SA, NOUS

arthropathies déformantes chroniques associées. Or, la pathogénie tuberculeuse de ces arthrites, est loin d’être admise par tous les auteurs : Teissier et Roque, favorables à l'hypothèse d'un rhumatisme chronique tu: berculeux, n’en font pas moins des réserves: ils écrivent, dans leur article « Rhumatisme chronique » (Collection Gilbert et Thoinot) : « On na pas le droit « de cataloguer tuberculeux tout rhumatisme chronique « au cours duquel se montre la tuberculose. » Et, s’il est assez fréquent de rencontrer, chêz les psoriasiques, des douleurs rhumatismales banales, il est rare de constater des arthropathies chroniques du type, dont nous . avons donné la description de Darier. Nous avons examiné plus de cent psoriasiques et nous n'avons pas trouvé un seul cas de psoriasis arthropathique.

D'ailleurs, Pollitzer, dans les Annales Derm. et Syph. de 1901 (p. 401) écrit : « Le nombre total des cas de « psoriasis arthropathique, comparé au nombre total « des cas de psoriasis, offre une proportion tout à fait « négligeable. »

C’est le psoriasis arthropathique qui donna naissance à la conception d’un psoriasis tuberculeux; de notre étude précédente, nous croyons pouvoir conclure : Les arthropathies du type Poucet sont une rareté dans le psoriasis, leur nature tuberculeuse n’est pas établie

avec certitude.

MES pie

20 PSORIASIS ET LÉSIONS CUTANÉES BACILLAIRES

Audry*a signalé l'association du psoriasis avec l'érythème induré de Bazin, la tuberculose verruqueuse et le lupus.

Levy Franckel publie en 1914 trois observations de psoriasis avec associations d’érythème induré de Bazin ulcéré (in the urologic and Cutaneous Review), d’érythème noueux, de Zona.

Dans la première observation, Levy Franckel fit la preuve de la nature bacillaire de l’érythème induré, en inoculant l’exsudat des ulcérations dans le péritoine d'un cobaye qui fut tuberculisé. Cuti et ophtalmo-

réactions étaient positives.

Dans la seconde observation, la malade, âgée de dixsept ans, avait des lésions de psoriasis, du pityriasis rose de Gibert, elle avait eu 7 poussées d’érythème

noueux.

La troisième observation montre, chez un enfant de douze ans, l’association du psoriasis à un Zona thoracique, avec signes d’adénopathie trachéo-bronchique et

sommet suspect.

Levy Franckel fait remarquer que quelques auteurs, dont Barbier et Lian, pensent que l’herpès est fréquem-. ment de nature bacillaire. Quant à l’érythème noueux, les travaux de Landouzy, de Levy Franckel, de Chauffard et Troisier ont bien démontré sa nature tubercu-

leuse.

Enfin, d’après J. Lebreton (thèse Paris 1920), le pity-

SR tel

riasis rosé de Gibert rentrerait dans le cadre des tuberculides.

Levy Franckel et J. Jacob rapportent l'observation d’un malade qui présenta successivement : une pleu- -résie gauche, un Zona dans le territoire des 3e, 4e et 5° cervicales gauches, un psoriasis dont les premiers éléments apparurent sur l'emplacement du Zona et ne se généralisèrent que secondairement (in le Poumon des

psoriasiques).

30 PSORIASIS ET BACILLOSE VISCÉRALE

L'association d'un psoriasis à une tuberculose aiguë ou à marche rapide est rare.

Audry a publié un cas de psoriasis avec tuberculose verruqueuse, terminée par une poussée mortelle de tuberculose.

Gaucher a vu « tous les psoriasiques aigus, ou à va- « riété scarlatiniforme, qui s’étaient transformés en pity- « riasis rubra secondaire, évoluer vers une tuberculose « pulmonaire mortelle ».

Soulaine, dans sa thèse, cite les deux intéressantes observations suivantes :

Ogs. II (résumée). — Alexandre, trente-six ans, fils de tuberculeux, frères et sœurs morts de tuberculose, psoriasis depuis l’âge de dix ans. Il fait successivement: un épanchement pleurétique gauche, de la bronchite chronique, puis de la tuberculose pulmonaire: son psoriasis ne se modifie pas. L'état général fléchit : les éléments s’estompent. Ils réapparaissent ‘pendant une amélioration, pour s’atténuer quand l’état général s'aggrave à nouveau et finalement dis-

paraître avant la mort du malade.

Os. III (résumée). — Antoinette, cinquante et un ans,

psoriasis depuis sa jeunesse, entre à lhôpital pour toux coqueluchoïde, sueurs, embonpoint. On lui trouve un foyer de ramollissement qui s’excave dans la suite. L’éruption qui pâlissait parallèlement à l’aggravation de Pétat général, disparut totalement quand la cavité fut constituée.

L'association du psoriasis et de la tuberculose viscérale chronique est plus fréquente.

Jeanselme, dans un article intitulé « Les réactions cutanées chez les psoriasiques », cite la coexistence, chez un homme de vingt-quatre ans, d’un psoriasis remontant à l’âge de trois ans, et d’une pleurésie subaiguë symptomatique de tuberculose. Toute irritation du tégument provoquait l'apparition d'éléments de psoriasis.

Audry, dans la Pratique Dermatologique, rapporte un cas de psoriasis développé sur le périmètre des applications humides faites sur le thorax d’un pleurétique.

Les dermatologistes ont signalé la fréquence des bronchites chroniques, de l'asthme, de l'emphysème, de l’arthritisme chez les psoriasiques, et l'on sait que l'on discute l’origine tuberculeuse de ces affections.

Bory (Paris Médical, 5 mars 1921, p. 201) écrit : « Je connais un malade dont le psoriasis est survenu « peu de temps après une castration unilatérale pour « une affection considérée comme de la tuberculose tes- « ticulaire et qui depuis n’a plus de spermatozoïdes dans « le produit éjaculé; un autre a depuis de longues an- « nées une hydrocèle volumineuse qui.doit cacher une « affection plus ancienne encore du testicule. » L’hy-

drocèle, à marche chronique, à été considérée comme

Symptomatique, bien souvent, d’une inflammation tuber-

culeuse jde la vaginale.

Cette longue suite de coïncidences cliniques est impressionnante, et cependant sa valeur démonstrative est discutable. En effet, la tuberculose est une maladie très répandue, la plupart des adultes sont porteurs de lésions latentes ou en évolution; le psoriasis, de son côté, est une des affections cutanées les plus fréquentes; il n'y aurait donc rien d’anormal de rencontrer de temps en temps l’association des deux maladies. Il reste à déterminer la fréquence de cette association et c’est ce que nous n'avons pas trouvé signalé jusqu'ici.

Nous avons pu, grâce au D' Levy Franckel, qui nous a fourni de nombreux documents, réunir 84 observations de psoriasis qui nous ont permis d'établir la statistique suivante :

Psoriasis associé à des tuberculoses cliniquement dé-

celables : 9 cas, soit 10 0/0;

Psoriasis associé à des tuberculoses cliniquement douteuses : 8 cas, soit 10 0/0;

Psoriasis sans tuberculoses cliniques : 67 cas, soit 80 0/0.

Cette statistique n’est pas encore tout à fait exacte, car, en raison même de nos recherches, nous avons parfois, à la consultation de Saint-Louis retenu des psoriasis suspects de bacillose à l’exclusion de psoriasis que nous jugions sans intérêt à ce point de vue.

Nos 9 cas positifs se décomposaient ainsi :

Ogs. IV (résumée). — (Publiée in « Le poumon des pSO- ù

riasiques ». Lévy Franckel et Jacob).

Mme F., quarante deux ans, caissière aux halles. Pas de spécificité.

Dans ses antécédents: névrite périphérique avec paralysie des péroniers et du quadriceps, anesthésie cutanée. Deux ans après apparition du psoriasis. Entrée dans le service du Dr Caussade, elle présente une pleurésie à grand épan chement, à liquide séro-fibrineux contenant des lymphocvtes. Radio: sommet droit gris, s’éclairant mal, gros ganglions trachéo-bronchiques, légère sclérose péri-bronchique. L’hémithorax gauche est immobilisé.

20 OBs. V (résumée). — Gaston G.., cinquante-huit ans, chiffonnier. Psoriasis depuis trente ans, tuberculose verru

queuse du poignet depuis vingt ans, bronchite chronique.

39 OBs. VI (résumée). — Augustin G.., dix-sept ans, pas d’antécédents héréditaires. Psoriasis depuis un an: larges placards sur les jambes, lésions discrètes aux coudes.

Facies adénoïdien, insuffisance nasale, grosses amydales, deux tubercules de Carabelli. Chaînes ganglionnaires carotidiennes bilatérales, très gros ganglions durs et indolores dans la région sous-maxillaire.

Placards de lichen spinulosus dans la région cervicale: quatre petites plaques sont à gauche ; une large est médiane el empiète à droite.

Radio: léger aspect moutonné des plages pulmonaires. Le reste est normal. Wassermann (—). ee à:

40 OBs. VII (résumée) (Communiquée par le Dr Lévy Franckel). S

Rolande H.., pas d’antécédents familiaux de tuberculose.

Associalion de psoriasis et de tuberculides papulonécroti. ques.

5° O8s. VIII (résumée) (Communiquée par le Dr Lévy Franckel).

B.., dix-sept ans, boucher. Pas d’antécédents familiaux ni personnels. Il présente: de l’aero-asphyxie des mains depuis quatre ans ; de l’érythème pernio depuis le jeune âge ; des tuberculoses papulo-nécrotiques de la face” dorsale des mains ; du lupus érythémateux ‘dés oreilles ; enfin des lésions de psoriasis sur les genoux, les coudes, la face d'extension

des avant-bras. L’examen clinique du poumon est négatif.

60 OBs. IX (résumée) (Dr Lévy Franckel).

S.., trente-huit ans, courtier. Antécédents familiaux : néant ; personnels : adénopathie cervicale suppurée à vingt-trois ans. Psoriasis depuis l’âge de vingt-quatre ans. A trente-trois ans: toux, amaigrissement, hémoptysies.

Actuellement : hémoptysies, laryngite chronique, lésions des sommets ; au sommet droit: craquements ; au sommet gau-

che: râles de bronchite. Albuminurie 1 gr. 03 par litre.

7o OBs. X (résumée) (Dr Lévy Franckel). D.., psoriasis symétrique, réformé pour tuberculose pul.

monaire.

8o Os. XI (résumée) (Communiquée oralement par le Dr Caussade). N

Mme P.…., trente ans. Antécédents : rien à signaler.

Deux grossesses. À la suite de la dernière, elle fait deux poussées de bacillose. La deuxième s'accompagne d'amaigrissement, de tachycardie, d’une diarrhée légère, d’élévation thermique (3705-380). Sommets : respiration diminuée.; Sonorité +; vibrations +.

J. Jacob 3

Le 5 — 38 —

Eruption de psoriasis contemporaine de la deuxième poussée de bacillose; les éléments sont du type guttata avec localisations aux genoux et coudes. Signe de la rosée sanglante. La malade dit n'avoir jamais eu de psoriasis anté-

rieurement à cette érupiion.

9o OBs. XII (résumée) (Lévy Franckel et J. Jacob; im « Le poumon des psoriasiques »).

Mme X.., trente cinq ans. Pas d’antécédents tuberculeux ni spécifiques, pas de psoriasis.

En novembre 1918 : congestion pulmonaire, bronchite, pleurite, hémoptysies légères, bacilles de Koch dans les crachats-

En février 1919, fatigue, règles irrégulières, point de câté thoracique, 38 degrés le soir, traitement: pointes de few

aux deux bases, en arrière.

Avril 1919 — Cinq à six semaines plus tard apparition de papules squameuses sur les cicatrices de pointes de feu. Juin 1919. — On voit sur le plus grand nombre des

cicatrices de pointes de feu, des lésions de psoriasis typique.

Il n’existe- pas de psoriasis en d’autres points du corps. L’auscultation révèle une légère obscurité au sommet droit.

La radioscopie montre des sommets égaux, s’éclairant bien à la toux ; un léger voile sur presque toute la hauteur des deux poumons ; les deux bases sont plus illuminées sur: deux travers de doigt. 6

Nous écrivions à la suite de cette dernière malade:

« Cette malade paraît avoir fait une poussée curable de: « tuberculose pulmonaire, tout s’est passé dans la génèse- « de son psoriasis, comme si deux facteurs avaient été. « nécessaires, pour conditionner Papparition de la derma-

< tose: 1o un terrain bacillaire ; 20 une irritation trauma- « tique locale. »

Ares

Nos 8 observations concernant des psoriasiques suspects de bacillose, nous les citons brièvement :

19 OBsXIII. — Th, grosses papules de psoriasis guttata sur lavant-bras droit depuis quelques années avec rétraction de l’aponévrose palmaire des deux côtés, plis et durillons ,camptodactylie, nodosités tendineuses sur la face dorsale des articulations phalangiennes. Auscultation normale.

Radio: quelques ganglions médiastinaux peu marqués ; pas de lésions articulaires visibles (communiquée par le Dr Lévy Franckel).

En somme, rieu au point de vue bacillaire, si ce n’est la rétraction de l’aponévrose palmaire, que Poncet

englobe dans sa tuberculose inflammatoire.

20 OBs XIV (du Dr Lévy Franckel).

M... psoriasis avec emphysème pulmonaire.

Radio: léger voile sur le sommet gauche qui ne s’éclaire

pas à la toux.

8o Os. XV (du Dr Lévy Franckel).

R.., trente-cinq ans, cultivateur. { Larges placards de psoriasis sur le cuir chevelu, le front{ le coude, les genoux. Respiration rude au sommet gauche. Radio : deux poumons gris dans l’ensemble, amplitude dia-

phragmatique faible, les sommets s’éclairent peu à la toux.

4 Os. XVI (résumée). — B.., quinze ans et demi. Depuis un an psoriasis guttata des mempres inférieurs, gros éléments. discrets sur le bras et le cou, bronchite tous les ans,

Auscultation : submatité dans la région interscapulo-verté-

SERA) 1e brale droite avec rudesse inspiratoire et expiration prolongée. Au sommet droit: vibrations +, pectoriloquie aphone} quelques frottements.

Cliniquement : adénopathie trachéo-bronchique avec sommet

droit suspect.

50 Ogs. XVII (résumée). — Mlle F;.., vingt et un ans : psoriasis discret sur les coudes, les avant-bras, la face. La première manifestation remonte à deux ans. Petits ganglions durs et douloureux dans le creux sus-claviculaire droit, légère submatité du sommet droit avec rudesse aux deux temps de la respiration, en- avant.

Radio : sclérose péri-bronchique, chaîne ganglionnaire droite.

6o OBs. XVIIE — D. trente-neuf ans, psoriasis depuis l’âge de quinze ans.

A trente-deux ans, bronchite grave ayant duré trois mois poussée généralisée depuis deux mois.

Examen : atrophie du sus-épineux droit. Au sommet droit;

inspiration rude, expiration prolongée, vibrations +.

:adio: sommet droit gris, s’éclaire mal à la toux, ombres hilaires marquées avec sclérose péri-bronchique, + à

droite.

70 Ogs. XIX. — Mme D... trente-huit ans, psoriasis typique des coudes depuis son jeune âge, pleurésie non ponctionnée à trente ans, obscurité respiratoire à la base droite. Radio:

normale. D PE ADS

Er , UE OPA) 2 a

Des

80 Os. XX. — B., quarante-quatre ans, pas d’antécédents

bacillaires. | ï

Début du psoriasis à trente-deux ans, plusieurs poussées | depuis. Emphysème léger avec sommet gauche suspect. Deux

tubercules de Carabelli. ne 0 DA Ce a SR SEE

Radio : adénopathie hilaire bilatérale, légère grisaille sur Le nr | è AS es deux plages pulmonaires. Sommet gauche gris et s’éclai-

rant moins bien à la toux. Légère hypertrophie de la rate.

Ces huit malades sont plus ou moins entachés de bacillose. Suspects cliniquement, la radioscopie a pour quelques-uns montré des lésions pulmonaires scléreuses, qu'on peut soupçonner être, malgré l'absence de preuve absolue, de nature bacillaire.

Les 67 autres malades étaient cliniquement normaux.

En résumé, à nous en tenir à la clinique, nous trouvons : 10 0/0 de psoriasiques avec lésions bacillaires certaines, mais bénignes, et nous avons déjà expliqué pourquoi nous considérions notre chiffre comme un peu fort; 9,5 0/0 avec des lésions d'origine plus discutable, mais qu’on peut, étant donné la fréquence de la tuberculose dans leur étiologie, rattacher à cette dernière; ces lésions sont scléreuses, cicatrisées, ne s’accompagnant pas de symptômes généraux d’impré- - gnation bacillaire et, par la clinique seule, nous aurions bien hésité, chez la plupart de ces malades, avant de porter le diagnostic ferme de bacillose, même ancienne. 80 0/0 des psoriasiques auraient été considérés « cliniquement » sains, en tenant compte, bien entendu : des asymétries respiratoires liées aux asymétries thoraciques, de l’exagération physiologique des vibrations au sommet droit, des insuffisances respiratoires des sommets, liées aux insuffisances nasales.

Les dermatologistes ont signalé la fréquence de l'asthme, de l'emphysème, des bronchites chroniques

chez les psoriasiques; mais ces coïincidences ne suffisent pas pour affirmer l'existence d’une bacillose cliniquement présente : l’asthme et l’emphysème sont des syndromes qui sont loin d’être toujours tuberculeux. La bronchite chronique, si elle est parfois une forme de bacillose fibreuse, est souvent aussi liée à l’asthme, aux lésions chroniques du naso-pharynx, à linsuffisance du cœur et à celle du rein.

Ces 80 0/0 de psoriasiques, sans tuberculoses cliniquement décelables, nous montrent qu’il ne faut pas s'exagérer le nombre #des associations de tuberculose et de psoriasis. Nous verrons plus loin, si l'examen radioscopique systématiquement pratiqué, ou les réactions humorales, doivent modifier notre impression clinique.

Quoi qu’il en soit, on ne peut dire laquelle des deux maladies précède l’autre: s’il est à peu près impossible de faire préciser aux malades la date de début de leur psoriasis, il est encore plus difficile de déterminer la date de première invasion de la bacillose, dont les manifestations ultérieures procèderont par poussées et seront si polymorphes. .

Deux points méritent d’être précisés :

1° Nous avons vu que Jeanselme et Audry avaient signalé chez des psoriasiques bacillaires certains (pleurésies), l'apparition de nouvelles lésions, à la suite d’irritations locales (pansement humide chez le malade d’Audry, irritations banales chez le malade de Jeanselme).

Dans notre observation (n° 12), Mme X.., trente-

cinq ans, n'avait jamais eu de psoriasis et ses lésions,