L'INCISION CHEZ LA FEMME

Il arrive parfois que le chirurgien voit se présenter à lui une femme qui, depuis plusieurs années, depuis plusieurs mois, se plaint de douleurs sourdes, lancinantes, qui siègent dans la région de la fosse iliaque droite, Nous sommes en droit de nous demander sur lequel des deux organes, l’appendice ou les annexes, porte la lésion. En présence d’un tel doute, il faut

savoir de bon gré abandonner l’incision de Mac Bur- NEY, au profit d’une incision qui permettra dans un seul temps d'explorer à la fois l’appendice et les annexes de l'utérus. Nous recourerons par exemple à l'incision de Jalaguier, qui est para-rectale, ou à l’incision de Pfannenstiel, qui est faite dans la région hypogastrique, un peu au dessus du pubis. Cette dernière incision semble bien être l’incision de choix chez les femmes jeunes, chez qui les possibilités de grossesse et d'accouchement imposent l'impérieuse nécessité d’une reconstitution aussi conforme que possible au plan de la région. C’est une incision de solidité et de sécurité, qui est de plus esthétique et qui permet d’avoir un jour très suffisant sur le carrefour cœco-appendiculaire. On réserve de préférence cette incision aux explorations étendues, aux manœuvres plus complètes, aux tumeurs volumineuses. Il existe une autre incision, analogue à l’incision de Pfannenstiel, mais que l’on pratique au ras de la limite supérieure du pubis. C’est l’incision transversale sus-pubienne décrite par le Professeur Patel dans un article que nous n’avons pas pu retrouver. Il envisage successivement les cas d’appendicites pures et simples, les cas d’appendicectomies complémentaires d’une opération gynécologique, et les appendicectomies avec opération gynécologique complémentaire. C’est évidemment là une excellente incision, qui respecte au maximum les organes de la paroi et les soucis esthétiques de la malade. A ce niveau, en effet, les branches nerveuses du grand abdomino-génital sont à l’intérieur du muscle grand

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droit, qu’elles abordent beaucoup plus haut. Nous n’avons aucune chance de les léser par des tractions intempestives ou de les sectionner d’un coup de bistouri ou de ciseaux, donné aveuglément. Nous ne risquons aucune énervation de cette portion inférieure du grand droit, ce qui présente un certain intérêt dans cet étage sous-ombilical de l'abdomen, siège de poussée maxima des viscères et des éventrations les plus fréquentes. Située très près du pubis, la cicatrice se dissimulera aisément sous les poils de cette région, mais ce n’est là qu'un point d'importance relative.

Voyons enfin une quatrième incision, qui donne sur la fosse iliaque un jour plus large, une voie moins profonde, et permet d’agir sur l’appendice dans une région plus éloignée de la grande séreuse et des anses grêles. C’est l’incision iliaque basse transversale de M. le Professeur Agrégé Bonnet. (Cf. Thèse de M. Spassitch, Lyon, 1925.) Elle représente très exactement la moitié droite de l’incision de Pfannenstiel. Ses avantages s'imposent :

a) par la facilité qu’elle donne dans la recherche de lPappendice ;

b) par les possibilités d'exploration des organes autres que l’appendice, susceptibles d’être en cause ;

c) par la reconstitution ad integrum de la paroi, sans faire courir aucun risque d’énervation.

En cas d'erreur de diagnostic, elle peut être très facilement transformée en incision de Pfannenstiel, en refermant la brèche péritonéale latérale, en prolongeant l’incision des téguments vers la gauche, et en ouvrant le péritoine sur la ligne médiane. Elle

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trouve une indication particulière dans les cas d’appendice en situation habituelle et mieux encore pelvienne, où de coexistence d’appendicite et de hernie inguinale ou crurale. Le Professeur TIXIER a pu dans quelques cas, par cette voie, réaliser consécutivement une appendicectomie et une cure de hernie. Disons enfin que c’est une incision dont la cicatrice est tout

à fait esthétique.

2" LA NECESSITE DANS UNE APPENDICECTOMIE A FROID DE RESPECTER CERTAINS ORGANES.

Le malade se présente au chirurgien, de son plein gré, dans l'intervalle de ses crises. Sa vie n’est pas exposée, du moins est-ce son impression ; il exigera des suites opératoires éloignées qui ne laisseront prise à aucune critique. Il s’observera souvent beaucoup, et attachera une importance exagérée à tel symptôme qui passera inaperçu aux yeux d’un malade opéré à chaud et qui aura pu voir par conséquent sa vie en danger, De notre côté, nous ne sommes pas pressé par les événements, il n’y a plus péril en la demeure et nous devons nous attacher à réaliser une opération parfaite ; nous serons tenu de respecter certains organes, dans la dissection des plans de la paroi. C’est dans ce but que nous avons tenu à faire quelques recherches anatomiques qui nous permettent de déterminer avec une assez grande précision la situation des artères et des nerfs, qui courent dans la paroi, que nous sommes appelés à rencontrer et que nous devons ne pas traumatiser, Voici, à l’appui de ce se-

cond point, l'observation d’un malade qui est particulièrement intéressante, et que le Docteur CLAVEL à

bien voulu nous permettre de publier.

N.….., 26 ans, étudiant en médecine.

Le malade raconte que depuis 10 ans il souffre de la fosse iliaque droite ; il présente des troubles dyspeptiques et des nausées, Il n’a jamais vomi et n’a jamais fait de crise appendiculaire franche, On se trouve en présence d’un malade amaigri ; l’abdomen est légèrement ballonné ; la palpation met en évidence une douleur nette au point de Mac Burney. L'analyse des urines ne permet de déceler ni sucre ni albumine.

L'examen radiographique, pratiqué à l’Hôtel-Dieu, montre un appendice perméable, mais très grèle, très long, enroulé sur lui-même, très visible à la radiographie, dans toute son étendue, sauf au niveau de la pointe qui paraît amputée.

A la radioscopie, on ne voit rien d’anormal sur l’estomac et sur le duodénum.

Opération, le 27-7-31, à la clinique de M, le Professeur Tixier. A. G. K. éther. Incision de Mac Burney.

Renseignements opératoires : on trouve dans la cavité abdominale un peu de sérosité, L’appendice est très long, libre d’adhérences ; mais, à son niveau, on constate une eongestion intense. Par ailleurs, rien d’anormal. Appendicectomie. Enfouissement.

Examen de la pièce : l’appendice est sain sur les 3/4 de sa longueur. À la pointe, la muqueuse est sclérosée et blanchâtre.

Suites opératoires : simples.

Le 18-8-31 : avant de partir, le malade, qui s’observait très bien, signale une hypoesthésie dans le territoire du nerf grand abdomino-génital. Or ce nerf a été vu, écarté et certainement non sectionné.

Le 21-S-31 : le malade présente une santé excellente, il a engraissé. Son état digestif s’est irès amélioré, L’hypoesthésie a diminué notablement,

LD

Le 9-10-31 : après un séjour à la campagne de six semaines environ, le malade revient se montrer. Il jouit d’une excellente santé, et tous les troubles sensitifs ont disparu.

L'étude de cette observation nous met en évidence ce fait que, même ayant vu Je nerf grand abdominogénital, et y ayant fait attention, on a pu le contusionner au cours d’un écartement un peu énergique. Ceci n’a donné lieu, chez un malade averti, qu'à des phénomènes parétiques peu importants, et il est bien possible que ce nerf, sectionné, contusionné ou pris dans la cicatrice, quand on n’y a pas fait attention, puisse donner lieu à des phénomènes névralgiques, dont le malade se plaint amèrement. C’est ainsi que le Docteur CLAVEL a vu un malade, opéré de cure radicale de hernie très simple, accuser pendant 3 mois des douleurs dues certainement à ce que le nerf grand abdomino-génital avait été pris dans la suture.