CHAPITRE VI

Laparotomie avec hystérectomie totale (1).

L'hystérectomie abdominale totale est une opération qui a pour but l’ablation de l'utérus, en totalité, par la cavité abdominale ; on la désigne quelquefois sous le nom d'opération de Freund, qui paraît l'avoir exécutée le premier d’une façon typique.

Delpech, en 1830, proposa le premier d'enlever l'utérus cancéreux, en totalité, par le ventre. En 1853, Burnham fit la première hystérectomie totale pour fibrome avec succès. Péan répéta l'opération en 1869 ; mais il abandonna la méthode pour se livrer à l’étude du meilleur traitement du pédicule. Freund, en 1878, reprit la question et pratiqua ses premières hystérectomies totales pour cancer. Ses résultats furent mauvais et l'opération fut délaissée jusqu'aux travaux de Bardenheuer en 1881. Ce chirurgien rappelle les inconvénients et dangers des méthodes dites intra et extra-péritonéales du pédicule et préconise l’ablation totale. Il appuie son jugement sur sept observations, qui lui ont donné six succès et pour lesquelles il avait pratiqué l'opération en deux temps, un temps vaginal et un temps abdominal. Il est donc le promoteur de la méthode vagino-abdominale.

(1) L'hystérectomie abdominale totale est désignée par certains auteurs sous le nom d'opération de Bischoff. Nous ne croyons pas devoir nous servir de cette appellation parce que nous avons cherché vaine-

ment le mémoire par lequel Bischoff revendiquerait l’honneur d’avoir fait la première opération de ce genre.

[L faut arriver à 1890 pour voir naître la méthode abdominale proprement dite, quiest étudiée, dans tous ses détails, dans l'important travail de A. Martin. Ce chirurgien avait d’abord adopté, en 1888, la méthode abdomino-vaginale ; mais il l’a depuis complètement abandonnée.

Jusqu'à cette date, c'est-à-dire jusqu'en 1890, l'hystérectomie abdominale totale n’avait été utilisée que pour le traitement des cancers et des fibromes utérins. Le 2 novembre de cette année-là, le docteur polonais Krajewshi (1) adopta la méthode pour les ruptures de l'utérus ; il en obtint deux succès qui n’ont pas peu contribué à faire mettre en pratique ce nouveau procédé de traitement dans certains cas de rupture de la matrice. Nous avons recueilli 17 observations d’utérus rupturé traités par la castration abdominale totale ; nous les rapportons toutes, en détail, plus loin, après les avoir préalablement classées par ordre chronologique, en tableau, ainsi que nous l'avons déjà fait pour les opérations de Porro.

Il existe de nombreux procédés d’hystérectomie abdominale totale. Dans sa « Chirurgie de l'utérus », Delagénière (2) les réunit en deux groupes : 4° dans le premier, il fait rentrer tous les procédés dans lesquels le péritoine pelvien est complètement suturé, après l’ablation de la matrice, de façon à isoler définitivement la cavité péritonéale du vagin infecté et des parties cruentées ; 2° Dans le deuxième, il range tous les procédés qui laissent ouvert le périloine pelvien, et se servent du vagin pour établir le drainage. Dans la première variété rentrent les procédés de Freund (1878), de Reverdin (1892), de Chrobak (1892),

(1) Kragewsxi, Monatsschrift für Geburtshulfe und Gynæk., t. IV, 1896, p. 608.

(2) DeLaGÉniÈRE, loc, cit.

de Baldy (1893), d'Edebohls (1893), de Delagénière (1894), de Martin (1896), de Doyen (1896), de Richelot (1897), de Hartmann (1897), de Bardenheuer (1897); dans la seconde, ceux de Guermonprez (1891), de Polk (1892), de Lennander (1893), de Pryor (1894), de Péan (1894), de Ricard (1895), de Schwartz (1893) de J. L. Faure (1897).

Ces divers procédés ne sont pas seulement applicables à un utérus cancéreux ou fibromateux, t/s le sont aussi à un ulérus rupluré. On les trouvera décrits dans la « Chirurgte de l'utérus » de Delagénière.Nous nous contenterons de rapporter ici le procédé de M. Ricard, qui nous paraît un des plus pratiques et des plus sûrs. Voici la description qu'en à donnée son auteur (Congrès de chirurgie, Paris, 1896) : ë

AUS Une fois la laparotomie faite (1),...… on à recours à l'hémostlase primitive. Tout d’abord, je sectionne, sous des pinces, l'artère utéro-ovarienne droite, puis, par la brèche créée, j'effondre le ligament large, le long de l’utérus tendu, Jusqu'au dôme vaginal; j'arrive alors facilement sur le pédicule de l'artère utérine, que l’on voit nettement enroulée de ses veines.Je place une pince et coupe ; si l’artère échappe, une pince ordinaire suffit pour la saisir, et l'hémorrhagie de cette artère dénudée n’est jamais bien considérable. Je pratique la même manœuvre de l’autre côté. Par un trait transversal antérieur, je rejoins mes deux incisions péritonéales latérales, décolle le péritoine et repousse facilement la vessie vers le pubis. Dès lors, l'utérus fibromateux ne tient plus que par le vagin, dont il s’agit de le séparer ; pour cela, directement ou sur

(4) Le premier temps de l'opération (laparotomie proprement dite) ne diffère pas du premier temps de l'opération de Porro. Voir donc

pour plus de détails le chapitre précédent.

FORNÉ 8

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une pince introduite dans, la cavité vaginale, j'incise l’un des culs-de-sac, de préférence le postérieur, mats cependant aussi le cul-de-sac antérieur, si le Douglas est peu accessible. J'agrandis la boutonnière vaginale, et saisissant le col, je désinsère à coup de ciseaux l'insertion du vagin, l'utérus vient alors rapidement. Deux ligatures à la soie, placées de chaque côté, se substituent aux pinces: Je tamponne le vagin, préalablement asepsié, en le bourrant par l'abdomen d'une compresse stérilisée, et je referme le ventre.

« Après avoir, dans mes premières opérations, fermé

avec soin et suturé le péritoine par dessus le vagin béant, j'ai complètement cessé cette manière de faire, qui me paraît inutilement allonger l'acte opératoire, et n'ai enregistré aucun inconvénient.

« Jamais je n'ai blessé la vessie ni l'uretère. Quant aux

accidents hémorrhagiques que redoutent théoriquement les chirurgiens qui n’ont pas la pratique de l'opération, Je les crois rares, et plus facilement évitables par cette mé-

thode que par d’autres. »

En résumé, après avoir lié les ligaments larges de cha:

que côté, M. Ricard décolle Le péritoine en avant et en arrière, ouvre un des culs-de-sac vaginaux sur une pince introduite par le vagin ; puis il excise l'utérus en plaçant des pinces sur les parties qui saignent. Il draine par les voies naturelles.

Bon nombre d'auteurs sont partisans de suturer immédiatement, en travers, la tranche vaginale au moyen d’un surjet à points serrés, fait avec un gros catgut. Cette pratique nous paraît excellente ; mais on évitera de s'y conformer si les ligaments larges sont infiltrés et ont besoin d’être drainés.

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De même, le plus grand nombre emploie, pour faire une hystérectomie abdominale {otale, la position déclive de Trendtlenburg. C'est là incontestablement une excellente manœuvre qui facilite grandement la tâche de l’opérateur, mais, ainsi que le fait judicieusement remarquer Krajewski (1), on s'expose, en l'employant, à infecter le diaphragme et la haute cavité péritonéale par l'écoulement des liquides vers ces parties supérieures de l'abdomen qui deviennent déclives. Cette considération n’a une réelle portée que dans les cas de rupture utérine, où la quantité de liquides et de matières épanchés dans les euls-de-sac péritonéaux inférieurs est généralement considérable. Voilà pourquoi, si l'on veut, à toute force, bénéficier des avantages opératoires que procure l'emploi de la position déclive de Trendelenburg dans le traitement des ruptures utérines par l'hystérectomie abdominale totale, il convient de nettoyer, du mieux possible, le péritoine pelvien avant d'incliner le corps de la malade.

Voici venu le moment d'étudier la valeur de l’hystérectomie abdominale totale dans les ruptures de l'utérus. Ce procédé de traitement n'a été encore que fort peu utilisé pour le genre d'accident qui nous occupe. Nos recherches, longues et minutieuses, ne nous permettent de présenter, en définitive, qu'un total de 17 observations de laparotomie avec hystérectomie totale pour rupture utérine. La plupaft de ces observations (10 sur 17) sont relatées, en langue étrangère, dans des journauxaméricains, allemands et polonais. Il nous a été fort difficile de nous en procurer certaines qui n'existent, ni à la bibliothèque de la Faculté de médecine, ni à la bibliothèque nationale; celles-là,nous

(4) Krasewski, loc. cit.

les devons à la bienveillante obligeance des auteurs étrangers qui les ont publiées. Aussi, bien que nous ayons déjà accompli ce devoir dans notre avant-propos, nous voulons bien renouveler ici notre respectueuse reconnaissance à MM.les professeurs Mars (de Cracovie) et Branham (de Baltimore) pour le louable empressement qu'ils ont mis à nous communiquer les observations dont nous avons eu l'honneur de leur demander directement la communication.

Sur les 17 cas de rupture utérine, traitées par l'hystérectomie abdominale totale, que nous rapportons, nous notons 7 succès. Soit 41.17 0/0 de guérisons.

De prime abord, ce résullat ne semble pas fait pour rallier à notre opinion bien des suffrages. Etcependant, si on ne se borne pas à un examen superficiel des faits, si on ne se laisse pas hypnotiser par la réalité brute des chiffres, on doit arriver inévitablement à cette conclusion, qui est la nôtre, que la laparotomie avec hystérectomie totale est une opération de choix, absolument nécessaire dans certains cas, relativement nombreux, de rupture utérine (1).

Nous ferons observer d’abord que ce que nous disions naguère, au sujet de l’amputation utéro-ovarienne (2° parlie, chap. V), est vrai, à fortiori, pour l'hystérectomie abdominale totale. Nous le répétons : il faut, dans l’appréclation des statistiques récentes, tenir compte de ce fait que l’hystérectomie abdominale totale est réservée par bon nombre d'opérateurs à des cas graves pour lesquels cette opération constitue la dernière ressource. Si nous voulions, en effet, nous donner la peine de défalquer les nombreux cas dans lesquels l’état de la femme était désespéré avant toute

(0 Ces cas seront définis, dans la mesure du possible, à la fin du chapitre.

intervention, la mortalité opératoire réelle baisserait considérablement. Il suffira de lire attentivement quelquesunes des observations, avec guérison de la malade, que nous produisons plus loin, pour se convaincre de la vérité de ce que nous avançons. Ainsi, par exemple, M. le professeur Mars {de Cracovie) conclut, à la fin de l'observation qu'il publie (obs. X), que l'opération radicale à laquelle il a eu recours (hystérectomie abdominale totale) a sauvé la malade... Le « Porro » n'aurait permis, ni d’enlever la partie déchirée du segment inférieur qui aurail dû faire partie du moignon, ni d'éliminer les surfaces infectées capables de produire dans la suite une péritonile septique mortelle. C’est, ajoute-t-il, dans les ruptures de ce genre, étendues, basses, déjà envahies par l'infection que l’hystérectomie abdominale totale doit être considérée comme le procédé de choix, le seul susceptible de sauver la malade quasi-irrémédiablement condamnée. M. le profeseur Branham (de Baltimore) arrive à des conclusions analogues (obs. XI, : Krajewski, de même {premières observations) ; et, on pourrait en dire autant de tous les auteurs qui ont employé cette méthode radicale pour traiter des utérus rupturés. Si donc, comme de juste, on fait entrer en ligne de compte l’état, le plus souvent désespéré, des femmes dont on traite la matrice déchirée par la castration abdominale totale, le pourcentage des guérisons auquel nous sommes arrivé (37,50 0/0) paraîtra déjà fort beau.

Mais ce n’est pas tout ; pour apprécier sainement la valeur de la méthode actuellement en cause, il faut encore tenir compte d’une seconde constatation, bien faite, elle aussi, pour modifier certaines façons de voir,par {trop pessimistes, suggérées par les statistiques. Cette deuxième constatation est basée, non point, comme celle qui pré-

cède, sur l'étude des cas suivis de guérison, mais au contraire sur l'étude des cas suivis de mort. Tout à l'heure, nous avons vu que, de l'avis même des gynécologues éminents intéressés à la question, la plupart des malades guéries, dont on a traité l'utérus rupturé par ja laparotomie avec hystérectomie totale, ont dû leur salut à l'opération employée. Maintenant, nous nous attacherons exclusivement à faire ressortir ce fait que quelques-unes des malades qui sont mortes auraient été certainement quéries par la castration abdominale totale, si un accident imprévu n’était venu aggraver leur état après l'opération, ou si une complication, nécessairement mortelle, ne s'était produite après la rupture. A ce sujet, nous citerons d’abord l'observation XVI. M. Fournier (d'Amiens), auteur d’une hystérectomie abdominale totale pour rupture utérine, y dit : « Dans le cas actuel,je puis dire que j'ai bien manqué quérir ma malade : il suffisait pour cela qu'il ne survint pas de fistule stercorale au 16° jour. J’ai presque la conviction que cette fistule et par conséquent cette mort auraient élé évitées, si j'avais pratiqué l'irrigation continue de la vessie par le trajet de la sonde pendant les 10 à 15 jours suivant l'opération, parce que l'infection intestinale aurait sans doute été évitée de la sorte. Dans un cas semblable je n'hésiterais pas à y avoir recours. » Aïlleurs (obs. VIP H. C. Coe pense aussi qu'il aurait réussi à sauver sa malade par l'hystérectomie abdominale totale s'il ne s'était produit, après la rupture, de la gangrène intestinale sur une grande étendue, par étranglement des anses grêles herniées à travers la solution de continuité accidentelle de l'utérus.

En somme, il appert clairement, après les constatations que nous venons de faire, que l’hystérectomie abdominale totale est dans bien des cas le seul procédé de traitement

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qui permette de sauver une femme dont l'utérus est rompu. [L-convient donc de définir ces cas ; en d’autres termes, il convient de déterminer les indications de la laparotomié avec hystérectomie totale dans les ruptures de l'utérus. Pour celà, le mieux est de reproduire, ici, les deux propositions dont nous nous sommes servi au chapitre précédent pour définir les indications de l'opération de Porro dans les cas d’utérus rupturé. Les voici :

1° Toute rupture avec infection de la matrice (cette infecion ne serait-elle que probable) réclame sans conteste une hystérectonne ; totale quand l'infection atteint le col, indifféremment totale ou partielle (suivant les tendances personnelles de l'opérateur) dans le cas contraire ;

2 Toute déchirure complète de l'utérus rendant injustifiable la suture, soit à cause de ses dimensions, soit à cause de l'état contus, déchiqueté, sphacélé de ses bords, soit enfin à cause de l'hémorrhagie abondunte et rebelle dont elle est la source, réclame, elle aussi, une hystérectomie ; totale quand la déchirure descend trop bas pour permettre la formation d'un moignon sain, indifféremment totale ou partielle (suivant les tendances personnelles de l'opérateur) dans le cas contraire.

Pour être complet, il nous reste encore à nous prononcer sur la valeur relative des deux hystérectomies abdominales, totale el supra-vaginale, dans ces ruptures utérines qui comportent indifféremment l'une ou l’autre opération. Les deux méthodes se disputent toujours la faveur des gynécologues les plus renommés, mais nous croyons que À. Martin était dans le vrai en proclamaat au Congrès de Rome (1) que l'avenir est à l'extirpation totale,

(1) Marin (A.), Congrès intern. de Rome, 1894.

à la cure radicale. L'hystérectomie abdominale totale a, sur les méthodes à conservation du pédicule, la grande supériorité de supprüuner d'un coup tous les inconvénients dus à ce pédicule. Pour ne parler que des accidents les plus graves, l'hémorrhagie et la septicémie, l’ablation totale de l'utérus les évite entièrement et nous croyons qu'il est superflu de chercher d’autres arguments en sa faveur. Aug. Reverdin à émis cet avis déjà en 1893 dans sa communication au VII Congrès de chirurgie: Le moignon formé par la partie inférieure de l'utérus, a-t-1l dit, est au moins inutile, souvent nuisible.

Opération de Krajewski (1).

Nous signalerons, sans v insister, un procédé de traitement qui n’a été appliqué qu'une seule fois, avec succès, par son créateur, Le docteur polonais Krajewski, auteur de plusieurs hystérectomies (1 partielle, 3 totales) pour rupture utérine. Ce procédé, à peu près inconnu, ne mérite pas que nous lui consacrions un chapitre spécial. Nous nous contenterons de le décrire ici, succinctement, avant de produire notre tableau des ruptures utérines traitées par l’hystérectomie abdominale totale.

Krajewski a employé son procédé que nous exposerons tantôt, dans un cas de rupture incomplète interne souspéritonéale. Dans ses conclusions, il n'hésite pas à en faire le procédé de choix dans tous les cas où, le péritoine n’étant pas lésé, l’hémorrhagie devient menaçante par son abondance et sa ténacité.

On fail une incision, longue de 28 centimètres, parallèlement au ligament de Poupart et à deux travers de doigt

(1) Monatsschrift für Geburtshülfe und Gynœkologie, 1896, t. IV, p. 608.

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au-dessus de lui. On coupe successivement les différentes couches constitutives de la paroï abdominale, jusqu’au péritoine qu'on se garde d’inciser. Lorsqu'on se trouve ainsi sur la séreuse, on la refoule en haut en la décollant de proche en proche dans la direction de la rupture utérine. Celle-ci découverte, on en fait l’hémostase, le nettoyage, la suture, ou, si les bords sont en mauvais état, on se contente de l’obturer par un double tamponnement intra et extra-utérin. Puis, l’'hémorrhagie arrêtée, la plaie utérine désinfectée et fermée, le péritoine est rabattu, intact, et la plaie abdominale suturée en totalité ou en partie.

La caractéristique de ce procédé est donc le choix, pour l’incision abdominale, d'un lieu d'élection bas et oblique, permettant de relever facilement le péritoine, sans l’inciser, jusqu'au foyer de la rupture qu’on traile ensuite suivant les indications qu'il fournit.

Ce procédé n’est applicable qu'aux ruptures incomplètes. Malgré l'excellent parti qu'en a tiré Krajewski, nous ne croyons pas qu'il se vulgarise : d'abord, parce que son créateur, lui-même, ne lui reconnaît de la valeur que dans les rares cas de rupture incomplète compliquée d’une hémorrhagie menaçante; ensuite, parce que, même dans ces cas-là, il est préférable de recourir à la laparotomie ordinaire que de pratiquer cetle opération de Krajewski, délicate et toujours difficile à mener à bonne fin.

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