OBSERVATION X

Przypadek dobrowolnego pekniecia macicy podczas porodu, wyleczony przez wyciecie calkowite macicy po otwarciu jamy brzucha. — (Traduction de notre excellent confrère et ami M. le Dr Léon PETERSCIM.)

Un cas d'hystérectomie abdominale totale pratiquée pour une rupture spontanée de l’utérus pendant le travail. — Guérison. — Par M. le professeur À. Mars.

(Cette observation est tirée du « Przeglad lekarski » de Cracovie,

année 1897, t. XXXVI, pp. 143-159.)

Dans un court préambule, M. le professeur Mars constate que le traitement des ruptures utérines est une question à l’ordre du jour, intéressante surtout parce qu'elle est toujours en suspens. On s’en est beaucoup occupé au dernier Congrès de Vienne, mais elle est loin encore d’être complètement résolue. Les membres du Congrès qui ont pris une part active à la discussion ont oublié de parler du traitement des ruptures utérines par l’hystérectomie abdominale totale. Cette méthode radicale, inaugurée, avec succès, par le D° Krajewski de Varsovie en 1890, est justement celle que M. le professeur Mars a heureusement utilisée dans le cas suivant :

M. M.., est une paysanne, multipare, âgée de 40 ans. Elle a eu 8 enfants, tous vivants et bien portants, le plus jeune a 3 ans d’âge ; l’année dernière (en 1896) elle fit une fausse couche,

Grossesse actuelle. — Les dernières règles prirent fin au commencement du mois d'avril 1896. Le 27 décembre, le travail commence : ce sont d'abord des douleurs légères, fort espacées, qui n’occasionnent à la patiente que des souffrances très tolérables. 4 jours plus tard, le Le janvier 1897, les douleurs augmentent d'intensité et de fréquence.

Enfin le lendemain, 2 janvier, vers les 6 heures du matin, à la suite de contractions particulièrement douloureuses, brusquement et sans

ÉTAS

cause apparente, un flot de sang jaillit de la vulve et inonde le lit. C'est le point de départ d’une rétrocession de travail : les douleurs deviennent dé moins en moins intenses, elles s’espacent et cessent com plètement vers les 11 heures du matin.

L'état général de la malade commence à devenir inquiétant : le facies est grippé, les téguments pâles, les extrémités froides ; température, 35°5 ; pouls, 120. On la transporte à l'hôpital à 8 heures du soir dans une mauvaise voiture à ridelles. Durant le trajet, elle perd, au dire de la sage-femme qui l'accompagne, un litre de sang environ.

Elle arrive dans un état d’épuisement des plus graves : elle est pâle, froide et sans force. La température et le pouls n’ont pas changé : Température. 355 ; Pouls, 120. Le ventre est uniformément ballonné et fluctuant. Par le palper, on ne trouve pas l'utérus ; mais on sent fort bien, immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, la tête fœtale mobile et superficielle ; à droite le dos, dans l’hypochondre gauche les petits membres pelviens. Le toucher ne fournit aucune indication précise ; il permet simplement d’apprécier,- sur la paroi postérieure du vagin au-dessus de l’orifice vulvaire largement dilaté, l'existence d'une tumeur grosse comme un poing d'homme. Il est manifeste qu’on se trouve en présence d’une rupture complète de la matrice avec passage du fœtus dans la cavité péritonéale : le palper ne laisse aucun doute à ce sujet. Le diagnostic est certain. On décide de faire la laparotomie. M. le professeur Mars la commence à 10 heures.

Au préalable, la malade avait été endormie, son ventre et ses voies génitales soigneusement désinfectés, le champ opératoire circonscrit avec des compresses stérilisées. M. le professeur Mars fait sur la ligne blanche de l'abdomen une longue incision qui va de l'ombilic au pubis : il coupe, couche par couche, la peau, le tissu cellulaire souscutané, l’entrecroisement fibreux des muscles larges de l’abdomen, puis il atteint le péritoine auquel il fait une boutonnière qu’il agrandit avec les ciseaux. Il trouve dans la cavité péritonéale un litre environ de sang liquide qu’il retire. Le fœtus et le placenta sont là, en avant, directement sous la paroi abdominale ; il les enlève facilement et il peut voir alors l’utérus, complètement rétracté, appliqué en arrière contre la colonne vertébrale et à demi-caché sous des anses intestinales agglomérées. Le col est fendu en avant dans toute sa largeur. En soulevant l'utérus, on voit en arrière une deuxième rupture, mais incomplète celle-là : elle n’intéresse pas le péritoine. |

M. le professeur Mars commence par pincer à droite età gauche les ligaments larges qui saignent, il les sectionne et les lie. Il ouvre ensuite avec précaution le cul-de-sac vésico-utérin, décolle la vessie vers

FoRNÉ 10

le pubis et libère l’utérus de ses insertions vaginajes antérieures ; en arrière, il procède de même ; enfin, quelques coups de ciseaux donnés latéralement détachent tout à fait la matrice. Le bord postérieur du vagin est réuni au bord postérieur du péritoine par 4 points de suture au catgut. 4 autres points unissent la tranche vaginale antérieure à l’incision antérieure du péritoine. Tous les fils réunis en faisceaux sont passés ‘de la cavité abdominale dans le vagin et tirés à la vulve à l’aide d’une pince introduite par cet orifice.

M. le professeur Mars procède au lavage de la cavité abdominale avec une solution de chlorure de sodium à 7 0/00, filtrée, bouillie et stérilisée. IL bourre le vagin et le bas de la cavité péritonéale avec une longue mèche de gaze iodoformée dont le chef supérieur émerge, audessus du pubis, par l'extrémité inférieure de la plaie abdominale refermée sur 3 plans.

L'opération a duré en tout 40 minutes.

Les suites de cette intervention chirurgicale ont été des plus simples et des plus heureuses : à aucun moment l’opérée n’a eu de vomissements ; la température n’a jamais atteint 38 ; le pouls est vite tombé de 120 pulsations à 100, puis à 80 et enfin à 70 ; les urines sont toujours restées abondantes, claires et non albumineuses.

Depuis le 28 janvier, la malade marche ; voilà longtemps déjà qu’elle est complètement guérie,

M. le professeur Mars estime que l'opération radicale à laquelle il a eu recours a sauvé la malade. L'utérus,déchiré en plusieurs points de son segment inférieur, ne pouvait être conservé, pas plus en partie qu’en totalité. Le « Porro », en effet, n'aurait permis, ni d'enlever la partie déchirée du segment inférieur qui aurait dû faire partie du moignon, ni d'éliminer les surfaces infectées capables de produire dans la suite une péritonite septique mortelle. C’est dans les ruptures de ce genre, étendues, basses, déjà envahies par l'infection, que l'hystérectomie abdominale totale doit êlre considérée comme le procédé de choix, le seul susceptible de sauver la malade quasi-irrémédiablement condamnée.

OBsERvATION XI.

À case of comptete hystereciomy for por of the utlerus and vagina. — (Traduction de l’auteur.)

Un cas d'hystérectomie abdominale totale pour rupture de l'utérus et du vagin. — GUÉRISON. — Par M. le professeur J. H. BRANHAM. (Cette observation est tirée du « Maryland Medical Journal » de

Baltimore, année 1897, t. XXXVIL pp. 332-335.)

Mary S..., négresse, multipare, âgée de 26 ans, réglée à 12, mariée à 16, 5 enfants et 5 fausses couches. Taille petite, bassin petit sans déformation apparente. Toutes les grossesses précédentes ont abouti à un travail laborieux ; tous les accouchements ont nécessité l'emploi du forceps.

Grossesse actuelle. — Les premières douleurs apparaissent le 3 octobre 1896. La dilatation du col utérin est lente à se produire. Le 4 octobre à À h. 1/2 du matin, l'utérus se contracte avec moins d’énergie ; l’enfant est en 0. [. G. À, en peut l’extraire à l’aide du forceps. 20 minutes après, on délivre la mère.

M. le professeur Branham voit la malade pour la première fois le 4 octobre à 10 heures du matin : elle est pâle et sans force ; le pouls radial, à peine perceptible, donne 120 pulsations à la minute ; les bruits du cœur sont bons ; le ventre est distendu et fluctuant. Le toucher permet de reconnaître l'existence d’une large déchirure, sise, à gauche, sur la ligne de jonction utéro-vaginale ; il existe en outre une petite déchirure à droite. À n’en pas douter, une quantité considérable de sang s’est épanché dans le péritoine. M. le professeur Branham redoute l'infection et juge que la laparotomie peut seule permettre de sauver la malade. Il décide d'intervenir sur le champ.Une chambre est hâtivement préparée, et, après avoir pris toutes les précautions antiseptiques nécessaires, M. le professeur Branham commence l'opération.

OpéRarIon. — Il incise la peau, au-dessous de l’ombilic, le long de la ligne blanche de l'abdomen ; il sépare, sur la ligne médiane, les deux muscles droits ; puis, il ponctionne le péritoine d'un coup de bistouri,et,introduisant un doigt dans cette boutonnière péritonéale, il Vagrandit à coups de ciseaux en haut et en bas. Dès que la paroi abune est ouverte, une énorme quantité de sang en jaillit. Les culs-

de-sac péritonéaux inférieurs sont comblés de caillots, qui, une fois retirés, laissent apparaître, intacte, la surface antérieure de l'utérus. En soulevant la matrice, M. le professeur Branham se rend un compte exact de la lésion : la déchirure part de Ja partie postéro-latérale gauche du segment inférieur de l'utérus, elle se dirige en avant sur la ligne d'insertion utéro-vaginale en intéressant la paroi antérieure du rectum, et elle vient prendre fin dans le ligament large gauche. Elle a 6 pouces de long.A droite,une petite rupture siège sur la voûte vaginale.

Après avoir pris en sérieuse considération l’étendue de la plaie, son siège, et l’état de ses bords, M. le professeur Branham se résoul à faire une hystérectomie totale.

L'utérus est soulevé, et attiré hors de la cavité abdominale. Les deux ligaments larges, ainsi que les vaisseaux utéro-ovariens et utérins, sont liés en chaîne à une courte distance des bords de l'utérus, puis sectionnés de haut en bas au ras de cet organe. Un trait transversal antérieur rejoint les deux incisions péritonéales latérales et permet de décoller en bas le péritoine en refoulant la vessie vers le pubis. Dès lors, l'utérus ne tient plus que par le vagin dont il s’agit de le séparer. Pour cela, M. le professeur Branham incise le cul-de-sac utéro-vaginal antérieur, agrandit la boutonnière, et; saisissant le col, désinsère à coups de ciseaux l’insertion du vagin. L’utérus vient rapidement et est enlevé en entier. Le péritoine est clos par une suture circulaire en surjet,les plaies vaginales droite et gauche sont suturées,et le ventre refermé. Le vagin est bourré avec une longue mèche de gaze iodoformée.

La malade a fort bien supporté l'opération. Elle a eu quelques nausées à son réveil, sans vomissements. Elle n’a jamais perdu l’appétit et elle a toujours très bien digéré les aliments qu'on lui a donnés. Durant les 5 jours qui ont suivi l'opération, elle a eu un peu d'élévation de température : le thermomètre marquait, sous l’aisselle, 102 F. (4). Une minime quantité de pus s'est écoulé du vagin, mais l’état général est toujours resté excellent. Aujourd’hui, elle est complètement rétablie et elle vaque de nouveau à ses occupations d'antan.

M. le professeur Branham estime que l'Aystérectomie abdominale totale pouvait seule permettre de sauver la malade. Dans un avenir prochain, /a laparotomie, avec ou sans hystérectomie, sera considérée comme une nécessité opératoire dans tous les cas de rupture utérine complète.

(1) 102 F, correspondent exactement à 38034 centigrades.

OBsERvATION XII.

Un cas d'hystérectomie abdominale totale pratiquée à la campagne pour une vaste déchirure de l’utérus, survenue vingt-trois heures auparavant au cours d'une version. — Guérison. — Par M. le D' Loussor.

(Gette observation est tirée de la Gazette des hôpitaux, année 1898, p. 1067.)

Le sujet de la présente observation est une nommée R..., Marguerite, âgée de trente-six ans. Cette femme a eu dix enfants, et a, en outre, fait trois pertes dont la dernière, survenue en août 1897, avait été suivie quelques jours après, d’hémorrhagie et de phénomènes d’infection qui cédèrent d’ailleurs rapidement à un curettage.

Le 27 août dernier elle accouche de nouveau à 6 heures du soir. La sage-femme qui l’assiste, après plusieurs heures d'attente, trouvant que le travail se prolonge, le col étant, dit-elle, dilaté complètement, la tête en bas mais peu engagée, croit devoir faire la version. Elle amène un enfant qui ne tarde pas à succomber, ce qui fait penser que l'opération avait offert quelques difficultés, quoique les autres accouchements de la femme R... aient été tous spontanés. Délivrance facile, par traction sur le cordon.

Jusqu'à minuit, rien de particulier dans l’état de l’accouchée. En ce moment, et presque brusquement, le ventre se ballonne, et des douleurs de plus en plus violentes apparaissent. Je suis appelé à quatre heures du matin, et j'arrive au domicile de la femme, une petite ferme située à 43 kilomètres environ de Landivisiau, vers six heures.

Je trouve, en effet, le ventre très ballonné et extrêmement sensible. Pas des vomissements, mais un peu de hoquet. Le pouls est bon. Température rectale, 38°2. L’utérus rétracté se sent bien à gauche, moins facilement à droite. Rien ne s’écoule, et, au dire de l'entourage, presque rien ne s’est écoulé par le vagin depuis l’accouchement. Cette circonstance et la précocité des accidents péritonéaux me font songer à la possibilité d’une perforation utérine, et ne pouvant, sans chloroforme, introduire la main dans l'utérus à cause de l'extrême sensibilité de tout l'abdomen, je fais, après désinfection de la vulve et du vagin, une injection intra-utérine d’eau bouillie tiède. Immédiatement surviennent des douleurs intenses, irradiées à tout le ventre, et, bien que j'aie soin

Ab0

de déplacer ma canule en tous sens, rien ne ressort par le vagin. Mon diagnostic me semble confirmé.

Je fais part au mari de la nécessité d’une intervention qui est acceptée. Mon idée, à ce moment, était qu’il s'agissait d’une perforation peu étendue, la femme n'ayant pas présenté de signes d’hémorrhagie intense grave, et je pensais qu'il suffirait d'ouvrir le péritoine, de le laver, et peut-être de le drainer, ‘puis de suturer la déchirure utérine.

Je fais appeler M. Prouff qui me donne, par télégramme, rendezvous à 4 heures, et je reviens moi-même auprès de la malade, vers 3 heures 1/2, muni de tout ce qui me paraissait nécessaire pour l’opération projetée, et, en particulier, de compresses de gaze, de fils, de drains et de brosses préalablement passés chez moi à l’autoclave.

Dès mon arrivée, je fais disposer la table placée en face d'une petite fenêtre assez mal éclairée et je fais bouillir les instruments pendant 20 ou 30 minutes environ. Je les place ensuite dans les plateaux flambés à l'alcool ; de même pour l’eau destinée aux lavages, qui, après avoir été bouillie, est versée dans des cuvettes également flambées. M. Prouff, pour mieux se garantir de tout contact suspect, fait, en outre, recouvrir de linges frais et lessivés les tables où était disposé notre appareil instramental.

Telles furent, en résumé, les précautions d’asepsie prises dans les conditions spéciales où nous opérions. Quant à nous-mêmes et à la femme, nous procédämes de la façon habituelle.

En ce moment, la malade avait déjà eu plusieurs vomissements, dont les deux derniers verdâtres ; le ventre était toujours très ballonné et très sensible. Température rectale, 37°8. Nous l’endormons et confions ensuite le chloroforme à mon domestique depuis longtemps dressé à cet exercice. Puis, tout le champ opératoire lavé et désinfecté à nouveau, j'introduis la main dans lPutérus : jy trouve l’intestin et l’épiploon prolabé et une vaste déchirure, située à droite, et laissant passer la main dans la cavité péritonéale. M. Prouff fait la même constatation.

Le ventre ouvert depuis l’ombilice jusqu'au pubis, il s'écoule une assez grande quantité de liquide sanguinolent, avec quelques caillots. Les intestins sont refoulés et maintenus à l’aide d’une ComprS E tique, et, quoique nous m’ayons à notre disposition qu'une table non inclinée, 1ls ne gênent plus guère dans la suite. L'’utérus attiré au dehors et rabattu sur le pubis, nous pouvons mesurer l'étendue et la situation de la déchirure : elle n’a pas moins de 12 centimètres de long, et s'étend parallèlement au ligament large droit, à 3 centimètres environ en avant de celui-ci, depuis le cul-de-sac latéral droit où elle em-

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piète un peu sur le vagin jusqu'au bord supérieur des annexes. Les bords en sont contus et paraissent peu susceptibles de réunion immédiate. à

Dans ce$ conditions, M. Prouff décide, et je me range à son avis, qu’une opération radicale, l’hystérectomie totale, s'impose. Nous ne disposions pour cette opération, que d'une douzaine et demie de pinces ordinaires, et de deux flacons de catgut Leclerc. Nous lions d’abord en chaîne le ligament large droit jusqu’à la région de l’utérine, et nous opérons de même à gauche. Nous étions ainsi débarrassés des utéroovariennes, puis nous disséquons, ce qui fut du reste très facile, une collerette péritonéale sur les faces antérieure et postérieure de Lutérus. Ensuite, partant de l'extrémité inférieure de la déchirure, nous placons sur tout le pourtour du vagin une série de lhigatures en anse et nous détachons au fur et à mesure aux ciseaux l’utérus du vagin, nous tenant prêts à pincer tout ce qui pourrait donner. Nous avons, au niveau des utérines, tranché dans le tissu utérin lui-même, laissant en place une partie du col. L’hémorrhagie fut d’ailleurs minime, et la presque totalité des vaisseaux étaient déjà liés quand ils furent sectionnés. Nous faisons ainsi le tour complet du col et enlevons l'organe. Nous terminons en suturant ce qui reste de la portion vaginale de la déchirure. Nous ne refermons pas notre péritoine pelvien que nous avions bien des raisons de croire infecté, et nous préférons le laver à l’eau bouillie salée et le drainer ensuite au moyen d’un tampon de gaze stérilisée que nous faisons ressortir par le vagin. Puis le ventre est refermé. L'opération avait duré en tout une heure un quart. La femme se trouvant alors dans un état satisfaisant, nous ne croyons pas utile de faire une injection de sérum artificiel.

Les suites de notre intervention ont été extrémement simples. Je revis notre opérée le lendemain et le surlendemain. Le premier jour, vomissements, probablement chloroformiques, ventre peu ballonné, nullement sensible à la pression. Température à l’aisselle, 3705 ; pouls, 440 ; respiration, 52 ; urines, 1 litre environ, non albumineuses.

Le deuxième jour les vomissements ont cessé, le ventre est toujours indolore. Température, 37°2: pouls, 102 ; respiration, 38 ; urines, 1 litre 4/2. Je retire le tampon, non sans quelques difficultés, et le remplace par un tampon vaginal. Le 3° jour je ne vois pas la femme, mais on me rapporte qu’elle a été spontanément à la selle et que son état reste excellent. Le premier pansement est levé le 4 septembre, et les fils retirés le 7 septembre. Lavage vaginal à l’eau bouillie, le seul qui ait été pratiqué. La guérison suit son cours normal et est aujourd'hui complète. La femme a été munie d’une ceinture abdominale.

Osservanon XIII ([nédite).

Présentation de l'épaule négligée. — Tentatives de version par manœuvres internes faites en ville. — Rupture de l'utérus. — Embryolomie cervicale pratiquée par M. le D' Lepage. — Femme amenée mourante à la Maternité de Beaujon.— Hystérectomie abdominale totale. — Morr. — Par MM. les D'° Risemonr-DEssaIGNes et LEPAGE.

(Observation résumée d’après les notes qui nous ont été communiquées par les auteurs. Les détails manquent sur la technique opératoire suivie.)

Le 12 novembre 1898, vers 9 heures du soir, M. le Dr Lepage est appelé, par son confrère le Dr B..., auprès d’une femme en travail depuis plus de 24 heures, chez laquelle on avait vainement tenté la version par manœuvres internes. La parturiente était assistée par une sagefemme, qui, constatant l'issue d’une main hors des organes génitaux, avait envoyé chercher le D' B... pour terminer l’accouchement.

A l’arrivée de M. Lepage : la malade vient d'être agitée par un frisson violent ; la face est vultueuse ; le corps est couvert de sueurs profuses ; le pouls est fréquent et petit ; la température est de 4092 ; les contractions utérines du travail ont cessé ; le palper est douloureux, surtout au niveau de la région latérale gauche de l'utérus, une main violacée et une anse du cordon, dépourvu de battements, font saillie à la vulve ; l’évolution spontanée est en partie accomplie.

M. Lepage pense immédiatement à l'existence possible d’une rupture de l’utérus. Il pratique, sous chloroforme, l’embryotomie cervicale avec les ciseaux de Dubois. Le fœtus extrait, il s'écoule de la cavité utérine une quantité considérable de liquide fétide, couleur purée de pois. Avant de faire toute irrigation utérine, M. Lepage pratique le toucher manuel intra-utérin qui lui permet de constater l’existence d’une déchirure assez étendue du segment inférieur gauche de l’utérus. Il retire le placenta, puis, il tamponne, avec de la gaze stérilisée, la cavité vagino-utérine, dans le but de mettre un terme au suintement sanguin qui persiste. Cette précaution prise, M. Lepage conseille le transport immédiat de la malade à la Maternité de Beaujon. Il est exactement 10 heures et demie du soir.

Une erreur, survenue dans le service des ambulances, fait que la

femme n’arrive à Beaujon qu’à 3 heures du matin. Depuis 4 heure et demie, M. le D' Ribemont-Dessaignes et ses aides, MM. les Drs Lepage et Rudaux se tiennent prêts pour l’intervention que nécessite la rupture de l'utérus.

La malade est amenée dans un état lamentable : elle respire à peine ; ses extrémités sont froides, son pouls incomptable, sa cornée presqu’insensible. M. Ribemont-Dessaignes déclare aux personnes qui l’accompagpent, qu’il estmatériellement impossible de tenter, momentanément, une intervention. Peu après, sous l’influence des soins qui lui sont donnés (boules chaudes, grogs, injection intra-veineuse de sérum artificiel), la malade se ranime. C’est alors seulement et sur les instances de la famille que M. Ribemont-Dessaignes se décide à intervenir.

L'état de la femme est tel, qu'on renonce à donner le chloroforme. Après ouverture de la cavité abdominale, on trouve une déchirure étendue, sous-séreuse, de la partie latérale gauche de l'utérus. Il existe un épanchement sanguin qui a décollé le péritoine sur une large étendde

Hystérectomie abdominale totale. — Mort de la femme pendantqu’on suture la paroi abdominale.

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… OBsERvATION XIV.

Bassin vicié. — Rupture utérine. — Hystérectomie abdominale totale. — Mort. — Par M. le professeur A.fPinard.

(Cette observation est tirée du « Fonctionnement de la Maison d’accou-

chements Baudelocque », année 1898, page 107.)

A. C...., multipare, 40 ans, entre à l'hôpital le 45 janvier, à minuit. Six accouchements antérieurs : le premier a été terminé à l’aide du forceps ; les autres ont été normaux.

Grassesse actuelle. — D. R. 28 avril.

Les premières douleurs apparaissent le 14 janvier à minuit ; le 15 à midi elles sont fréquentes ; à 6 h. 30 du soir elles cessent brusquement, la malade étouffe ; expulsion spontanée du placenta. À 10 heures du soir, un médecin envoie la femme à la clinique, où elle arrive à minuit dans un état très grave : extrême oppression, pouls petit, irrégulier, filiforme, presque incomptable. Douleur vive au niveau du creux épigastrique. Mlle Roze est prévenue. Au palper on trouve au niveau de l’ombilic une tumeur dure, volumineuse qui paraît être la tête. À gauche, autre masse, qui est l’utérus. Au toucher, Mile Roze suit le cordon très haut, elle n’atteint aucune partie fœtale ; écoulement de sang noir, sirupeux. M. Baudron porte le diagnostic de rupture utérine et passage du fœtus dans la cavité abdominale, car en touchant on trouve à travers la déchirure de l’utérus une anse intestinale qui fait hernie.

M. Pinard est prévenu et fait tout préparer pour une laparotomie. A 2h. 45 du matin, extraction d’un garcon de 3.000 grammes. Æystérectomie abdominale totale. La déchirure siège au niveau du segment inférieur en avant et à gauche, empiétant sur le ligament large gauche. Pansement compressif à la gaze iodoformée. Injection de 1.500 grammes de sérum artificiel, injection d’éther, linges chauds. Le pouls est mieux frappé, mais rapide ; vomissements noirâtres. T. 37°7. La malade reprend connaissance ; cathétérisme, urine normale ; 1.000 grammes sérum salé dans l’après-midi ; le soir,500 grammes. Le 47 matin,

600 grammes ; lavement de vin. Délire, injection de morphine. Morte le 17 janvier à 4 h. 30 du soir.

OBservaTIoN XV.

Tentatives de version suivies de rupture inférieure de l'utérus avec éclatement de la paroi postéro-latérale gauche du vagin et du ligament lurge correspondant. — Embryotomie. — Hystéreclomie abdominale totale. — Morr au 9 jour. — Par MM. H. Barnszy et R. Mercier (de Tours).

(Cette observation est tirée du « Bulletin de la Société d'obstétrique de Paris », n° 8, séance du 21 décembre 1899, p. 382.)

La femme D..., 31 ans, domestique, entre le 21 août 1899 à la Maternité de Tours (observ. n° 114) pour une présentation de l’épaule, après avoir subi en ville des tentatives infructueuses de version.

La femme a toute sa connaissance et elle peut nous donner les renseignements qui suivent : e

Aînée de 5 enfants tous vivants, bien portants et bien conformés, elle a marché un peu tardivement et n’a été réglée qu'à 20 ans. En 1896, elle est accouchée spontanément à terme d’un enfant du sexe masculin mort-né. En 1898, elle est accouchée pour la seconde fois spontanément à terme d’un enfant de sexe masculin, également mort-né.

La grossesse actuelle, commencée après les règles du 20 au 25 janvier 1899, n’a offert aucune complication, en dehors de vomissements alimentaires et bilieux pendant les trois premiers mois. Etant enceinte

d’environ 7 mois, la malade est réveillée le 20 août par une abondante

hémorrhagie, et aussitôt le travail commence. Un médecin est appelé le jour même à 10 heures du soir, et, en présence d’une présentation de l’épaule avec procidence du bras gauche et du cordon, fait des tentatives infructueuses pour effectuer la version. Un second médecin, appelé Je 21 août à 6 heures du matin, tente vainement de pratiquer la version, et la malade est transportée à la Maternité de Tours où elle entre à 9 heures du matin.

L'un de nous appelé aussitôt constate que l'enfant qui a succombé se présente en À. I. D, dos en avant. La malade a, dès son arrivée, un vomissement verdâtre ; l’état général paraît grave, la température ne dépasse pas 37°; mais le pouls présente 96 pulsations. Le palper abdominal, rendu difficile par les douleurs qu’il réveille, fait sentir audessus de la tête fœtale, qui occupe la fosse iliaque droite, une masse

ovoïde dure, régulière, contractée, constituée par l'utérus. Ce premier signe de rupture inférieure de l'utérus est d'ailleurs corroboré par le toucher vaginal.

La main suivant le plan ventral du fœtus, recueille en effet des anses intestinales et pénètre dans la cavité péritonéale. Le fœtus à quitté l'utérus et ses pieds reposent sur le ligament large gauche déchiré en totalité.

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La femme étant anesthésiée, l’embryotomie rachidienne, pratiquée avec l'instrument de Tarnier, permet d'extraire d’abord le tronc du fœtus sans la moindre difficulté, puis la tête, par la manœuvre de Mauriceau. La main, réintroduite à nouveau dans le vagin, sent le placenta inséré anormalement sur la paroi postérieure du segment inférieur de l'utérus : elle le décolle facilement et l’enlève avec toutes les membranes. Une irrigation vaginale à l’eau bouillie et un tamponnement à la gaze stérilisée terminent cette première phase de l'intervention.

En dépit de deux injections sous-cutanées de sérum artificiel de 500 grammes chacune, la température tombe à 36°6, tandis que le : pouls s'élève à 100. On décide alors de pratiquer l'hystérectomie ab-

dominale totale et la malade est transportée dans le service de clinique chirurgicale.

Au moment où cette intervention radicale est commencée (5 heures du soir) la situation paraît des plus précaires et le pouls est filiforme

L'opération, pratiquée sous le chloroforme, est rapidement conduite, et la large incision du péritoine donne issue à d’abondants caillots sanguins, à-de la matière sébacée et à du méconium.

L'examen méthodique de la lésion, sur l’organe en place, permet de constater une rupture inférieure de l'utérus avec éclatement de la partie postéro-latérale gauche du vagin et du ligament large correspondant. Les vaisseaux béants sont le siège d’une abondante hémorrhagie.

Après l’hémostase latérale préventive de l'étage supérieur des deux ligaments larges, nous exécutons la taille préventive d’un lambeau péritonéal antérieur afin de décoller et repousser la vessie. La section du ligament large droit est ensuite pratiquée sur des clamps et l’extrémité inférieure du pôle utérin dégagée. Après louverture du vagin et la désinsertion des culs-de-sac antérieur et postérieur, la section du ligament large gauche sur des pinces termine l’intervention.

On effectue la ligature rapide des tissus pris dans les clamps, mais les ligaments larges ne sont pas suturés. Le vagin n’est pas fermé et une grosse mèche de gaze iodoformée forme un drainage abdominovaginal, tandis qu’un autre drainage abdominal est laissé à la partie moyenne de la plaie ventrale.

Pendant toute la durée de Popération, un litre environ de sérum artificiel est injecté sous la peau.

Le soir même de l'opération, une légère hémorrhagie se produit, mais un tamponnement vaginal avec des mèches imbibées de sérum gélatiné suffit à l'arrêter.

Le second jour, pas le moindre suintement ; le ventre est souple, la température et le pouls sont bons.

Le 3e jour, la malade rend des gaz et le ventre reste souple.

Le 4e jour, la mèche abdominale est changée.

Le 5e jour, selle spontanée assez abondante.

Le 6° jour, le pouls s’accélère (Pouls, 120), le ventre est légèrement ballonné, mais pas de vomissement.

Les accidents s’accélèrent dans les jours qui suivent et la malade succombe le 9e jour.

Notre observation vient à l'appui de la thèse ici même soutenue récemment par MM. Bar et Budin (1) sur l’im-

(1) P. Bar, Un cas de rupture incomplète de l'utérus. Bull. de la Soc, d'Obst, de Paris, 1899, II, 290.

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portance du diagnostic exact du degré de la déchirure ulérine.

La saisie d’anses intestinales maternelles sur la face ventrale du fœtus a suffi, en effet, à établir que nous nous trouvions en présence d’une déchirure complète, c’est-à-dire d'un cas non justiciable du traitement conservateur, du tam-

ponnement. À È

Nous avons eu alors résolument recours au traitement radical, à lhystérectomie abdominale totale.

Depuis que cette opération a été tentée pour la première fois dans la période puerpérale par Pryor (de New-York) en 1895 (1), sa supériorité n’a pu recevoir la consécration du temps. Ælle n'en est pas moins à l'heure actuelle l'unique intervention rationnelle, puisqu'elle seule permet de remédier, avec quelques chances de succès, aux larges déchirures propagées vers les organes voisins et notamment vers les ligaments larges.

(1) Nous ferons observer à MM. Barnsby et Mercier que la première hystérectomie abdominale totale pratiquée pour rupture utérine survenue en cours de grossesse date de 1890, ainsi que le prouve un article paru dans le « Monat. für Geb. und Gyn. », année 1896, t. IV, p. 608. Voir à ce sujet, dans la seconde partie de notre travail, le chapitre VI qui traite de l’hystérectomie abdominale totale dans les ruptures de l'utérus,

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OBsERvVATION X VI.

| Présentation de l'épaule. — Déchirures utérine et vésicale. — Ver- | sion. — Laparotomie. — Hystérectomie abdominale totale. — | Sulures et drainage de la vessie. — Monr le 25° jour à la suite de | la formation d'une fistule stercorale, alors que la quérison parais- | sait presque assurée. — Par M. Fournier (d'Amiens).

| (Cette observation est tirée du « Bulletin de la Société d'Obstétrique | de Paris », n° 8, séance du 21 décembre 1899, page 386.)

| Une primipare de 23 ans, arrivée au terme de sa grossesse et en | travail depuis 3 jours, est apportée dans mon service d'accouchement le 21 juillet dernier, après avoir accompli un trajet de 5 heures en voiture. Les organes génitaux sont très malpropres et recouverts de poussière, de paille, de sang, etc. Un bras pend à la vulve : il est tuméfié, violacé, couvert de phlytènes de mauvaise odeur, en voie de putréfaction ainsi que le cordon qui pend au-dessous de lui: il s’agit d’une présentation de l’épaule droite, dos en arrière, négligée pendant plusieurs joue par une matrone ignorante. Sur l'avis d’un médecin, la malade m'a été amenée dans cet état.

| L'état général est mauvais : Température 38°, pouls 160, douleur au niveau de la fosse iliaque gauche ; collapsus. L’épaule droite du fœtus putréfié étant fort engagée, je crains de ne pouvoir faire la version. Cependant, après désinfection très longue de la femme, j'introduis la main droite le long du côté droit du fœtus, lentement, doucement, jusqu'au col dont la commissure gauche est déchirée. Au-dessus de cette déchirure ma main pénètre sans efforts dans une poche où elle tient tout entière et à travers la paroi de cette poche, comme à travers une toile, je percçois les anses intestinales : il est donc probable que la déchiruré utérine n’intéresse pas le péritoine et que c’est à travers la séreuse que mes doigts perçoivent l'intestin, L’extraction de l'enfant par version podalique est facile et terminée de suite.

Le diagnostic de rupture utérine est confirmé par un saignement continu, persistant malgré l'extraction du placenta et le durcissement de l'utérus qui se rétracte sur lui-même. Le pouls étant défaillant, je décide de continuer l’anesthésie commencée et pratique la laparotomie à la recherche de la rupture.

Alors je constate de l’urine dans la cavité pelvienne, ce qui prouve

que la vessie est rompue. D'ailleurs la poche où j'avais introduit la main est en avant et à gauche de l'utérus et n’est autre que la vessie communiquant largement avec la cavité utérine au moyen d’une solution de continuité qui intéresse à la fois le bord gauche de l'utérus et la paroi vésicale postérieure. La déchirure utérine, partant de la commissure gauche du col, remonte jusqu’au milieu du bord gauche et un peu sur la face antérieure de cet organe ; la paroi vésicale postérieure manque et est très déchiquetée, sous forme d'eschares, dues évidemment à une compression prolongée du fœtus. Ne pouvant suturer la vessie à une semblable profondeur, je fais renverser la malade dans la position habituelle de Trendelenburg pour voir mieux et je pratique rapidement l’hystérectomie abdominale totale en liant les vaisseaux au catqut.

Mon but est de diminuer, s’il se peut, l’intensité de l'infection par la suppression de l'utérus et surtout d’avoir quelque facilité pour suturer la vessie. Il m'est très difficile de trouver en arrière les lambeaux de cette vessie sphacélée pour les ramener au contact de la paroi vésicale antérieure plus ample ; je fais deux surjets au catgut l’un sur l’autre ; je passe une sonde en caoutchouc de part en part dans cette vessie reconstituée; le bout supérieur de cette sonde sort au-dessus du pubis, à l'extrémité inférieure de la plaie abdominale que je referme, comme d'habitude sur trois plans ; le bout inférieur sort en bas par l’urèthre ; la sonde a été munie au préalable d’orifices latéraux, comme un drain. Pendant ce temps, la malade, dont le pouls avait complètement disparu, reçoit une injection de sérum de 1/2 litre. Son pouls revient et, contrairement à notre attente, elle se remet dans Ja journée.

Pendant 15 jours, malgré une température de 38 à 3%, malgré un peu de congestion pulmonaire, malgré l'élimination d'un grand nombre d’eschares par le vagin, elle s’est maintenue et sa:fistule hypogastrique était pansée chaque jour. Vers le 15° jour la guérison me paraissait presque assurée. J'attribuai cette résistance au drainage vésical et vaginal et à une constitution primitivement robuste.

Mais le 1Ge jour des matières fécales se montrèrent en haut de la plaie vésicale et il fallut bien reconnaître une fistule stercorale survenue par adhérences sans doute d’une anse intestinale à la vessie et à l'infection de cette anse de l'intestin. Qui pis est, cette fistule, ainsi que le prouvaient les matières rendues, occupait la partie supérieure de l'intestin grêle, sans doute le jejunum, et par conséquent allait être le signal d’un dépérissement rapide, puisque la nutrition serait désor-

mais insuffisante. L’amaigrissement survint en effet et la malade mourut le 25° jour après l'intervention.

J'ai trou vé trois cas de ruptures simultanées de l'utérus et de la vessie à la suite d'accouchements, et ces trois cas ont été opérés : Ia mort est survenue presque immédiatement. Dans le cas actuel, je puis dire que j'ai bien manqué guérir ma malade ; il suffisait pour cela qu'il ne survint pas de fistule stercorale au 16° jour. J'ai presque la conviction que cette fistule et par conséquent cette mort auraient été évitées, si javais pratiqué l'irrigation continue de la vessie par le trajet de la sonde pendantles 10 ou 15 jours suivant l’opération, parce que l'infection intestinale aurait sans doute été évitée de la sorte. Dans um cas semblable je n'hésiterais pas à y avoir recours.

Il me semble que la récente observation de M. Bar et la mienne prouvent qu'on ne doit pas hésiter en de semblables circonstances à pratiquer la laparotomie, qui sera exploratrice ou curatrice suivant les occasions. En face de déchirures intéressant à la fois la vessie et l'ulérus, je conseiller ai encore l'hystérectomie, la suture de la vessie, son drainage etj ajoutera : l'wrigalion continue.

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