique de la goutte est celle de la sclérose rénale, et que l'étiologie de l'une est en grande partie celle de l'autre. En Angleterre, pays de riche alimentation, où plus que partout ailleurs on fait usage d'une nourriture fortement animalisée, la goutte est d'une extrême fréquence, relativement à ce qu'elle est en France ; c'est aussi par excellence le pays où la néphrite interstitielle est la plus commune. Or, depuis Rayer qui l'un des premiers montra la fréquence des lésions rénales chez les goutteux, tous les cliniciens ont Rendu. r

confirmé la relation intime de la goutte et de la néphrite interstitielle.

La caractéristique anatomique de cette variété de sclérose rénale est la présence de dépôts d'urate de soude, signalée dès 1843 par Castelnau dans les canalicules excréteurs du rein, et démontrée depuis par Garrod, Lancereaux (1), Charcot et Cornil (2). Et nul doute que ce ne soit l'irritation causée par le passage permanent d'une urine trop acide et chargée d'un excès de matériaux de désassimilation, qui ne soit l'origine des proliférations conjonctives que l'on observe en pareil cas dans la substance corticale du rein.

Le rhumatisme n'a pas, à beaucoup près, la même influence fâcheuse sur le développement de la néphrite interstitielle, mais néanmoins on ne saurait, je crois, le mettre complètement hors de cause. Si l'on songe à la fréquence des altérations vasculaires qui se produisent sous la dépendance de cette diathèse et à la réalité de l'influence de l'arthritis sur la production de l'athérome artériel (3), il devient difficile de se défendre de l'idée que l'endartérite rénale ne puisse en être la conséquence. Or, c'est la grande cause des lésions sclérosiques du rein. D'ailleurs M. Lancereaux, qui a porté son attention sur ce sujet, dit avoir noté plusieurs fois, chez des sujets atteints de rhumatismes antérieurs, l'épaississement des parois des artères rénales coïncidant avec de la néphrite interstitielle. Ce serait donc une cause pathogénique à rapprocher de la goutte, et comme mécanisme, et comme conséquences.

D'autres processus morbides chroniques jouent peutêtre un rôle dans l'évolution de la sclérose du rein, mais

(1) Lancereaux. Atlas d'anat. pathol., p. 496. f2) Charcot et Cornil. Comptes rendus, Soc. biol., 1863. (3) Cf. Gueneau de Mussy. De l'athérome artériel, in Arch.gén. méd., 1872, et Clinique médicale, I, p. 289, 1874.

nos connaissances sont très-restreintes à cet égard. La malaria ne semble pas avoir d'influence évidente sur la production du rein granuleux, bien qu'on ait publié quelques observations où cette étiologie se trouvait signalée (1). Quant aux maladies infectieuses, et notamment à la scarlatine, elles provoquent, il estvrai, des néphrites avec prolifération conjonctive, mais la plupart du temps ce sont des inflammations à marche aiguë, offrant cliniquement les allures des néphrites épithéliales beaucoup plus que des néphrites interstitielles, et nous ne savons pas encore d'une manière certaine si ces états pathologiques peuvent aboutir ultérieurement à l'atrophie rénale, au petit rein granuleux.

Par contre, certaines intoxications qui entraient déjà en ligne de compte dans l'étiologie de la néphrite parenchymateuse se retrouvent comme causes fréquemment indiquées de néphrite interstitielle : je veux parler de l'influence du plomb et de l'alcool.

L'intoxication saturnine est une des origines pathogéniques les plus nettement démontrées de la sclérose rénale. Depuis les recherches de M. Ollivier (2), qui signala tout d'abord la fréquence de l'albuminurie chez les saturnins, et qui montra l'action nocive du plomb sur le tissu rénal, cette cause a été admise par la majorité des pathologistes,. et si quelques-uns ont cru devoir révoquer en doute l'existence d'altérations épithéliales en pareil cas (Rosenstein), tous, par contre, s'accordent à reconnaître la réalité de la néphrite interstitielle lorsque l'intoxication saturnine est d'ancienne date. Les auteurs anglais sont très-catégoriques à cet égard. Garrod, Grainger Stewart et Dickinson

(1) V'oy. observ. de V. Hanot, in thèse de Daudré. De l'urémie intestinale, 1875.

(2) OixiviEn. Thèse de Paris, 1863. Arch. géii. méd., 6« série, t. 11, p. 530, 1863.

ont tous observé des cas de néphrite interstitielle d'origine plombique : les relevés de l'hôpital Saint-Georges montrent que sur 42 décès de saturnins, 26 fois on rencontre à l'autopsie le petit rein granuleux.

Ces chiffres sont concluants ; mais néanmoins il convient de dégager l'influence du plomb des causes adjuvantes qui pourraient induire en erreur. On sait, en effet, que la goutte est fréquemment associée à l'intoxication saturnine (Garrod, Charcot, Bucquoy). Lors donc que l'on rencontre une néphrite interstitielle chez un saturnin, ne faudrait-il pas la rattacher à l'influence goutteuse 1 Cette objection est facile à résoudre ; car il suffit de comparer la fréquence de la néphrite, et la rareté relative (au moins en France) de la goutte chez les saturnins, pour se convaincre que le plomb agit bien par lui-même dans la genèse de la sclérose du rein.

L'influence de l'alcool sur la production de la néphrite conjonctive a été diversement appréciée. Christison, l'un des premiers, a signalé la fâcheuse action des boissons alcooliques sur l'état des reins ; depuis lors, bien des observateurs ont eu l'occasion de confirmer l'exactitude des vues du médecin anglais. Pourtant les pathologistes d'Outre- Manche se partagent sur cette question en deux camps bien tranchés : les uns, avec Johnson et Grainger Stewart, reconnaissant à l'alcool une influence pathogénique de premier ordre ; les autres, avec Dickinson, lui refusant à peu près toute importance dans la production de la sclérose. En France, M. Lancereaux, après avoir été partican de la première doctrine, s'e.st rallié à la seconde, et il soutient que l'altération rénale qui survient chez les alcooliques est invariablement la dégénérescence graisseuse (1).

Les arguments sur lesquels Dickinson s'appuie pour

(1) Lancereaux. Loc. cit., p. 218.

contester la valeur de l'alcoolisme dans l'étiologie du petit rein contracté sont surtout empruntes à la statistique (1). Sur 52 malades manifestement alcooliques, et succombant à des accès de delirium tremens, cet auteur a constaté seulement trois fois l'existence de la néphrite interstitielle. D'autre part, les rapports annuels du Registre général montrent qu'il n'y a nulle relation entre la répartition de l'alcoolisme et la fréquence des affections rénales, celles-ci étant souvent rares dans des districts où l'ivrognerie est répandue, fréquente dans ceux où la population est sobre. Les mêmes conclusions ressortent d'un rapport fait à la Société rovale de médecine et de chirurgie concernant l'examen comparatif de sujets exerçant, les uns des professions où l'alcoolisme est habituel, les autres présumés non alcooliques. Or, la proportion des maladies des reins chez les deux catégories de malades a ététrouvée sensiblement la même (20 fois chez les uns, 26 fois chez les autres). De tous ces chiffres, Dickinson se croit en droit de conclure que l'alcoolisme, en tant que cause immédiate de l'affection rénale, n'a que peu ou point de valeur.

Ces conclusions ne nous semblent pas devoir être acceptées sans réserve. Pour ce qui est de la première statistique, portant sur les sujets morts de delirium tremens, elle n'est rien moins que démonstrative. En effet, si l'alcool ingéré à plus ou moins haute dose imprègne les centres nerveux et y détermine des altérations immédiatement graves, il n'en est plus de même des cas où le poison est tous les jours absorbé en petite quantité, et finit à la longue par irriter chroniquement les viscères. L'alcoo- I hsme qui donne lieu à l'ictère grave n'est nullement compairable à celui qui provoque la cirrhose ; or, à priori, on peut

(1) Dickinson. Alcohol as a cause of rénal disease, in Brit. med. journ., 23 oct. 1872.

supposer qu'il en est de même de celui qui donne lieu à la sclérose rénale. C'est là du reste un fait qui a été démontré indirectement par la clinique, car la coïncidence d'une hépatite et d'une néphrite interstitielle a été signalée comme une complication relativement fréquente de l'alcoolisme. D'après Grainger Stewart (1) la proportion des cas de sclérose du foie associée à celle du rein serait de 15 pour 100, ce qui semble bien indiquer l'influence d'une cause commune. D'autre part, Roberts (2) fait remarquer que très-fréquemment le rein dit goutteux se rencontre chez des individus qui n'ont jamais présenté d'accès de goutte, et chez lesquels on ne trouve d'autre origine à leur maladie que l'abus de l'alcool. Ce sont en général des hommes d'un certain âge, qu'on ne saurait appeler des buveurs de profession, mais qui, depuis de longues années, ont contracté l'habitude de prendre chaque jour des liqueurs alcooliques en léger excès. Cet alcoolisme subaigu et latent des gens du monde, sur lequel a insisté dernièrement M. Leudet avec tant de raison, nous semble être la cause véritable, dans une foule de circonstances, de la néphrite interstitielle. D'ailleurs certaines statistiques anglaises sont en opposition avec celles sur lesquelles s'appuie Dickinson : il nous suffit de citer les curieux résultats signalés par Wilson (3) au sujet des membres de la Société de Tempérance britannique. Ceux-ci se divisent en deux catégories, les uns s'abstenant totalement de boissons alcooliques, les autres en usant modérément. Or, sur 932 décès survenus depuis le l*"- juillet 1869 jusqu'au 1" octobre 1872, 700 appartenaient à la deuxième classe, 232 à celle des abstention-

(1) Grainger Stewart. On the complications of varions forms of Bright's disease (Brit and for. med. chir. Review, janv. 1867, p. 217;.

(2) Roberts. Alcohol as a cause of Bright's disease, in Brit. med., journ. Dec. 1872.

(3) MiTCHELL Wilson. Brit. med. journ., décembre 1872.

nistes. Ceux-ci ne présentèrent que trois cas de mort par affection rénale, les autres 17, soit une proportion de 1,29 pour 100 pour les uns, et de 2,42 pour 100 pour les autres.

Sans prendre au pied de la lettre les résultats de ces chiffres qui n'ont jamais qu'une valeur relative, nous croyons pouvoir conclure de cette discussion c{ue l'alcool, ingéré à petites doses et pendant longtemps, est susceptible à la longue de déterminer la néphrite interstitielle. Sans doute son influence est moindre que dans la genèse delà cirrhose, parce que l'alcool vient bien plus directement irriter la veine porte que les artères rénales : mais le mécanisme de son action est comparable dans les deux cas, et l'argument qui nous paraît avoir le plus de valeur pour établir la réalité de cette influence est l'association fréquente de la cirrhose et'de la néphrite interstitielle.

Si maintenant nouscomparonsles conditions étiologiques au milieu desquelles se développe le petit rein granuleux à celles qui donnent lieu à la néphrite épithéliale, nous voyons certaines analogies, mais aussi de notables différences. Dans les deux cas les maladies antérieures jouent sur l'évolution des lésions un rôle incontestable, mais c'est par un mécanisme très-différent qu'elles semblent agir. Dans l'étiologie du gros rein blanc, figurent presque toujours des maladies chroniques à tendances régressives ; pour le petit rein, des affections à tendance irritative et néoplasique. Les unes atteignent d'emblée la vitalité des épithéliums, sans modifier préalablement l'état des vaisseaux du rein (sauf peut-être des capillaires ultimes). Les autres laissent relativement intacts les épithéliums, mais agissent principalement sur le système vasculaire, en déterminant de l'endartérite.

J'insiste tout spécialement sur ce mécanisme, parce que c'est la condition pathogénique essentielle qui me semble préparer la néphrite conjonctive. C'est par une altération vasculaire primitive que commence l'irritation du parenchyme gland u-

. aire ; et cette endartérite est elle-même la conséquence du contact prolongé ou répété de substances nocives charriées dans le torrent circulatoire. Ce seront, chez les goutteux, des urines trop acides ou surchargées de matériaux de désassimilation ; chez les saturnins, le plomb en nature avec les modifications qu'il détermine dauslatension sanguine et dans la constitution des globules ; l'alcooljoueraun rôle analogue, et entraînera des effets comparables. Tous ces agents ont pour conséquence commune d'irriter la paroi vasculaire, de la modifierdanssatexture,et consécutivement, d'enflammer sourdement le tissu conjonctif voisin, qui peu à peu se substitue aux éléments actifs de la glande. A l'origine de la plupart des néphrites interstitielles dites spontanées on trouve l'endartérite ; ainsi s'explique la si grande fréquence des altérations rénales chez les vieillards, dont le système vasculaire est presque toujours malade et plus ou moins dégénéré.

Il y a tout un côté de l'étiologie des néphrites chroniques que nous avons laissé jusqu'ici dans l'ombre et que nous devons aborder maintenant : c'est celui qui a trait à l'influence du système nerveux sur la production de ces états morbides. Malheureusement nos connaissances à cet égard sont presque nulles, et si nous concevons que ce rôle doive être considérable, par contre nous n'avons guère en main les éléments d'une démonstration sérieuse.

On trouve souvent à l'autopsie des sujets ayant succombé à une myélite chronique les reins malades et atteints de néphrite diffuse. Mais cette altération, qui par certains côtés rappelle la néphrite interstitielle, puisqu'on y observe des proliférations conjonctives, s'en éloigne notablement par la présence de petits abcès intertubulaires ; elle est en effet comparable à celle qui caractérise les néphrites suppurées consécutives aux affections des voies urinaires (rein chirurgical des Anglais). Le mécanisme en vertu duquel ^e pro-

duisent ces lésions est toujours fort complexe. Le point de départ paraît être encore ici un trouble circulatoire, dépeiidant immédiatement de l'affection spinale, et modifiant considérablement les conditions de la sécrétion urinaire. Sous cette influence, l'urine s'altérerait et deviendrait irritante pour ses canaux excréteurs : de là une inflammation qui gagnerait de proche en proche le tissu conjonctif et la trame intertubulaire. Ainsi, il y aurait une double source d'irritation, partant des vaisseaux d'une part et des tubes urinifères de l'autre, et la fermentation de l'urine deviendrait l'origine de petits foyers de suppuration. M. Hayem a en effet trouvé, en pareil cas, de petits dépôts de germes putrides et de vibrioniens qui suivant lui seraient les agents immédiats de l'inflammation.

Ces inflammations rénales consécutives aux paraplégies ne rentrent point en réalité dans l'histoire des néphrites chroniques; mais celles-ci, dans une certaine mesure, paraissent, elles aussi, susceptibles de se développer rapidement sous l'influence d'ébranlements nerveux répétés. On observe en effet quelquefois des malades qui offrenttous les symptômes d'une néphrite interstitielle, sans que l'on trouve dans leurs antécédents aucune des causes habituelles qui la déterminent ; ce ne sont ni des goutteux, ni des alcooliques, ni des saturnins. Mais on apprend d'eux qu'ils ont fait de fréquents excès vénériens, et que c'est à partir de ce moment que les accidents sont survenus. M. le professeur Potain, à qui je dois de connaître ces faits intéressants, m'a dit avoir constaté cette influence étiologique dans un assez grand nombre de cas, et d'une manière assez frappante pour qu'il fùtimpossible devoir là une simple coïncidence. Ilestvraisemblable dès lors que l'excitation habituelle etréitérée des centres nerveux, retentit sur le plexus rénal de façon à modifier sensiblement les conditions de la circulation du rein,

€t détermine ainsi à la longue une irritation sourde au sein du parenchyme glandulaire.

Je vois une autre preuve de l'influence du système nerveux sur la genèse des néphrites chroniques, dans la façon dont se comportent les albuminuries persistantes consécutives à des contusions rénales ; circonstance étiologique fort rare, pour le dire en passant. M. Potain, qui a eu l'occasion d'en rencontrer quatre exemples, a signalé dans une de ses cliniques, ce qui était particulièrement intéressant, que ces malades présentaient, l'un une hémianasarque localisée au côté contusioné, l'autre une anasarque générale, mais avec une excessive prédominance du côté du traumatisme. Or, il est impossible de comprendre une pareille localisation de l'œdème, si l'on ne fait intervenir l'action nerveuse , et tout naturellement on se trouve conduit à supposer que l'influence de la moelle contribue, sinon à produire, au moins à entretenir la lésion rénale.

Jusqu'ici, nous n'avons envisagé dans cette analyse étiologique que la néphrite interstitielle primitive. C'est ici le lieu de rappeler que dans un grand nombre de cas cet état morbide est secondaire et consécutif aux obstacles que rencontre l'excrétion urinaire. Toutes les fois que le cours de l'urine est sérieusement entravé, le rein s'enflamme secondairement, et petit à petit se créent les lésions de la néphrite interstitielle. C'est dire que les affections de l'urèthre et de la vessie, l'hypertrophie de la prostate chez l'homme ; chez la femme les fibromes utérins, le cancer du col de l'utérus et du bas fond de la vessie, la présence d'un calcul dans les uretères, donneront naissance à la rétention de l'urine, et consécutivement à une propagation de néphrite (1).

(1) Nous ne cro3'ons pas devoir comprendre dans cette histoire des néphrites chroniques, la pyélonéphrite calculeuse qui a une physionomie toute spéciale.

Celle-ci d'ailleursest variable comme évolution et comme lésions. Parfoissa marche estrapideetpeut même offrirdes exacerbations aiguës, en même temps que se développent dans le rein de petits abcès interstitiels : c'est le fein chirurgical des auteurs anglais, dont nous avons déjà décrit les caractères en parlant des altérations rénales liées aux myélites. Cette variété se rencontre de préférence dans les cas où existe de la suppuration de la muqueuse vésicale. Lorsque l'urine est simplement gênée dans son cours sans être altérée, le processus est plus lent et la néphrite reste purement interstitielle, mais c'est au fond la même série de phénomènes qui se produit.

La genèse de cette néphrite n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire tout d'abord. Il est bien certain que la gêne de l'écoulement de l'urine entraîne en amont une augmentation dépression qui se fait sentir directement dansles tubes urinifères. C'est là une première cause d'irritation. Mais elle est inséparable d'une seconde, qui atteint les vaisseaux; car puisque le cours de l'urine est entravé dans les tubes collecteurs, la filtration au niveau du glomérule est nécessairement retardée, et par suite la tension vasculaire s'élève dans tout le système capillaire du rein. Ce sont encore là des conditions favorables à l'endartérite, et par suite à la sclérose conjonctive. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur ces considérations en parlant des néphrites expérimentales.

En regard de ces conditions pathogéniques si différentes pour les néphrites épithéliales et pour les néphrites conjonctives, nous voudrions parler de l'étiologie des néphrites mixtes, à la fois interstitielles et parenchymateuses. Mais on n'a fait à cet égard nulle recherche qui aboutisse à une conclusion un peu nette. Tout ce que l'on sait, c'est que parmi les maladies susceptibles de leur donner naissance, la scarlatine est de beaucoup la plus fréquente : nous avons

suffisamment insisté sur ce point pour n'avoir pas à y revenir. Peut-être pourtant^ dans cette maladie, la lésion à ses débuts relève-t-elle surtout de la néphrite parenchymateuse. Chez deux enfants morts dans le deuxième septénaire de la complication rénale, M. Damaschino (communication orale) a, en effet, constaté surtout des lésions épithéliales (reins volumineux et congestionnés, tuméfaction trouble de l'épithélium). Il n'y avait pas d'hyperplasie conjonctive. Le froid semble aussi être une cause génératrice puissante de cette variété de maladie de Bright; en un mot, les conditions dans lesquelles on la rencontre paraissent être, à peu de chose près, celles de la néphrite épithéliale.