OBSERVATIONS

Vu le nombre considérable de « Porros » faits pour rupture de l'utérus (notre tableau en contient 48),nous n'avons pas cru devoir allonger, démesurément et sans intérêt, notre travail, en publiant leurs observations détaillées (1). Nous nous contenterons de rapporter minutieusement ici toutes les observations d'hystérectomie abdominale totale pratiquée pour rupture de la matrice. Nous en avons recueilli 46, authentiques et certaines, plus une, douteuse, au sujet de laquelle nous fournissons (obs. VII bis, p.138) les quelques indications qui nous paraissent nécessaires pour justifier la décision que nous avons prise de la ranger dans la catégorie des « Porros ».

(1) Une exception a été faite en faveur du « Porro » inédit, pratiqué par M.Hartmann,pour rupture utérine,à la Maison d'accouchements Baudelocque : nousen avons publié l'observation, due à l’obligeance de M. le professeur Pinard, à la fin du chapitre V de notre deuxième partie (Voir page 106).

ŸII observations d’hystérectomie abdominale totale pratiquée pour rupture de l'utérus.

Dansle « Monatsschrift für Geburtshulfe;und Gynækologie » de 1896 (t. IV, p. 608), nous trouvons une analyse succincte d'un mémoire de Krajewski, dans lequel l'auteur revendique l'honneur d’avoir le premier traité une rupture utérine par l’hystérectomie abdominale totale. Krajewski cite en tout 7 cas de rupture de l'utérus traitées par la laparotomie avec ablation totale de l'organe lésé. Ignorant absolument les dates de publication de ces différentes observations ainsi que Les journaux dans lesquels elles ont élé insérées, force nous est de les mentionner purement et simplement, malgré notre vif désir de les rapporter en détail comme nous le faisons pour toutes les autres que nous avons pu recueillir.

Osservarion L — Rupture complète de l'utérus, hémorrhagie abondante. — Hystérectomie abdominale locale. — Guémison. Par le D' Krajewski, 2 novembre 1890.

OgservarioN IL. — Rupture complète de l'utérus. — Hémorrhagie

abondante. — Hystérectomie abdominale totale. — Guérison. Par le D° Krajewshi.

Ogservarion LIL. — Rupture complète de l'utérus. — Péritonite septique. — Hystérectomie abdominale totale. — Morr. Par le D Krajewski, 2 février 189.

Nous trouvons sur cette troisième observation quelques brefs renseignements dans le compte-rendu du mémoire de Krajewski :

I s’agit d'une rupture utérine complète survenue au

cours de tentatives infructueuses de version. Quand Kra- Jewski est appelé pour opérer la malade, une péritonite septique s'est déjà déclarée. L'utérus est enlevé en entier et la cavité abdominale tamponnée suivant la méthode de Mikulicz. Les extrémités libres de la bourse antiseptique, bourrée avec de longues mèches de gaze iodoformée, sont amenées dans l'angle inférieur de la plaie abdominale. Le tout est recouvert d’un pansement maintenu par un bandage de corps. La malade meurt le lendemain de péritonite septique.

Krajewski estime que l'infection péritonéale est la complication la plus grave qui puisse se produire consécutivement à une rupture de la matrice : ses deux premières malades, atteintes de rupture de l'utérus avec hémorrhagie abondante (obs. I et I),ont guéri ; la troisième, dont la rupture de la matrice s'est compliquée d’une péritonite septique (obs. IT), est morte.

OgservaTIONS [V et V. — Deux hystérectomies abdominales tota- Les pour rupture de l'utérus ont été faites par Gromadski.

OBservaTion VI.'— Une hystérectomie abdominale totale pour rupture de l’utérus a été faite par Natanson.

Osservarion VII. — Une hystérectomie abdominale totale pour rupture de l'utérus a été faite par Jasinski.

Ca)

Sur ce total de 7 opérations, il y a eu 3 quérisons et 4 morts: 2 malades de Krajewshi ont quéri, nous ignorons à qui il faut attribuer le 3° succès.

Dans ses conclusions, Krajewski émet l'opinion arrêtée que toute rupture utérine complèle, sans exception, doit être traitée par la voie sanglante abdominale, c'est-à-dire par la laparotomie. Üne fois le ventre ouvert, l'accoucheur procède à un minutieux examen de la lésion, et, avant d’in-

tervenir localement, il s'inspire de l’état de la plaie. Deux méthodes de traitement méritent seules d’être envisagées : la suture de la rupture et l'hystérectomie. Si la rupture n'intéresse aucun ligament large, si ses bords sont nets, non sphacélés, susceptibles d'une bonne réunion immédiate, si enfin il n’appert aucune trace d'infection, /4 suture utérine devient le procédé de choir ; mais, si, au contraire, la rupture est de grande dimension et se propage aux tissus voisins, si ses bords sont déchiquetés et mortifiés, si enfin il y a tout lieu de croire à l'existence d’une infection secondaire survenue après l'accident, c’est à l'hystérectomie qu'il faut avoir recours. Cette hystérectomie peut être parfielle quand la plaie est haut-située, mais élle doit toujours être {otale quand la plaie intéresse le col utérin et le vagin, rendant impossible ainsi la formation d’un moignon sain. -

Ogservarion VIIE.

Rupture of the uterus, with prolapse of the intestine. — Total exhrpation. — Death. — (Traduction de l’auteur.) Rupture de l'utérus, avec hernie de l'intestin. — Hystérectomie ab-

dominale (1) totale. — Morr. — Par le D' H. C. Cos. (Cette observation est tirée de |’ « American Journal of Obstetrics » de New-York, année 1891, t. XXIV, pp. 587-593.)

Multipare. Un seul accouchement antérieur terminé à l’aide du forceps. Très gros enfant vivant, pesant 14 livres 1/2 (2).

Grossesse actuelle. — La femme est à terme et en plein travail ; la dilatation du col est complète, la tête ne progresse pas. Le D' Tynberg veut faire une application de forceps ; mais, avant de s’y résoudre, il fait appeler en consultation le D' Grandin.

La parturiente est chloroformisée ; on la touche, et on trouve une tête en O. S. complètement défléchie. Après avoir essayé, sans succès, de fléchir la tête fœtale, les D" Tynberg et Grandin tentent successivement d'extraire l'enfant à l’aide du forceps ; chaque fois l'instrument dérape et les voilà obligés d’avoir recours à un autre mode d'extraction.

D’un commun accord, ils écartent l’embryotomie toujours fatale à l'enfant (il vivaitencore).La version semble contre-indiquée en présence d’un utérus fortement contracté et d’une tête fœtale engagée, de sorte que c’est presque sans espoir de succès que le D'Tynberg la tente. Contre toute prévision elle réussit ; le corps de l’enfant se laisse facilement dégager, mais la sortie de la tête, impossible à obtenir par la manœuvre de Mauriceau, nécessite l'emploi du forceps On amène un enfant mortné de 44 livres 1/2 (environ 13 livres françaises, 6 kil. 500).

L'état de la mère reste toujours satisfaisant. Le pouls est bon : légèrement précipité, mais bien frappé : 100. Température 99° (3).

(4) Nous ajoutons le mot abdominale qui n'existe pas dans le texte pour que le lecteur soit immédiatement et exactement renseigné sur l'opération qui a été pratiquée.

(2) La livre américaine pèse exactement 453 gr. 414, c'est-à-dire 46 gr. 586 de moins que la livre française. Il s’agit donc ici d’un enfant de 13 livres françaises ou de 6 kilogr. 500.

(3) Il s'agit évidemment de 99% Farenheit. L'échelle Farenheit est

20 minutes après l'extraction de l'enfant, le placenta refuse de venir. Le Dr Tynberg introduit la main dans l'utérus pour aller le décoller; peine perdue, il n’y parvient pas, et il constate l'existence d’une rupture utérine avec hernie de l’intestin. Plus heureux que son confrère, le D' Grandin réussit à délivrer la femme et à réduire les anses intestinales prolabées. Il tamponne la cavité utérine avec de la gaze iodoformée, puis il discute avec le D° Tynberg l’idée d'une laparar tomie immédiate.

L'état de la malade a considérablement empiré, il est grave : oppression ; pouls petit, irrégulier, très faible, presque incomptable; pâleur extrême des téguments, mais pas d'hémorrhagie. Dans ces conditions, toute intervention chirurgicale semble devoir être funeste à l’accouchée. On attend. Le lendemain, la malade se trouve mieux et le D: Grandin prie son ami le Dr Coe de faire la laparotomie.

Le D' Coe, mis au courant des manœuvres précédentes par le D° Grandin, espère, avant tout examen, pouvoir guérir la malade par simple drainage de la cavité péritonéale. Il manifeste d’abord l'intention d'introduire un drain dans l’abdomen à travers la déchirure et de l'y maintenir à l’aide de tampons de gaze iodoformée. Or, qu'elle n’est pas sa surprise, quand il glisse la main dans le vagin, de le trouver rempli d’anses intestinales venues de la cavité abdominale par une large déchirure siégeant sur la limite utéro-vaginale. L’intestin prolabé ne peut pas être réduit, à plus forte raison ne pourrait-il pas être maintenu réduit. De plus, la malade est déjà infectée ainsi que le prouve l'écoulement d'un flot de pus qui se produit après l’ablation du tampon précédemment introduit par le D' Grandin. Il est évident qu'il ne reste plus qu'une seule et bien minime chance de sauver la femme : faire la laparotomie.

Le mari, mis au courant de la situation, accepte sans hésiter l’intervention chirurgicale, Le D' Coe doit se résoudre à opérer la malade sur le lit, à cause de l'impossibilité où l’on se trouve de la transporter sur une table (elle pesait 250 livres) (1). Toutes les précautions antiseptiques sont prises, et, avec l’aide éclairée du D' Grandin, le D" Coe entreprend sa tâche.

L’abdomen est ouvert par une incision médiane sous-ombilicale : l’utérus est soulevé, et on voit une vaste déchirure transversale inté-

celle qui est utilisée le plus habituellement en Angleterre et en Amérique. Les 99° Farenheit correspondent exactement à 37°22 centigrades. (1) Il s’agit Loujours de livres américaines.

ressant les deux ligaments larges et siégeant en avant, à l'union du vagin et de l’utérus.Le corps de la matrice est lui-même fortement en- . dommagé : il porte plusieurs déchirures, il est comme déchiqueté. Point de sang et point de pus dans la cavité péritonéale ; nul signe de péritonite.

Vu le siège de la rupture, son étendue et le mauvais état de ses bords, le Dr Coe renonce à la fois à suturer les lèvres de la plaie et à n'extirper qu'une partie de la matrice, /! décide de faire l'ablation totale de l'organe : il décolle la vessie et la refoule en avant ; il pince latéralement les deux ligaments larges, les sectionne au ras de l'utérus et les lie avec plusieurs catguts.

Enfin, l'utérus est libéré de ses insertions vaginales et enlevé.

Aucune hémorrhagie ne se produit. — Irrigation de la cavité péritonéale. — Examen minutieux de l'intestin: les anses antérieurement herniées sont noires et gangrénées ; leur résection serait dangereuse à cause de l’étendue de l'intestin malade qu'il faudrait supprimer, et à cause aussi de l’état grave de l’opérée ; elles sont nettoyées et laissées en place. ;

La cavité abdominale et le vagin sont tamponnés à la gaze iodoformée, puis le ventre refermé.

Durée totale de l’opération : une demi-heure. Mort 9 heures après.

Le D' Coe pense que l'hystérectomie abdominale lotale était la seule intervention chirurgicale possible : les lèvres, de la solution de continuité étaient peu susceptibles d’une réunion immédiate ; la direction de la rupture et sa siluation s'opposaient à la formation d’un moignon; l'infection partielle des tissus cireumvoisins était une indication formelle en faveur de l’ablation totale de la matrice. — La cure radicale était donc le seul moyen de salut, et elle l'aurait déterminé si l'intestin n'avait été gangréné sur une si grande étendue.

OgservarTion VIIE bis.

Hiystérectomie abdominale totale douteuse.

L'observation que nous nous proposions de reproduire à cette place, est consignée dans F « American Journal of Obstetrics » de New-York (année 1892, t. XXV. pp. 682- 685). La lecture du texte original nous a laissé indécis sur la véritable opération qui a été pratiquée. Il s’agit soit d'une hystérectomie partielle, soit d’une hystérectomie abdominale totale. Nous avons, sans raison absolument déterminante, classé cette opération parmi les « Porros », faits pour rupture utérine, dont nous avons dressé précédemment Le tableau chronologique (1).

L'auteur de cette hystérectomie mal définie est Le D'américain Coe qui pratiqua avecsuccès, en 1889, l’ablation partielle d'un utérus rupturé (2), et plus tard sans succès, en 1891, une hystérectomie abdominale totale, toujours pour rupture de la matrice (3). Dans le compte rendu amphibologique qu'il donne de l'opération pratiquée, Le D' Coe affirme, à deux reprises, avoir exlirpé la matrice en enlier (entire uterus) ; mais voilà que plus loin, il ajoute qu’il a fixé le moignon (stump) dans l'angle inférieur de la plaie abdominale. H y à là une contradiction flagrante dans les termes, dont le lecteur pourra aisément se rendre compte en lisant le texte original.

Quant à nous,nous pencherions à croire qu'il s’agit, dans

(1) Voir tableau des « Porros », page 100, n° 33. (3) Voir observation précédente.

(2) Voir tableau des « Porros », page 98, n° 19,

l'espèce, d’une ablation sus-vaginale de l'utérus avec fixation du pédicule hors de la plaie abdominale {Porro, méthode extra-pémtonéale). Cen’est là, en somme, qu'une croyance absolument hypothétique, mais c’est elle qui, à tort ou à raison, nous à déterminé a ne pas reproduire, ici, cette observation d'hystérectomie abdominale totale douteuse, à côté-de celles, authentiques et certaines, que nous avons recueillies el que nous rapportons intégralement.

Osservarion IX (Inédite).

(Bien que nous ayons déjà accompli ce devoir dans notre avant-propos, nous n’hésitons pas à renouveler ici nos remerciements à M. le D' Ribemont-Dessaignes, accoucheur de la Maternité de Beaujon, qui a bien voulu nous donner communication de cette observation et de la XIIL.)

Bassin vicié par ciphose de la région lombo-sacrée. — Antéversion utérine très accusée. — Rupture spontanée de l'utérus au cours du travail. — Etat hémorrhagique grave. — Extraction du fœtus par les voies naturelles. — Laparotomie. — Ablation du placenta. — Hystérectomie abdominale totale. — Morr de la femme quelques instants après. — Par M. le docteur LEpaGs.

A deux heures de l'après-midi, le dimanche 28 novembre 1897, je suis appelé d'urgence, comme assistant du Dr Ribemont-Dessaignes, à la Maternité de Beaujon, auprès d’une femme rentrée la veille et chez laquelle l'accouchement traînait en longueur.

Cette femme est enceinte pour la seconde fois ; la première grossesse a eu lieu en 1895, l’accouchement a été terminé par une application de Ur l'enfant est mort deux mois après la naissance.

Agée de 27 ans, cette femme exerce la profession de blanchisseuse. Elle raconte qu elle n'a marché qu’à deux ans. A l’âge de cinq ans, elle aurait fait une chute (?) qui aurait déterminé la déformation, très considérable, qu’elle présente au niveau de la région lombo-sacrée de la colonne vertébrale.

Grossesse actuelle. — Les dernières règles ont eu lieu du 26 au 29 février. Elle entre à la Maternité de Beaujon le 27 novembre à 9 heures du soir. Cette femme très amaigrie présente une cyphose à la partie inférieure de la colonne vertébrale lombaire.

Le ventre est en besace, l'utérus, assez volumineux (son fond remonte à 34 centimètres au-dessus de la symphyse), est fortement incliné en avant, la vulve est reportée en arrière.

La malade ne peut rester couchée dans le décubitus horizontal, à cause d’une dyspnée assez intense.

Palper diflicile et douloureux ; la malade accuse une douleur très vive dès qu'on applique les mains sur la paroi abdominale. On croit

recorinaître une tête fœtale non engagée, au niveau du détroit supé-

rieur ; le dos est à gauche; les petites parties fœtales sont à droite et au fond de l'utérus.

On constate, au niveau des organes génitaux, un écoulement sanguin noirâtre assez abondant.

Au toucher, excavation vide, orifice utérin dilaté comme une pièce de cinq francs.

Témpérature axillaire 370.

Cette femme est mise à la salle de travail.

Pendant la nuit on ne constate ni contractions utérines ni écoulement sanguin.

Le 28 novembre, à 11 heures du matin, dilatation de cinq francs, tête mal fléchie, très élevée. L’écoulement sanguin, qui avait cessé, se reproduit. À 1 heure et demie de l'après-midi on me fait demander pour examiner cette femme,

Je suis frappé tout d’abord par son mauvais état général et par la

.dyspnée assez accusée qu’elle présente. Le pouls est petit, extrêmement

fréquent : 154 pulsations à la minute. Bruit de souffle au niveau de la région précordiale.

L’auscultation pulmonaire ne révèle rien d’anormal.

L’exploration de l'abdomen est très difficile : la malade accuse en effet une douleur spontanée que la moindre pression réveille d’une manière très aiguë.

L’auscultation ne permet pas d'affirmer que le fœtus est vivant en raison de la fréquence des battements du cœur de la mère.

Utérus en antéversion très marquée : on a mis un bandage abdominal pour le soulever. Circulation sus-ombilicale très développée. II s’écoule des organes génitaux un sang notrdlre, épais, dont les caractères me font dire que cette femme perd du sang comme dans un cas de rupture de l'utérus.

L'orifice interne est à peu près complètement dilaté. La tête est petite et très élevée. On ne peut guère songer à l’extraire avec le forceps.

L'état de la femme est très mauvais.

Je pratique la version par manœuvres internes. Le liquide amniotique est verdâtre et fétide. Après avoir déplacé la tête, je saisis le pied droit ; je m'aperçois alors (croyant toujours être dans l’utérus) qu’il existe en avant du fœtus une tumeur arrondie, régulière et volumineuse que je prends pour un fibrome; je la fais sentir au D' Rudaux en lui disant : fibrome de la paroi antérieure de l’utérus et dont la forme rappelle absolument celle du corps de l'utérus. Je crois, à ce moment,

être dans la cavité utérine. Quelques tractions faites sur ce pied montrent que l’évolution se fait difficilement. Je vais à la recherche du ser cond ; l'extraction se fait sans difficulté. Le cordon, senti dans la cavié, ne présente pas de battements. L'enfant exhale une odeur un peu fétide. C’est un garçon, mort-né, pesant 2620 grammes et dont les diamètres de la tête sont : O.M., 12,9; O.F., 11,4 ; So.B., 9,5 ; So.F., 11,4; BiP., 9: BiT., 7, ; Sm.B. 9.

Pendant l'opération il s’est écoulé du sang noirâtre ; en voulant faire la délivrance et laver l’utérus, je m'aperçois que l'enfant a passé, à travers une large brèche du cul-de-sac postérieur, dans la cavité abdomiuale et que le fibrome qui simulait si bien l'utérus est bien l'utérus lui-même. Je décide de pratiquer la laparotomie. Cet avis est partagé par mon ami le D' Bouffe de Saint-Blaise, qui a bien voulu examiner la malade et me prêter son assistance pour l'opération.

Hystérectomie. — Une hémorrhagie assez abondante succède à l'extraction du fœtus. Le vagin est tamponné avec de la gaze stérilisée. M’apercevant que la main, introduite par la déchirure du cul-de-sac postérieur, pénètre dans la cavité péritonéale et arrive au contact des anses intestinales, je confirme le diagnostic de rupture de l’utérus. fl faut pratiquer la laparotomie. La femme est endormie ; au début, son pouls était à 152 pulsations, mais il était bien frappé de même que les battements du cœur.Incision de la paroi abdominale. Dans la cavité péritonéale on trouve le placenta entièrement décollé et sorti de l'utérus par la déchirure de sa parotï. En avant de l'utérus est un épanchement sanguin d’un litre et demi environ. Le placenta est enlevé, puis je pratique l’hystérectomie en incisant le péritoine transversalement, en avant de l’utérus et en décollant la paroi vaginale. Des pinces sont mises sur les ligaments larges qui sont sectionnés, l’un après l’autre. L'utérus est enlevé complètement et la ligature isolée des vaisseaux des ligaments larges est pratiquée.

L'opération se continue par la toilette du péritoine qui était inondé de sang : on lave le. péritoine à l’eau bouillie à 48°. On trouve du sang en assez grande abondance sous les anses intestinales jusqu’au niveau de la face inférieure du foie.

Vers le milieu de cette opération, l’état général de la femme est de plus en plus mauvais. La respiration s’embarrasse ; on cesse l’anesthésie. Le pouls devient de plus en plus faible ; on pratique deux piqûres d’éther, une de caféine. On fait respirer de l'oxygène, enfin on lui injecte d’abord dans le tissu cellulaire sous-cutané, puis directe ment dans la veine médiane céphalique gauche, environ 500 grammes

de sérum artificiel. L'opération était presque terminée, quand, peu à peu, les mouvements respiratoires et les battements cardiaques ont cessé. N

L’utérus, éxaminé ensuite, a présenté les dimensions suivantes : distance des deux trompes, 12 centimètres, sur la face antérieure ; longueur de cette face antérieure, 21 centimètres ; longueur de la déchirure, 8 centimètres. Poids : 760 grammes. — La déchirure siégeait sur la partie latérale gauche ; elle intéressait la paroi de l’artère utérine, qui, suivant toutes probabilités, avait fourni les quantités assez considérables de sang perdu par la femme pendant l'accouchement et trouvé, pendant l'opération, dans la cavité péritonéale.