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:6 mois après..

Six mois après le début de la thérapeutique les taux d'anticorps sont identiques à ceux décelés avant la mise en traitement, malgré le titre élevé au départ qui aurait plutôt fait supposer une chute assez rapide, comme nous l'avons déjà énoncé.

4 — (53) Obs. Jul... L., h., 30 ans.

Enfin, l'observation d'un malade qui, lui aussi, peut faire hésiter à porter ou non un diagnostic de « rechute sérologique ». Syphilis sérologique le 28 février 1953.

Traitement : 15.000.000 unités je pénicilline précédées de 3 injections de cyanure, du 6 au 23 mars. Trois séries de Muthanol commencées les: 25 mars,

3 juin et 3 septembre 1953.

Sérologie : Kline Kahn Kolmer Debains Kline © Kolmer © ET 28-2-1953 .... EH+ +LHLE +HHHE ++++ ++ 1/20 ++++ 1/20 BATIR one HHH+ HE +HHH+ ++++ + 1720 +++ 1/40 100 S 10° jour. . .:. HE HE +HE+ +++ ++++ 1/20 ++ 1/40 DPÉRIOUree HHEE HE HHE+ +++ + +++ 1/20 +++ 1/40 RMMOIS AE HELE HET HE ++k+ +4+1/5 (7?) re l/20 Benoist re HELE LLLE LH ++++ ++ 1/20 ++ 1/20

__ Obs. n° 39.493. Ch. A. h., 56 ans (service du Professeur Gaté).

Syphilis sérologique découverte en 1949.

Traité régulièrement depuis : 10 séries de bismuth. En février 1955 : 9.000.000 unités de flocilline.

Sérologie : Kline Kahn." Meinickei. BW Kolmers sKline OU aRolmer OAI d. 10-1084 Re PRE Sr # ie 5 100 %, ne AE ep EN EPA ARE EN 2061 ME ET He Den PAU ASE USSR 210

Ainsi, au bout de 6 années de thérapeutique suivie, les titres d'anticorps restent stationnaires, assez élevés, alors que la sérologie classique est très fortement positive : il s'agit très certainement d'une sérologie irréductible.

Enfin, une autre observation d'un malade de la Clinique Dermatologique de l'Antiquaille, malgré l'existence d'une seule sérologie quantitative, permet de se demander si parfois un traitement, même bien conduit, n'est pas incapable de faire varier un taux d'anticorps même très élevé.

— Obs. n° 38.428. Seg.…., f. (service du Professeur Gaté).

Syphilis sérologique diagnostiquée le 19 septembre 1953. Depuis cette date, thérapeutique intensive avec flocilline et bismuth.

Sérologie : Kline Kahn Meinicke B.W. Kolmer Kline © Kolmer Or. fre BoGES HE HÉRE HET 7 JE PAT en EEE Rene Er RE RE 0/60 100

Trouver un titre aussi élevé après un an et demi de thérapeutique semble en contradiction avec ce que nous avancions précédemment, à savoir: un titre élevé est généralement de bon pronostic car il baisse rapidement sous l'influence du traitement et se rencontre surtout lorsque la date de contamination est récente. Ici, la thérapeutique paraît être sans effet sur le titre : peut-on escompter une baisse des anticorps dans l'avenir ou faut-il supposer chez cette malade une sérologie irréductible à un tel niveau ?

4. En résumé. Dans les syphilis de découverte sérologique, les ll Ca LA à æ FA LA taux d'anticorps au départ sont très variables : les uns élevés, les autres bas.

— Parmi les formes à titre élevé :

a] Certaines, dès l'installation du traitement, accusent une chute très nette et rapide : souvént alors, l'interrogatoire révèle des antécédents vénériens récents (obs. 44, 47, 48). Dans ces cas, la négativation est obtenue assez rapidement entre | et 2 ans

(obs. 39).

b) D'autres réagissent à la thérapeutique mais lentement et n'aboutissent que tardivement à la négativation, après 2 ans

(obs. 37, 38).

c) Un troisième groupe, malgré un traitement intensif, ne semble pas influencé par celui-ci et la teneur en anticorps reste longtemps élevée (obs. 50, 53).

— Les formes à teneur peu importante en anticorps sériques.

a) Elles sont d'un diagnostic délicat. Le titre est de l'ordre de grandeur de celui que l'on rencontre dans les fausses-réactions et si l'on utilise Kolmer et Kline le test quantitatif est souvent dissocié, mais le test de Nelson qualitatif y est toujours positif.

b}) L'interrogatoire ne relate pas de contamination récente.

c] La thérapeutique généralement n'a qu'une faible action et la chute du taux des anticorps, lorsqu'elle existe, est lente [obs. 42, 49, 51) et présente des oscillations : pourtant des négativations peuvent être obtenues [obs. 40).

— La technique d'hémolyse en Kolmer donne pratiquement de façon constante des taux d'anticorps supérieurs à la méthode de Kline : elle permet de déceler des ascensions et des régressions du titre qui passeraient inaperçues en méthode de floculation {obs, 45, 50).

—— La réaction d'Herxheimer sérologique est exceptionnelle : . | Aois sur 93 malades [obs. 45).

— Le graphique ci-dessous représente les diverses évolutions possibles. |

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B) Signification du « taux résiduel d'anticorps ».

Si nous examinons les observations citées précédemment, nous constatons que certaines, en dépit d'un traitement intensif et régulièrement suivi, ne présentent, après une baisse initiale du taux d'anticorps, aucune variations importantes de ce dernier, pendant dé nombreux mois ou années, alors que l'état clinique du malade est satisfaisant ou nettement amélioré.

Il en est ainsi des trois observations 49, 50 et 51 (syphilis sérologiques traïtées) : si pour certaines des observations citées dans ce travail, le taux stationnaire d'anticorps est relativement bas, de l'ordre de 1/5 ou du 1/2,5 en Kolmer, pour quelques autres ce titre est élevé oscillant entre le 1/10 et le 1/20.

ll en est de même dans les syphilis tertiaires et surtout neurologiques : observations 24, 29, 31, 32, 33 : l'observation 31 est typique à cet égard : les tests quantitatifs demeurent stationnaires autour du |/5 et du 1/10 alors que cliniquement le malade est apparemment guéri. |

Ce sont ces « sérologies irréductibles » qui présentent un taux permanent d'anticorps appelé « taux résiduel ». Celui-ci n'est in- : fluencé par aucune thérapeutique et son niveau peut être, comme nous venons de le voir, plus ou moins élevé.

On a beaucoup discuté sur sa signification. Peut-on dire qu'un malade est quéri s'il présente encore des réactions quantitatives et qualitatives positives ? Ce problème se confond avec celui du traitement prolongé de la syphilis.

—*|e fait que ce taux résiduel ne se rencontre généralement que dans les syphilis traitées tardivement ou plus où moins régulièrement, a fait supposer à de nombreux auteurs tels : Rein, Joula, Durel, Demanche, qu'il s'agissait d'une réaction tissulaire déclenchée au départ par l'incitation antigénique mais qui se poursuivait une fois l'antigène disparu. En somme, l'organisme au cours de sa longue infestation aurait pris l'habitude de sécréter des anticorps lipoïdiques et cesserait de le faire d'autant plus tardivement que l'antigène aurait été plus longtemps en contact avec lui.

C'est cette manière de voir que Puccinelli résume de la façon suivante : « || s'agit d'une mutation anticorpique dans le secteur de la protidosynthèse qui se poursuit dans le système réticulo-

endothélial après une déviation initiale due à l'intervention de l'antigène, au delà de la cessation de la stimulation spécifique opérée par le partigène. » :

C'est d'ailleurs un phénomène courant en Immunologie géné-: rale : le sérum du typhique quéri contient des anticorps longtemps après la fin de sa maladie ; et il ne vient pas à l'idée du clinicien de continuer à traiter le malade pour ce seul motif. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour la syphilis? D'éutre part, si l'on étudie la période « d'inertie » existant entre lé moment où l'on commence la thérapeutique et la date où le titre des anticorps diminue, on se rend compte, comme nous l'avons signalé au cours de ce travail, que cette latence sérologique est d'autant plus lonque que l'on avance dans les stades de la syphilis : inexistante au stade primaire, elle augmente au stade secondaire pour devenir maximum dans la syphilis latente : tout se passe comme si l'organisme mettait de plus en plus de temps à diminuer son rythme de fabrication d'anticorps, cette inertie aboutissant au taux résiduel d'anticorps.

— Pour d'autres auteurs, ce que de Graciansky a appelé « le stade asymptote » de la courbe représentant la chute des anticorps serait la manifestation de l'infection larvée de quelques organes profonds, favorisée par une thérapeutique insuffisante. Bolgert et Lévy, particulièrement, se refusent à admettre qu'une sérologie quantitative résiduelle puisse aller de paire avec une stérilisation de l'organisme.

Pourtant, si l'on admettait cette hypothèse de foyers tréponémiques latents, il serait difficile, comme le souligne Rein, de concevoir la raison pour laquelle la thérapeutique, quelle qu'elle soit, est sans influence : Thomas, étudiant 31 séro-résistances traitées par la pénicilline, n'obtient qu'une seule baisse du titre résiduel.

— On conçoit que la définition du taux résiduel d'anticorps soit d'un intérêt capital. En effet, si l'on admet la première hypothèse suivant laquelle ce taux n'est que la manifestation soit d'une habitude de l'organisme à faire des anticorps soit de l'immunité acquise du sujet qui a été contaminé [comme le pense Charpy) il apparaît inutile de traiter une syphilis séro-résistante et il n'y a

pas de raison de rechercher la négativation comme critère de guérison ; par contre, si l'on pense que la quérison ne peut être obtenue et affirmée que par la négativation de la sérologie quan- ‘ titative et qualitative : le traitement devra être poursuivi longtemps et même indéfiniment.

Pourtant, dans la pratique, le problème est à la fois plus complexe et plus simple. Plus complexe, car il est difficile de savoir à partir de quel moment une sérologie devient irréductible puisqu'elle peut l'être aussi bien à des taux du 1/20 qu'à ceux du 1/25 : l'observation 40, par exemple, nous montre qu'après une période où la thérapeutique était sans effet sur le taux d'anticorps, la sérologie a pourtant baissé. Plus simple : par suite de l'emploi de la sérologie quantitative. Comme le soulignent de Graciansky, Joulia et Pautrizel, et à Lyon MM. Coudert d'une part et Olivier, Bénazet, Reboul d'autre part, il semble que l'on puisse arrêter le traitement devenu inefficace sur la sérologie d'une syphilis soumise au préalable à une thérapeutique sérieuse, à condition que le malade soit l'objet d'une surveillance systématique en sérologie quantitative. Lynch propose de pratiquer des titrages d'anticorps dans le sanq tous les mois pendant un an, tous les deux mois durant la deuxième année, tous les trois mois ensuite. Ainsi, s'il se produit un accroissement important des anticorps, symptomatique d'une rechute par thérapeutique insuffisante, il pourra être décelé précocement et pendant ce temps le malade n'aura pas eu à subir un traitement probablement inutile, et cela sans risque pour lui. <

Il faut noter que le problème des anticorps résiduels se complique encore depuis que l'on sait mettre en évidence une pluralité d'anticorps : réagines, immobilisines, tréponémiques spécifiques. Peut-être suffit-il, pour affirmer la guérison, de recherseulement la négativation de l'un d'entre eux et non de tous ?

C'est ainsi que Puccinelli pense que l'anticorps TL [dont nous avons parlé précédemment) serait la traduction de l'infestation de l'organisme et disparaîtrait du sérum du syphilitique en même temps que le germe pathogène serait détruit en totalité.

C] Le problème des réactions sérologiques à taux oscillants.

L'oscillation du taux des anticorps dans les syphilis anciennes a été signalée depuis longtemps. En 1951, Joulia et Pautrizel reconnaissaient deux espèces d'oscillations : les unes, continues et de forte amplitude, dont nous parlerons plus loin, traduisant des rechutes ou des réinfections, les autres, de courte durée et faible amplitude : ce sont ces dernières qui nous intéressent ici.

En‘effet, dans les observations que nous avons citées, il est à noter que certaines d'entre elles présentent, d'un examen à l'autre, des augmentations et diminutions de une ou deux dilutions autour d'un titre restant sensiblement le même. C'est, par exemple, le cas des observations 49, 50, dans la partie moyenne de son évolution, et 5l en technique de Kolmer.

Divers auteurs ont essayé d'expliquer ce phénomène. Cutler et Price font de ces oscillations le résultat des variations individuelles et de laboratoire. || n'est pas douteux qu'en dépit de tirages précis, et d'une technique rigoureuse, les résultats des réactions biologiques ne puissent être considérés comme absolus.

Mais c'est principalement sur l'origine des variations individuelles que les sérologistes se sont penchés. Pour Cutler, il s'agit de la superposition d'un-« taux-seuil » d'anticorps syphilitiques constant et d'un taux variable d'anticorps proches de la réagine mais non spécifiques, révélés pourtant par le sérodiagnostic, ces derniers anticorps provenant des composants autres que cardiolipidiques de l'antigène syphilitique. C'est-à-dire que cet auteur admet comme étiologie des oscillations de « fausses réactions » venant ajouter leurs effets à un taux normal constant et spécifique dû aux anticorps syphilitiques vrais.

C'est en quelque sorte une généralisation de ce que de Graciansky à récemment appelé du nom de « fausses-réactions chez des syphilitiques avérés ». L'Ecole Parisienne, en effet, réserve ce nom à l'augmentation du titre en anticorps qui se rencontre lorsqu un syphilitique contracte une affection intercurrente [herpès, grippe, etc.) pouvant, par elle-même, donner une fausse réaction.

Voici à ce propos l'observation très intéressante, déjà citée par MM. Olivier, Bénazet, Reboul et Bazin d'une malade adressée au Service de Dermato-Vénéréologie de l'Hôpital Des Genettes

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par le Médecin-Commandant Boucher {Service de Pneumologie du même hôpital).

— (54) Obs. Poi.. J., f., 25 ans.

Traitée à l'âge de | an pour syphilis congénitale. À 21 ans, sérologie négative lors d'un examen prénuptial. En mars 1953, traitée en Pneumologie pour une ornithose. À partir de ce moment la sérologie quantitative est la suivante :

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En avril 1953, la malade reçoit 4 injections de 1.500.000 unités de pénicilline procaïne-monostéarate d'alumine. Les auteurs ne pensent pas que ce traitement ait pu faire chuter les réagines et les immobilisines aussi rapidement, et admettent qu'il s'agit d'un réveil de la production des anticorps et des immobilisines au moment de l'ornithose : il n'ÿ a pas de raison, en effet, de suspecter une réinfection. En juillet 1954, sérologie quantitative négative mais T.1.T. de nouveau positif : cela alors que la malade est enceinte de deux mois : la grossesse semble être à l'origine de la nouvelle montée des immobilisines : le T.I.T. de février 1954 a été refait plusieurs fois afin d'éliminer une erreur technique : il a toujours été négatif.

— (55) Obs. Ca. R., h., 24 ans.

Observation qui met très nettement en évidence l'ascension momentanée du taux des anticorps avec obtention d'une sérologie oscillante due à des accès de paludisme chez un syphilitique. Elle a déjà fait l'objet d'une publication de MM. Bénazet, Vigne, Thivolet et Rolland. Malade hospitalisé dans le service des Contagieux de l'Hépital Des Genettes (Prof. Sohier) à son retour d'Indochine. |

Dans les antécédents : paludisme à plasmodium vivax, deux blennorrhagies en 1947 et 1950, sérologie syphilitique négative en 1950. À reçu une cure de stovarsol pour amibiase et de la chloromycétine.

A l'entrée : sérologie hépatique perturbée. Si nous représentons les divers examens sérologiques de ce malade nous obtenons :

Accès

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