CHAPITRE PREMIER

Symphyséotomie

La section des téguments paraît à première vue très facile et absolument inoffensive. Cependant il se produit parfois des hémorragies tégumentaires, surtout chez des femmes variqueuses. Dans le cas d’œdème sus-pubien, on trouve difficilement l’interligne articulaire.

Chez les femmes symphyséotomisées une première fois, on rencontre parfois un pont de lissu fibreux cicatriciel derrière la symphyse, ce qui rend l’incision postérieure difficile. M. Varnier, dans une observation concernant une femme qu’on symphyséotomisait pour la 2° fois, dit, au Congrès de Moscou, qu'ilexistait une adhérence extrêmement intime, dans la partie postérieure de la symphyse entre les tissus fibreux, la vessie et le vagin en bas. M. BonxaRE a également rencontré une plaque fibreuse en arrière des pubis, en avant de la vessie, chez une femme à laquelle il pratiqua la symphyséotomie pour la 2° fois, dans Le service de M. Bupix, à la Charité. :

On a constaté de plus l’ossification des symphyses, ce qui obligea à avoir recours aux ciseaux, à la gouge, à la scie, ele.

L'interligne étant incisé, il n’est pas toujours possible de maintenir les pubis qui s'écartent brusquement et provoquent ainsi des hémorragies considérables par

déchirure des corps caverneux et du plexus de Sanrorinr.

L’hémorragie est une des complications les plus graves de la symphyséotomie, et elle est assez fréquente puisque, sur les 136 cas relevés par M. Rusinror, nous la rencontrons mentionnée 26 fois. De l’avis unanime, elles sont abondantes, effrayantes même, et sont difficilement arrêtées. De plus il arrive qu’elles ne sont pas diagnostiquées facilement, comme nous le voyons dans le n° 73 (Ruin- ROT):

« Au moment de l'opération, hémorragie considérable, venant des tissus rétro-symphysiens et cessant après tamponnement. Cependant, le pouls est mauvais, petit, filiforme et lent ; malgré une injection d'éther, on ne le sent plus. On examine la femme et on trouve une déchirure considérable de la paroi antérieure du vagin, qui se continue en haut sans limites. On diagnostique une déchirure de l’utérus avec hémorragie interne. On fait une laparotomie, mais on trouve tout intact. On ferme et le pouls continue à être petit. Mort 42 heures après l'opération, Aulopsie : hémorragie dans le paramé- ‘trium droit. Dans tout le tissu rétro-péritonéal du côté droit, de la paroi abdominale latéralement jusqu’au rein droit, on trouve du sang fluide et du sang caïlleboté. Dans le coin supérieur du vagin, au niveau de l'insertion du col, on trouve une rupture dans laquelle on peut passer toule la main. Dans le cul-de-sac gauche également déchirure de 3 centimètres, »

Une autre complication, non moins grave, de la symphyséotomie concerne les déchirures des parties molles, avec ou sans lésions de l’appareil urinaire; on la trouve 31 fois sur les 136 cas de la statistique de M. Ruginror.

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Examinons quelques-uns de ces cas, où les lésions ont été réellement graves :

N° 41. — Le forceps, dont on s’est servi deux fois, a déchiré le col en arrière, à droite et à gauche. Le cul-desac péritonéal postérieur et la paroi postérieure de l’utérus sont déchirés. Urèthre très élargi.

N° 68. — Déchirure vulvo-vésico-vaginale. Le plafond du vagin est effondré, on perçoit les 2 corps caverneux du clitoris et entre eux la vessie faisant hernie. Urèlhre introuvable.

N°74, — Il existe une large communication de 4 centimètres entre le vagin et la plaie pubienne.

N° 81. — Vagin déchiré à la vulve et éclaté vers le haut.

La plaie articulaire communique largement avec la plaie vaginale.

N°90. — Déchirure de la paroi antérieure du vagin. La paroi vaginale postérieure et le périnée sont profondément intéressés. Déchirure du col de l'utérus. Le doigt introduit dans la plaie apparaît derrière le pubis, au fond de l'incision opératoire.

N° 93. — Plaie communiquante. Au niveau du veslibule et de chaque côté, large déchirure transversale, s'étendant jusqu'aux petites lèvres. Urèthre introuvable.

N° 110. — Déchirure du vestibule. Urèthre complètetement délaché du vestibule.

N° 135. — Déchirure profonde (3 centimètres) de la

paroi antérieure du vagin sur le côté droit de l’urèthre. On est obligé,pour éviter la déchirure du ds. faire une épisiotomie. Mort.

Aulopsie : malgré La suture de la paroi antérieure du

vagin déchirée, il existe un orifice large de deux francs, faisant communiquer le vagin et la plaie.

Nous avons vu également dans le n° 73 qu’il existe des déchirures qui échappent à l'examen et qui ne se révèlent qu’à l’autopsie,

L'opération menée à bien, la naissance de l'enfant se fait-elle facilement ? Sur les 136 cas de M. Rusiwror; nous relevons 115 interventions, dont. 83 forceps, 23 versions et 7 leviers. On voit, par là, combien sont rares les cas où l'accouchement s’est terminé spontanément. Outre le danger des déchirures et des hémorragies, il faut noter la difficulté que l'opérateur rencontre souvent à appliquer le forceps et, d'autre part, la force qu'il est obligé d’employer dans les nombreuses tractions nécessaires.

Un autre obstacle peut surgir, nous voulons parler de la dystocie des parties molles que l’onrencontre si souvent dans les bassins généralement rétrécis. Consultons à ce sujet l'excellente thèse de M. Hucé : contractions utérines, dans le bassin justo-minor, douloureuses, faibles, irrégulières el peu efficaces, inertie utérine secondaire, le muscle utérin étant fatigué, ou primitive, les faisceaux musculairesne secontractant pas synergiquement, rigidité spasmodique du col et rétraction de l'anneau de Baxot (BonnaiRe), œdèmes du col, du vagin el de la vulve, étroitesse du vagin et de la vulve, enfin vaginisme, telles sont les difficultés que peut rencontrer l’accoucheur. Au point de vue de la conduite à tenir, M. Huaé dit: « L’atrésie et le défaut de souplesse du vagin, du périnée, de la vulve et des tissus pelviens continuent à entretenir la dyslocie après la section du bassin et font perdre à la symphyséolomie la plus grande partie de ses avantages ;

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d’ailleurs ces tissus, insuffisamment étoffés, peuvent limiter le degré d’écartement des pubis et risquent plus que d'autres de se déchirer quand on a recours à la symphyséolomie. »

Signalons deux autres accidents qui se produisent parfois lors de la fermeture du bassin : la hernie de la vessie et la difficulté très grande que l’on rencontre à rapprocher les pubis.

La symphyséotomie étant terminée, l'enfant étant extrait, la femme est-elle à l’abri de tout accident? Consultons la thèse de M. Ruginror ; sur 136 observations, nous trouvons 44 cas d'infection septique sous toutes ses formes : septicémie, péritonite, phlegmatià, infection de la moelle avec escarres multiples, cachexie, pneumonie, etc. Nous constatons également de la suppuration de la plaie, des abcès, des phlegmons trochantériens, des fistules purulentes. En outre, il faut noter de nombreux cas où la température reste élevée plusieurs jours après l’opération.

Une des complications les plus pénibles de la‘symphyséotomie est l’incontinence d'urine, qui parfois résiste 6 mois et plus, à tous les traitements. Nous en trouvons un exemple frappant dans le n° 68 :

«Toute l'urine s'écoule par le vagin d’une façon continuelle. [ncontinence complète d'urine due à une perforation du col vésical admettant aisément le doigt. La vessie est réduite à son bas-fond, sa paroi postérieure, une partie du sommet el les parois latérales; il n'existe plus de paroi antérieure, nid’urèthre. Cette femme a été gardée comme nourrice et a été soumise à une série d'o-

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pérations de réparation ; elle est encore en traitement 10 mois après la symphvséotomie. »

Enfin nous citerons le relard dans la consolidation de la symphyse pubienne, les douleurs persistant du côté de l'articulation sacro-iliaque et les troubles de la marche. Il est évidemment des femmes symphyséotomisées qui peuvent reprendre leurs occupations, sans en êlre trop incommodées. Mais ce résultatn’est pas toujours durable, car nous avons vu, dans le service de notre maitre, M. BonnaiRe, une femme enceinte, ayant déjà été symphyséotomisée el obligée, pendant des périodes plus ou moins longues, de garder le lit, incapable qu'elle était de marcher ou de se livrer à un travail quelconque.

Si nous examinons au bout de combien de temps les femmes symphyséolomisées peuvent se lever et quitter l'hôpital, nous voyons qu'elles ne peuvent le faire, pour la plupart, qu’au bout d’un laps de temps variant d’un à deux mois, et même davantage ; Lels sont les cas du n°6, sortie au bout de 6 mois et demi ; celui du n° 12, sortie le 156° jour; celui du n° 68, encore en traitement à la clinique BaAupELocQuE, 10 mois après son opération.

Il nous resteà examiner les résultats de la symphyséotomie au point de vue de la mortalité maternelle et infantile. La statistique de M. Ruginror, portant sur 136 cas, donne une mortalité de 11,03 0/0 pour les enfants.

. M. Rusinror, à la fin de ses conclusions, regrelte de n'avoir pu classer, dans ses lableaux, 8 observations inéditesrelatées dans la thèse de M. ABezzy. Nous avons relevé ces 8 observations, parmi lesquelles nous trouvons 3 femmes mortes et 2 enfants morts. En ajoutant ces cas à ceux de M. RusinroT, nous avons un total de 14% sym-

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physéotomies dans lesquelles nous trouvons 18 mères mortes, d'où une mortalité maternelle de 12,50 0/0, et21 enfants morts, d'où une mortalité infantile de 14,58 0/0. (Nous avons excepté un cas de M. ABezzy, où le fœtus élait mort.)