CHAPITRE V

: Tamponnement.

Le tamponnement est une méthode de traitement des ruptures utérines qui date à peine de ces dernières années: il n’en est point question dans les thèses précédentes, pas même dans celle de Brossard soutenue, assez récemment, en 1890.

C’est Dührssen le premier qui a eu l'idée d'appliquer le tamponnement intra-utérin aux ruptures de l’utérus. Après lui, R. Braun, Gessner, Doorman-furent les principaux vulgarisaters de la méthode. Ils en obtinrent tous quelques succès, mais jamais les résultats fournis par le procédé de Dührssen n’ont été réellement brillants ainsi que le prouvent les statistiques suivantes :

Piskacek 57 cas . .. . . Guérisons, 44 0/0 Léopold RO CAS ME 71 — 50 0/0 Clinique Tauffer 7 cas. .. . . —: 14 0/0 Merz 15 cas. a: — 40 0/0

Pour notre part, nous avons recueilli 20 cas de rupture utérine traitées par le tamponnement : 10 femmes ont guéri ; soit donc 50 0/0 de guérisons. En établissant la moyenne des différents pourcentages qui précèdent, nous atteignons la faible proportion de 39,60 0/0. — Mortalité : 60,40 0/0. On verra plus loin, par comparaison, combien sont meilleurs les résultats fournis par la laparotomie en général.

Une fois décidé, le tamponnement doit être fait immé-

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diatement avec de la gaze iodoformée. Voici comment Tarnier décrit la manière de procéder à ce pansement:

« Après une toilette vulvaire et une injection vaginale antiseptique, on met à découvert le col utérin à l’aide de valves de Sims, on en saisit les deux lèvres avec des pinces de Museux, et on l’abaisse en combinant les tractions faites sur ces pinces à la pression exercée sur Le fond de lutérus par la paroï abdominale. Le col et le segment inférieur de l'utérus peuvent être alors inspectés dans la plus grande partie de leur étendue. On explore la solution de continuité de l'utérus, et au besoin on applique une pince hémostatique sur une artère donnant du sang, mais 1l est rare que cela soit nécessaire. On saisit alors avec une pince tire-balle les bords de la déchirure et on fait une toilette minulieuse avec de petits tampons de coton hydrophile trempés dans la solution de sublimé.…

«On procède ensuite au tamponnement de l'utérus. A cet elfet, on introduit jusqu’au fond de l'organe une première bande de gaze iodoformée de dix centimètres de largeur environ, dont le chef inférieur reste dans Le vagin; puis, à travers la plaie utérine, on glisse une seconde bande de gaze qui va se perdre jusqu’à une certaine distance dans la profondeur, soil dans le périloine, soit dans le ligament large, suivant que la rupture est intra ou extra-péritonéale. Cela fait, on retire les pinces à fixation, et on continue à remplir de gaze iodoformée le col et le vagin. On applique enfin un bandage abdominal compressif, dans le but de fixer l'utérus et de le maintenir abaissé. Dès lors, les deux lèvres de la plaie utérine ne donnent plus lieu à du suintement sanguin, et, s'il n’est passé aucun principe septique dans le péritoine, la guérison pourra être obtenue.

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« Au bout de 24 ou 48 heures, suivant l'abondance de l'écoulement, on renouvellera le tampon iodoformé du vagin, mais on maintiendra plus longtemps celui de l'utérus. »

Ce manuel opératoire préconisé par Tarnier n’est pas le seul qui ait été employé. Nous avons relevé quelques cas de guérison obtenue par simple tamponnement vaginal sans introduction de gaze dans la cavité utérine (1 et 2). Mais ne nous y trompons pas, ce sont là des faits tout à fait exceptionnels ; et ces très rares succès ne sauraient nous faire attribuer au simple tamponnement du vagin plus de valeur qu'il n’en mérite. D'ailleurs, nous devons ajouter qu'aucun accoucheur ne s’est vraiment fait le défenseur du tamponnement vaginal exclusif. Dührssen, en introduisant sa méthode dans la pratique, a pris soin de bien spécifier que le tamponnement, pour être efficace, doit être non seulement intra-vaginal, mais même et surtout intra-utérin et intra-péritonéal. Le drainage de la lésion utérine avec une simple mèche de gaze iodoformée, telque l’a conseillé Tarnier, lui paraît absolument insuffisant. Il faut, dit Dührssen, tamponner à travers la déchirure la cavité abdominale le plus haut possible, bourrer ensuite l'utérus de gaze iodoformée, et ainsi, grâce à ces deux tampons intra-ulérin et intra-péritonéal placés de part et d'autre de la solution de continuité utérine et fortement comprimés à l’aide d’un bandage abdominal, on peut espérer obturer les vaisseaux béants de la plate,et partant arrèter l'hémorrhagie. C’est du tamponnement ainsi

(4) Dourx, Ein Fall von Geheiïlter Uterusruptur. Cent. f. Gynæk., 17 mars 1894.

(2) Quisner, Geheilter Fall von Uterusruptur. Cent. f. Gynæk., 17 mars 1894.

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pratiqué que Doormann (1) voulait parler quand il disait : « La plupart du temps, le tamponnement, conseillé par Dührssen, suffit, c’est la méthode de choix. Mais dans certains cas exceptionnels la laparotomie s'impose. »

Nous sommes loin de penser que la vérité ait été formulée par Dormann dans cette proposition. Nous serions plutôt disposé à prendre le contre-pied de sa théorie et à dire en renversant les termes : c'est la laparotomie qui est la méthode de choix, et ce n'est que dans certains cas exceplionnels que le tamponnement s'impose.

Seules, les ruptures incomplètes internes, sous-péritonéales, à pronostic bénin (2), doivent être traitées par le tamponnement associé aux injections antiseptiques et à la compression abdominale. Ces diverses méthodes judicieusement combinées sont susceptibles d'empêcher l’infection de se produire et d'arrêter la légère hémorrhagie qui complique les simples fissures internes de la tunique musculaire de l'utérus.

Mais les conditions changent du tout au tout si l’on a affaire à une rupture utérine complète intéressant le péritoine. On ne saurait plus, en pareil cas, avoir recours aux thérapeutiques incertaines de tout à l'heure. Les gros vaisseaux utérins sous-périlonéaux sont rompus, et leurs segments béants sont l’origine d'une hémorrhagie si considérable que le timponnement serait un procédé hémostatique insuffisant pour y mettre un terme. La laparotomie devient une nécessité opératoire, car elle est seule capable de nous faire voir la source vraie de l’écoulement sanguin,

(1) Doormann, Cent. für Gynæk., 1894, n° 499.

are te (2) Nous avons déjà dit ce que nous entendons par rupture utérine à pronostic bénin.