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— (17) Obs. Cou. H., h., 42 ans [Médecin-Commandant Olivier).

Syphilis secondaire constatée en mai 1955 dont le début ne peut être précisé : roséole et plaques muqueuses sur la langue et l'anus. Paludéen par ailleurs.

Traitement : extencilline : 2 fois 2.400.000 unités en mai 1955. Muthanol : 5 injections à la suite. 8

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Le malade n'a pu être revu depuis ce dernier examen, le 7 septembre 1955.

— (18) Obs. Gia…. J., h., 21 ans (Médecin-Commändant Olivier).

Roséole + ulcération anale. Contamination entre octobre 1953 et octobre 1954.

Traitement : pénicilline à partir du 2 novembre 1954 : 12.000.000 unités. Muthanol : 3 séries d'injections commencées en décembre 1954, février et

mai 1955.

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— (19) Obs. Tro.. R., h. (Médecin-Commandant Olivier).

Roséole et plaques muqueuses de la langue. Chancre en janvier. Traitement : pénicilline, du 4 juillet 1955 au 17 : 15.000.000 unités. Mu: thanol : une série commencée le : 17 juillet.

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Cette observation est intéressante parce que, en dehors de la rapide négativation de la sérologie quantitative [moins de 3 mois], elle met particulièrement bien en évidence le phénomène du

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crochet : deux jours après le début du traitement le Kolmer passe du 1/20 au 1/80 pour retomber 5 jours après au 1/40 : le Kline montre le même phénomène mais moins nettement et plus tardivement.

Voici une observation qui, malheureusement, n'a pu être poursuivie, mais que nous citerons à cause de la chute très rapide des anticorps consécutive au traitement.

— (20) Obs. Clu…. J., h. (Médecin-Commandant Olivier].

Condylomes anaux, plaques papuleuses lichénoïdes sur la verge apparues en avril 1954.

Traitement : pénicilline, du 8 au22 mai 1954 : 15.000.000 unités. Muthanol : une série commencée le 22 mai.

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Ainsi, en |6 jours, le titre est passé en Kolmer du 1/40 au 1/10 et du 1/10 au 1/5 en Kline. Cette chute surtout visible dans la première technique ne s'est accompagnée d'aucune modification

de la sérologie qualitative.

Les observations que nous avons citées jusqu'à maintenant comportent toutes une négativation dans un délai de trois à six mois pour les tests quantitatifs, tout au moins {dont 3 sur 6 en moins de trois mois).

Nous allons voir quelques exemples de malades atteints de

- syphilis secondaires qui se sont négativées plus lentement où qui ont quitté l'Hôpital après trois ou quatre mois avec un taux encore important d'anticorps, pour être traités ailleurs.

— (21) Obs. Saha.…. Moh.., h. (Médecin-Commandant Olivier).

Chancre de la verge en février 1953 ; aurait reçu une injection de pénicilline à ce moment.

Traitement : pénicilline, du 19 novembre au 3 décembre 1953 : 15.000.000 unités. Muthanol : 2 séries commencées le 3 décembre 1953 et le 14 mars

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Dans cette observation, nous voyons que, malgré une contamination assez rapprochée et un taux d'anticorps relativement peu élevé, la sérologie quantitative n'a que faiblement baissé en dépit d'un traitement bien suivi et identique aux précédentes observations.

Le malade n'a pu être revu par la suite.

— (22) Obs. Ver. M., h. (Médecin-Commandant Olivier).

Roséole ayant débuté le 15 août 1953.

Traitement : à partir du 13 septembre 1953 : 3 cyanures et 15.000.000 unités de pénicilline. Muthanol : 2 séries commencées les 1° octobre et 7 décembre.

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Le malade n'a pu être suivi plus longtemps, mais on note un retard important de la négativation sur les observations précédentes. Celle-ci peut parfois survenir très tard, comme l'observation suivante nous en donne un exemple :

— (23) Obs. Ter. Fr., h.* (Professeur Gaté).

Syphilis papuleuse généralisée apparue le 28 novembre 1953: lésions palmaires et scrotales ; accidents croûteux du cuir chevelu. Traitement : 6.000.000 unités de pénicilline à partir du 28-11-53.

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* Dans cette observation : seules les trois dernières sérologies ont été pratiquées (moins la réaction de B.W. et celle de Meinicke) au Laboratoire de Sérologie de l'Hôpital Des Genettes. Les tests de Nelson ont été demandés par le service de M. le Professeur Gaté.

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La négativation des tests quantitatifs a demandé à peu près

une année et demie. On constatera que la réaction de Kolmer

demeure positive beaucoup plus longtemps que les autres réactions.

+ Quelles conclusions tirer de ces observations ?

— 1°) En ne tenant compte que des observations provenant du service du Médecin:Commandant Olivier, les seules que nous ayons pu suivre pendant un long délai à intervalles rapprochés, nous trouvons :

— 10 malades dont les sérologies se sont négativées, soit 38 %.. Mais, bien que tous les sujets aient fait l'objet d'examens répétés, 15 seulement ont été suivis de 3 mois à 2 ans, les || au- tres moins de trois mois.

Dans ce dernier lot de || malades, aucun ne s'est négativé, et les dix patients dont la sérologie s'est abaissée à zéro se trouvent parmi les 15 autres malades.

Si bien que chez les sujets suivis pendant plus de trois mois, nous avons : |O négativations et 5 sérologies demeurées positives, soit 66 %, de négativations. Parmi celles-ci : 33 % se sont négativées au troisième mois de traitement, 20 %, au quatrième et 13 % au sixième, soit après le quatrième mois 53 % : ces chiffres sont proches de ceux cités précédemment par l'Ecole Suédoise. || est donc évident que le délai de négativation est plus long dans la syphilis secondaire que dans la syphilis primaire.

— 2°) Nos observations ne nous permettent pas de contrôler le principe énoncé par de nombreux auteurs selon lequel plus le titre est haut, plus la négativation est lente à obtenir. En effet, si nous examinons les titres de départ et les délais de négativation, nous trouvons :

Parmi les malades s'étant négativés dès le troisième mois : des taux tels que : 3 sujets au 1/20, 2 sujets au 1/80.

Parmi ceux qui se sont négativés au quatrième mois : des taux de l'ordre du 1/40, 1/10 et 1/5.

Parmi ceux négativés en six mois : |/40 et 1/10.

— 3°} Par contre, il semble que l'on obtienne une négativation plus rapide lorsque la contamination est récente et que le traitement intervient précocement ; cela importe plus pour le délai

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de négativation que le titre en début de traitement. Cette notion se trouve illustrée par le fait que parmi les 5 malades-négativés en trois mois, 2 ont un Nelson négatif {roséole), un troisième à eu un. chancre trois mois auparavant, un quatrième un chancre cinq mois avant. Dans les syphilis non négativées par contre on a toujours la notion d'une syphilis tardive.

Il semble que cette ancienneté de l'affection prime sur l'importance du titre : chez les 5 patients négativés en moins de trois mois les titres étaient élevés puisque 3 avaient un jalon de départ au 1/20 et 2 au 1/80 : par contre, dans les syphilis non négativées nous rencontrons des taux de l'ordre du 1/10 et du 1/5.

— 4°) La forme clinique nous apparaît avoir une importance dans le délai de négativation. || semble, d'après nos observations, que les formes généralisées dites florides se négativent plus rapidement que les formes localisées. Parmi nos patients blanchis en trois mois, sur 5 malades, 4 avaient des formes diffuses (3 roséoles, une éruption papuleuse du tronc), une quatrième roséole (observation |7) l'était en tests quantitatifs en quatre mois, cela pour une seule roséole non négativée au sixième mois (obs. 23).

Par contre, dans les syphilis non négativées, malgré une observation supérieure à 3 mois {souvent 6, 8, 10 mois), nous trouvons des condylomes, des microadénopathies, des syphilides, bref des formes localisées.

Ce jugement ne veut pourtant pas être formel : ne serait-ce que l'observation 20 ci-dessus, malheureusement non poursuivie.

C'est du reste l'interférence entre ces deux facteurs de la négativation que nous venons d'énoncer, la précocité du traitement et l'impression que les formes diffuses se négativent plus rapidement, qui fait que nous trouvons dans les négativations précoces des titres élevés, puisque nous avons vu dans un chapitre précédent que les formes généralisées avaient souvent une teneur importante en anticorps.

D'après nos observations, tout se passerait comme si la syphilis secondaire, étant une zone de transition sérologique, les formes florides actives répondaient au traitement à la manière des syphilis primaires par une négativation rapide, et les formes localisées, moins actives, parfois véritables découvertes sérologiques, prenaient l'allure des formes plus où moins latentes de la syphilis

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tardive se négativant lentement où donnant lieu à des séro-résisrances.

— 5°) Quant aux sérologies irréductibles consécutives aux syphilis secondaires, qui seraient assez fréquentes selon les au-

. teurs, nos observations sont de trop courte durée {| an et 3 mois

pour la plus longue) pour nous autoriser à conclure en ce sens pour certains malades.

. — 6°} Du point de vue techniques sérologiques, ici, comme dans le stade |, la réaction quantitative de Kolmer donne des titrages d'anticorps constamment supérieurs à ceux obtenus en technique de Kline : il en résulte que les délais de négativation sont dans la majorité des cas les délais observés en Kolmer (obs. lé). Elle nous apparaît aussi plus sensible, et plus nuancée, comme en témoigne l'observation 19, pour dépister les « réactions d'Herxheimer sérologiques ».

— 7°) Pour ce qui est des rapports entre la sérologie quantitative et le test de Nelson ainsi qu'avec la sérologie classique, nous les étudierons plus loin.

— 8°) Influence des traitements. Tous nos malades ont subi le même traitement : soit pénicilline [15.000.000 unités) suivie de plusieurs cures de bismuth, soit 3 cyanures, pénicilline, bismuth. Est-ce le fait de cette thérapeutique ? Sur les 26 observations, il n'a été enregistré aucune « rechute » : les auteurs que nous avons cités précédemment et qui signalaient l'importance de ces échecs n'avaient employé pour la plupart qu'un traitement péniciliné simple.

I| semble que dans le stade Il, la réaction d'Herxheimer sérologique soit beaucoup plus rare qu'au cours de la syphilis primaire: nous n'en avons rencontré que deux cas sur les 26 malades suivis.

Pour nous résumer, voici représentée l'évolution de la sérologie de l'observation 16, sous l'influence du traitement : |

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Il. — LA SÉROLOGIE QUANTITATIVE DANS LA SYPHILIS TERTIAIRE ET NEUROLOGIQUE TRAITÉE

Si d'assez nombreuses publications ont paru à propos de l'intérêt des tests quantitatifs dans les syphilis récentes, bien peu d'auteurs ont parlé des syphilis tardives traitées et particulièrement du stade tertiaire de cette affection. || est vrai que, de plus en plus, le nombre des malades évoluant vers ce stade diminue : d'après les statistiques de Niels Danbolt d'Oslo, parmi un lot important de malades, seulement 10 % de ceux-ci deviendraient des cardio-vasculaires et 6,6 %, manifesteraient des complications nerveuses.

Ce sont surtout les auteurs français qui ont étudié ce problème et, en premier lieu, l'Ecole Bordelaise de Joulia et Pautrizel. Leclercq a résumé la tendance générale en disant que, dans la syphilis tertiaire, il y a « peu d'espoir d'aboutir à une négativation » de la sérologie, quelle que soit la thérapeutique employée; le plus souvent on obtient après un long traitement une baisse plus ou moins importante du taux des anticorps, mais qui se stabilise autour d'un « titre résiduel » variant avec les individus. Sur la signification de ce taux résiduel, nous reviendrons à propos des syphilis latentes. j

Joulia met en garde contre ce qu'il appelle : le phénomène paradoxal du virage à la positivité, assez fréquent dans les formes cardio-vasculaires et les lésions cutanées tertiaires. || consiste en une apparente augmentation de la sérologie classique sous l'influence du traitement : les tests quantitatifs effectués révèlent alors une baisse effective des anticorps antilipoïdiques. Voici une observation que nous empruntons à cet auteur :

Maladé atteint de gomme nasale, traité par pénicilline. La sérologie, dans les jours qui ont suivi le traitement, a évolué comme suit :

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* Le résultat de la sérologie quantitative est ici exprimé par l'inverse de la dilution : une positivité à 17512 est notée 512.

L'auteur estime qu'il s'agit-là d'un phénomène de zone pour un sérum hyperpositif. Cette positivité diminuant sous l'influence du traitement, comme .en témoigne la sérologie quantitative, l'équilibre antigène- anticorps est peu à peu rétabli et la sérologie classique reflète alors la positivité véritable du sérum. Nous avons vu, en effet, que les syphilis tertiaires ont souvent des taux très ‘élevés d'anticorps lipoïdiques, c'est-à-dire que les phénomènes de zone pourront s'y observer.

Stokes, Sternberg ainsi que Mahoney ont étudié l'action de la pénicilline dans ce stade de l'affection. Dans une statistique détaillée, ils reconnaissent que dans 50 à 60 % des cas, ils n'ont obtenu qu'une baisse des anticorps, dans 20 % des cas un échec total, et seulement 10 % des malades se sont négativés, les autres sujets ayant été perdus de vue.

Il semble bien qu'il en soit de même pour la syphilis nerveuse ; dans la même statistique, Stokes n'a obtenu que 2 négativations sur 39 malades.

Thomas s'est livré à une étude très approfondie des localisatons nerveuses de la syphilis et a pu suivre pendant 5 à 14 ans des malades soumis à des tests quantitatifs, soit B.W., soit Kahn : 181 malades ont été traités par malariathérapie pendant cette période, 213 autres ont eu de la pénicilline. La sérologie quantitative reste positive dans 80-84 % des cas chez les sujets suivis pendant 5 ans, 70 % chez ceux suivis 10 ‘ans : les réactions pratiquées sur le liquide céphalo-rachidien sont restées positives dans 63 %, des cas pendant 5 ans et 27 %, pendant 10 ans. L'auteur conclut qu'il est inutile de continuer à traiter de tels malades et qu'arrivée à un palier variable avec les sujets, la sérologie n'est: plus modifiée par la thérapeutique, quelle qu'elle soit.

En résumé : le stade IIl de la syphilis semble être, dans la majorité des cas, peu influencé par le traitement qui bien souvent n'a pour effet que de faire baisser le taux des anticorps jusqu'à un titre résiduel sur lequel le clinicien ne peut plus aair.

e Les malades que nous avons pu suivre pendant un certain temps sont au nombre de 19, tous de l'Hôpital Militaire Des Genettes.

Parmi ces 19 observations : 13 sont des syphilis cardio-vasculaires ou cutanées tertiaires (Dr Olivier], 6 des syphilis neurologiques (Dr Favier]. Nous ne citerons dans ce paragraphe que les

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observations résumant l'ensemble des cas et des évolutions sérologiques des divers malades.

— (24) Obs. Cor... Al. h., 53 ans (fig. 12).

Insuffisance aortique avec crises angineuses. Traitement depuis le 4-2-1953 : 3 cyanures, pénicilline 15.000.000, 12 injections de Muthanol, cela jusqu'en avril.

Mai 1953: 15 cyanures. Juillet: 12 cyanures. Septembre : 20 cyanures. Octobre : 20 cyanures. - Juin 1954: pénicilline 15.000.000 unités. - Juin 1955 : pénicilline 15.000.000 unités.

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Cette observation nous permet de noter le 23-2-53 un Kline négatif en sérum pur et positif au |/80 : phénomène de zone avec un sérum hyperpositif. On constate d'autre part que la baisse des anticorps a été rapide pendant les sept premiers mois de traitement, et qu'ensuite du 7-9-53 au 20-10-55 cette chute s'est considérablement ralentie, en dépit du traitement péniciliné, au point de ne plus représenter qu'une sérologie oscillante, se maintenant à un niveau stable très élevé. La sérologie classique qualitative est restée pendant les 2 ans et 8 mois d'observation invariablement à +++, sans que l'on puisse y déceler la chute des anticorps, seulement mise en évidence par la sérologie quantitative.

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— (25) Obs. Sa... Ma. f., 59 ans.

En juin 1951, gomme de l'avant-bras droit : T.A. : 22,5/10,5.

Traitement : En juin 1951 : 3 cyanures, pénicilline 7.500.000 unités, 12 injections de bismuth.

Autres séries de Muthanol : une en septembre 1951, en décembre 1951, en 1952 : 4 séries. En 1953 : 3 séries. Pas de traitement depuis.

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L'examen de cette malade est instructif : en effet, il montre que l'abaissement du taux des anticorps dans la syphilis tertiaire, même bien traitée, peut être très lent puisqu'ici il a fallu deux années et demie de traitement pour voir le taux, en technique de Kolmer, passer du 1/40 au 1/10. || met aussi en évidence le fait que nous avons déjà énoncé à savoir que la méthode de Kolmer permet un dépistage plus nuancé du titre que la réaction de Kline : ici du 2-12-52 au 21-6-54 alors que la sérologie quantitative en technique de fixation du complément indiquait une chute très lente mais pourtant nette du titre du sérum, la technique de Kline ne permettait pas de la déceler. Quant à la sérologie classique, elle est demeurée pendant toute l'observation à

+++ et le test de Nelson qualitatif à 100 %..

— (26) Obs. Fay. Ma. f., 58 ans.

Insuffisance aortique avec dilatation de l'aorte et hypertension artérielle. Vue en consultation au service de Médecine le 22-4-1955 : constatation d'une sérologie positive. Hospitalisée ensuite au service de vénéréologie.

Traitement : 4 cyanures + pénicilline 15.000.000 unités du 1° au 21 mai F955:

274-1955. +HEbt H++X LE+E HET HHHI/10 ++++ 1/40 2-5-1955 ... +++ HEH+ HER 44 +445 ++4++ 1/20 100 % 8-5-1955 +++ LL HE LEE +4+1/25 +++4+ 1/20 ST ie re ra 0 Ce 5 MES LP ASUÉTSE NE PAS Hal 2e rul/20 22-06-1955 HER EEE EH++ HER ++1/25 ++++ 1/10 13-10-1955 ., +++ EHE+ LH++ ++++ 1/25 H++ 1/10

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L'observation s'arrête malheureusement à cette date : la malade continuera à être suivie régulièrement. Sous l'action de la pénicilline seule, le taux est passé en 5 mois du 1/40 au 1/10 en Kolmer et du 1/10 au 1/2,5 en Kline, la sérologie qualitative étant uniformément à +++, Faut-il en déduire que la négativation sera bientôt atteinte ? Cela est possible, mais l'observation 24 où dans les mêmes délais le titre des réagines avait baissé du 1/80 au 1/20 nous incite à la prudence.

— (27) Obs. Lag... P., h.

( Syphilis cutanée tertiaire découverte et traitée régulièrement depuis 1946. Entre 1946-1950 : traitement intensif au bismuth (Ouimby et Muthanol). En 1951, 1952, 1953 : traitement intensif à la flocilline.

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Ici, les tests quantitatifs n'ont été pratiqués qu'après sept années de traitement réaulièrement suivi pendant lesquelles la sérologie qualitative est demeurée à ++++ : pendant les trois dernières années une baisse marquée du taux d'anticorps apparaîft en Kolmer quantitatif et non en Kline ;: on peut espérer dans ces-conditions une négativation : il aura fallu dix années au moins de thérapeutique pour aboutir à ce résultat, dont trois années à la pénicilline-retard.

— Obs. n° 23.222. Be... M. f. (service du Professeur Gaté).

Scrofulodermite de la région pectorale droite, diagnostiquée en mai 1945. Traitement : régulièrement suivi depuis cette date : séries de Muthanol.

- De 1945 à 1954 : même type de sérologie qualitative.

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Nous ne savons pas s'il Y a eu amélioration de la sérologie depuis 1946 ; la sérologie classique est restée identique, mais le taux des anticorps était sans doute plus élevé au départ. Cette observation, proche de la précédente, nous montre que dix an-

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nées de thérapeutique n'ont pas pu négativer la sérologie de cette syphilis tertiaire cutanée.

— (28) Obs. Gau…. E., h.

Syphilis cutanée tertiaire (gomme). Malade en traitement depuis 1947, suivi régulièrement au Quimby et Muthanol.

En 1953 : une série de Muthanol : de même en 1954.

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Cette observation où les tests quantitatifs n'ont été faits qu'en fin d'évolution montre tout de même qu'un traitement prolongé (ici 7 ans) peut amener des négativations des tests aux antigènes cardiolipidiques, le test de Nelson demeurant à 100 % LS.

— (29) Obs. Gau… A., h., 55 ans.

Syphilis tertiaire. Grosse aorte déroulée avec sérologie et test de Nelson positifs.

Traité depuis 1949, régulièrement : en 1949 : 80 cyanures et une série de Muthanol. En 1950 : deux fois 2.700.000 unités de pénicilline. En 1951 : 9.000.000 unités de pénicilline. En 1952 : 4 injections de flocilline à 1.500.000 unités. En 1953 : même traitement.

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Ici, par contre, il semble bien que l'on ait âffaire à une sérologie irréductible, en dépit du traitement intensif suivi par le malade.

Enfin, voici une observation d'un de nos malades que nous ne nous permettons pas d'interpréter et qui a déjà fait l'objet d'une publication de MM. Bénazet, Olivier et Reboul.

— (30) Obs. Mon... J., h.

Syphilis 11l cutanée [érosions de la marge de l'anus) traitée depuis 1948 par bismuth et pénicilline jusqu'en 1951. En 1951, trois séries de bismuth ; enni7222" en 1923:2-en 1954; |.

Sérologie : Alors que la sérologie quantitative [Kolmer et Kline} demeure oscillante, soit au taux du 1/2,5 soit seulement en sérum non dilué, de février 1952 à mai 1954, le test de Nelson montre l'évolution suivante :