I. Cas simples. — Ces cas sont justiciables de la dila

tation simple. Elle consiste à faire passer dans l'œsophage :

des bougies de diamètre progressivement croissant. Nous n'insistons pas particulièrement. Nos observa-

tions ne mentionnent pas un cas aussi simple. Chez nos

malades, en effet, le premier geste thérapeutique fut

toujours chirurgical. C’est par là gastrostomie que nous > #

avons commencé le traitement.

Il. Cas complexes. — Nous serions tenté d'écrire qu'ils sont les plus nombreux. Dans notre statistique, ils sont les seuls. Ce sont ceux qui présentent une sténose serrée succédant aux brûlures profondes de la paroi, à celles qui atteignent la sous-muqueuse et la

musculeuse.

Nous savons que chniquement, après un début dra-.

matique, ces rétrécissements ne se manifestent qu'un mois en moyenne après l’ingestion du liquide caustique. D'une manière générale nos malades ont été amenés à notre consultation au moment où la dysphagie élait chez eux telle que la gastrostomie-devenait une question de vie ou de mort. Et comment hésiter en présence d’une intervention aussi simple, si peu schokante grâce à

l’anesthésie locale, si utile enfin dans l'avenir pour l’ins-

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titution d’un traitement sûr, C’est donc la main forcée par la nécessité que notre premier mouvement a été de “pratiquer une fistule gastrique.

Dans la eure des rétrécissements graves de l'esophage Ja gastrostomie occupe une place capitale. Contrairement à ce que peut penser Guisez, elle dot étre souvent, pratiquée. Sauf les cas très simples, Brémond la pratique toujours. Pour Guisez, l'œsophagoscope mène à tout. Nous serions tenté d'ajouter, usant d’une vieille formule : «Oui, mais à condition d'en sortir ». Pour lui {a gastrostomie est une opération souvent inutile, toujours dangereuse. : | On peut fac lement objecter que la gastrostomie est parfois indispensable pour alimenter dans le plus bref délai le malade; qu’elle s'impose lorsqu'il y a des signes cervains d’æsophagite avec douleur, température, mucosités sanguinolentes ou puruléntes, Il est facile encore d'ajouter que i’æsophagoscopie expose à des dangers plus réels que la gastrostomie. | On a reproché à cette ntervention sa gravité, surtout lorsqu'elle est pratiquée sur un malade cachectique. 1] est vrai que pratiquée dans ces conditions sous anesthésie générale, la gastrotomie est grave. Le choc, les comfe plications broncho-pulmonaires plus ou moins précoces

sont autant de causes d’échec. Mais pratiquée sous anes-

thésie locale, toutes ces chances d’insuccès s’évanouissent. Et la gastrostomie en tant qu'acte opératoire

| demeure bénigne.

. Reste le reproche de l'alimentation insuffisante qu'elle

Ke = 3 #7

Yon *

assure à l’opéré en raison de l’incontinence de la fistule gastrique Ce reproche n’a, à nos yeux, aucune espèce de valeur. Le procédé de Fontan, entre beaucoup : d’autres, permet d'obtenir une bouche très étanche. Il suffit de prendre quelques précautions : pratiquer la fistule le plus près possible de la petite courbure, le plus haut possible près du cardia; fixer l’estomac à la paroi uniquement par des points séro-séreux et ne faire qu’un petit pertuis pour le passage de la sonde. Ceci faitlemalade est pour l'instant hors d'affaire. Il ne mourra pas de faim. Les premiers jours qui suivent l'intervention, la déglutition normale se rétablit pour quelques aliments Hquides dans de nombreux cas. L'’œsophage demeure rétréci.

C'est à lui qu'il faut maintenant s'attaquer. Nous avons déjà écrit tout à l'heure que la gastrostomie était le premier temps du traitement de la sténose. En effet, c’est par la fistule gastrique que pourra sortir un fil de ‘soie passé par la bouche et constituant, les deux bouts réunis, une chaîne sans fin.

Au si b'en on peut envisager comme très différents les rétrécissements qui admettent un conducteur et ceux

qui n’en adméttent pas.

19 On a pu passer un conducleur.— Le fl de soie équivaub pour le malade, sinon toujours au salut, du moins presque toujours à la guérison certaine de la sténose. C'est lui, une fois en place, qui guidera la dilatation et qui entre les séances demeurera pour montrer le chemin.

Tous nos malades ont été identiques. Au premier

examen aucun n’a admis l'explorateur au passage. C'est là un fait qui n’est pas pour surprendre: rétrécissement en voie d'organisation, œsophagite intense occasionnée et par l’'ingestion initiale et par le traumatisme incessant des aliments déglutés et par leur stase. C’est plus qu'il n’en faut. Ajoutons le spasme qui ne manque jamais. Rien ne pouvait passer. C'est une huitaine de jours après l'intervention sur l'estomac, après cette semaine durant laquelle l’œsophage est demeuré au repos qu'il faut tenter le cathétérisme. Nous le pratiquons à l’aide d'une sonde urétérale. Petit calibre, fermeté et souplesse, telles sont les qualités qui nous font préférer cet instrument. Les tentatives doivent être faitesavecbeaucoup de douceur et de patience. Si on ne passe pas lors des premières manœuvres, il est nécessaire de laisser un peu de repos (très variable selon les sujets) au patient. Au bout d’un instant, en effet, leréflexepharyngien, leréflexe œsophagosalivaire, le spasme intense au niveau de la sténose, constituent autant d'obstacles qui rendraient vain tout autre essai. Enfin, on a pu passer. Une longue pince à mors plats va à la recherche de l’extrémité du cathéter vers le cardia, par la bouche gastrique. À ce cathéter extériorisé il s’agit d’attacher un robuste fil de soie. On ramène le tout par le chemin de l’aller et ainsi est constituée la chaîne sans fin. La dilatation va maintenant devenir facile. Le Pr. Brémond est fidèle à la méthode des laminaires. Sur le conducteur il monte une tige qui est introduite de haut en bas jusque dans le rétréeis-

sement où elle demeurera d’une demi-heure à une heure

SUR OS rule

(exceptionne'lement plus longtemps : sphacèle). La laminaire en milieu humide augmente de volume, dilatant ainsi la sténose. Les séances sont reprises trois à quatre fois par semaine jusqu’à guérison et en augmentant progressivement le numéro des laminaires. Vers la fin alors que l'alimentation se fait presque exclusivement par les voies naturelles, on parachève la dilatation à l’aide des sondes de Bouchard. La guérison demande trois à quatre mois pour être complète. C'est évidemment une moyenne. On verra par notre observation VIIT qu'il n’en est pas toujours ainsi.

Comme on le voit cette Lechnique n'invente rien. El'e a sur toutes les autres l'énorme avantage de la simplicité. Certes il advient que les délais que nous avons indiqués sont plus que dépassés, avant que l’on ait eu raison de a :ténose. En effet, par suite de la résistance du tissu f breux, le rétrécissement est parfois indilatable d'emblée, ou bien :ül devient indilatable après avoir admis les plus petits numéros de la filière. Ce sont des cas qui sont justiciables d'une très grande patience. Devant l'impossibilité d'introduire dans la lumière du rétrécissement une laminaire plus grosse, pendant plusieurs séances on remet le même numéro jusqu'à ce qu'il soit possible de passer au numéro supér eur. Ajou ons un détail de technique. Il est prudent de placer un fil de secours, durant les manœuvres. . Au cas où celui qui entraîne la laminaire viendrait à se rompre, on éviterait les tâtonnements du premier

pas age. Cette technique connue sous le nom de