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Le T.L.T. positif à plusieurs reprises permet d'affirmer la syphilis sérologique. On voit que la sérologie quantitative est habituellement négative, si ce n'est lors du premier accès palustre ; dans le deuxième accès, seule la sérologie en sérum non dilué permet de noter une positivité passagère des réactions : un troisième accès en mai 1953 occasionne une montée importante du titre.

Des affections intercurrentes survenant chez un syphilitique peuvent donc être responsables d'oscillations du taux des anticorps plus ou moins importantes.

Mais il semble que dans les variations du titre en réagines, que nous nous sommes proposés d'étudier, d'autres facteurs peuvent intervenir. Nous avons vu dans un chapitre précédent que l'anticorps antiliboïdique est une gamma-globuline : on peut envisager, comme l'admettent Durel et Fribourg-Blanc, que la quantité d'anticorps varie chaque fois que la production des gamma-globulines subit une modification, d'autant plus que la alobuline-anticorps est peu différente de la globuline normale. Une augmentation de ces protéines chez un sujet normal peut ne pas amener la positivité des tests quantitatifs, mais chez un syphilitique possédant déjà ur titre faible d'anticorps, elle pourra être suffisante pour que des réactions sensibles apparaissent positives. On conçoit . alors les oscillations fréquentes et de courte durée des sérologies quantitatives sous diverses influences : altérations de la protidosynthèse, sollicitations de la part du système neuro-végétatif, déséquilibre hypophyso-surrénalien consécutif aux agressions microbiennes, physiques ou chimiques. Ceci permet d'expliquer aussi que l'on trouve de temps à autres chez des sujets négativés depuis peu de temps des taux peu élevés et transitoires : ils se trouvent

alors dans cette zone que Mahoney a décrite sous le nom de « zone d'instabilité sérologique » : il existe encore des anticorps syphilitiques mais en quantité si faible que les méthodes actuelles ne peuvent les mettre en évidence, d'où la négativation : un apport de gamma-globulines ajoutant son titre à ces anticorps permettra à un test sensible de découvrir cette incursion dans la zone de détection sérologique.

Mais ces oscillations doivent être différenciées d'autres variations du taux des anticorps, celles-là beaucoup plus importantes et de plus longue durée, causées par les rechutes et les réinfec- +ions.

VI, — SÉROLOGIE OUANTITATIVE :

RECHUTES ET RÉINFECTIONS

Le diagnostic des rechutes et réinfections [on distingquait autrefois d'un point de vue clinique : récidives, super-infections et réinfections) n'est pas un problème nouveau. — Déjà en 1926, Raoul Bernard au Congrès de Bruxelles avait édicté les conditions considérées indispensables, cliniquement, pour permettre de préciser la nature de tels accidents.

Mais, à la suite de l'introduction de la pénicilline dans l'arsenal thérapeutique antisyphilitique et du fait de la naissance des réactions quantitatives, ce problème diagnostique devait subir de profonds remaniements étudiés tout particulièrement par l'Ecole Bordelaise dans la thèse de Bayrou, en 1951.

— Les tests quantitatifs sont, en effet, un élément de choix pour pouvoir affirmer l'une ou l'autre de ces éventualités. Hassler et Harris, Heymann, Joulia et Durel ont décrit les particularités sérologiques de chacune d'elles et sont arrivés à la conclusion que seule la sérologie quantitative pouvait permettre une certitude.

La surveillance sérologique de malades atteints de syphilis et traités peut mettre en évidence deux types différents d'oscillations à grande amplitude :

Le taux d'anticorps, après avoir baissé sous l'influence du traitement, se stabilise puis reprend une ascension lente et progres-

Hip

sive sl s'agit d'une rechute qui signe l'insuffisance de la théra-

peutique : celle-ci n'a pas permis la stérilisation complète de

l'organisme : à partir des foyers tréponémiques résiduels l'infection s'est propagée peu à peu à nouveau et la production d'anticorps augmente. La sérologqie décèle cet accroissement généralement avant tout signe clinique de rechute.

Ou bien, après avoir décru progressivement, le titre d'anticorps monte en flèche : c'est une réinfection ; le malade stérilisé par le traitement éliminait lentement ses anticorps : l'irruption des tréponèmes nouveaux dans l'organisme déclenche une réaction brutale analogue à ce que cause une injection de rappel avec libération massive d'anticorps. Au contraire de la rechute, la réinfection prouve en quelque sorte la guérison du premier épi- -sode. à |

Ainsi, selon l'aspect de l'accroissement du taux d'anticorps, grâce aux tests quantitatifs, il est possible d'affirmer une rechute ou une récidive.

Ceci a d'autant plus d'importance, actuellement, que de nombreux auteurs signalent que les rechutes sont plus fréquentes depuis que l'on utilise la pénicilline seule. Degos note 0,38 % de rechutes après traitement classique, alors que Thomas en observe 25 %, sur 2.000 malades traités par pénicilline, Mahoney par thérapeutique pénicillinée a 3 rechutes sur 30 syphilis primaires, et 4 sur 22 syphilis secondaires.

Parmi les malades que nous avons étudiés aucun n'a présenté de rechute nette. Voici pourtant l'observation de l'un d'eux qui peut prêter à discussion.

— (56) Obs. G.….. J., h., 43 ans [Médecin-Commandant Olivier].

Sujet hospitalisé en 1942 pour accident syphilitique primaire ; traité pen- :

dant un an avec négativation de la sérologie classique qualitative.

— En 1946, sérologie à nouveau positive. Traité par novarsénobenzol et bismuth : nouvelle série en 1949. AA &

— En 1953, sérologie classique (Kline, Kahn, Kolmer et Debains) négative le 2-9-1953 et le 9-11-1953 ; TT. pratiqué : 4 %.

— Hospitalisé en juin 1955 au service de Phtisiologie (Médecin-Commandant Boucher) pour un épisode pulmonaire considéré à tort tuberculeux. A l'occasion d'un examen systématique, la sérologie est trouvée de nouveau positive. -

Cliniquement : aucune manifestation. Û

Traitement: du 2-7-55 au 12-7-55 : 15.000.000 unités de pénicilline.

Sérologie : Kline Kahn Kolmer Debains Kline @ KGimem OT TE 3026-1955 HAE +++ HE EEE +HEE)0 ++ 1/20 100%

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S'agit-il d'une rechute ou d'une nouvelle contamination? l'interrogatoire n apporte aucun renseignement. D'autre part, si l'on sait qu en novembre 1953 le malade avait un T.I.T. négatif et une sérologie classique négative, on ne connaît pas l'allure de l'ascension des anticorps : a-t-elle été lente ou rapide ? L'absence d'accident primaire depuis 1954, aux dires du malade, serait en faveur d'une rechute sérologique, bien qu'il ait été mentionné des réinfections inapparentes asymptomatiques. Mais l'influence rapide de la thérapeutique sur le titre est, par contre, un facteur important à considérer. Hassler et Thomas constatent que le traitement pénicilliné est beaucoup moins actif sur les rechutes que sur les réinfections : bien souvent le « retraitement » sur les rechutes a simplement pour effet d'amener une baisse passagère du titre mais rarement une négativation. Etant données ces considérations, il semble plutôt s'agir d'une réinfection.

— Si théoriquement les réactions quantitatives sont très utiles pour définir rechutes et réinfections, il n'en existe pas moins des cas difficiles. Assez souvent, comme dans l'observation précédente, le-clinicien n'a pas pu saisir la montée des anticorps et lorsque celle-ci est découverte, le titre maximum est atteint : il lui manque l'élément fondamental du diagnostic.

D'autre part, nous avons vu qu'à côté de ces oscillations de grande amplitude, il existe des variations mineures du titre soit physiologiques, pourrait-on dire, soit dues à une affection intercurrente responsable d'une « fausse réaction chez un syphilitique ». C'est entre ces deux types d'oscillations que le diagnostic est parfois difficile et l'on doit être prudent avant de conclure à une rechute : les observations 46, 48 et 51 le prouvent. Ce dont il faut tenir compte c'est de l'allure générale de la courbe des anticorps, suivie par des tests rapprochés et répétés, en éliminant toute variation minime : mais il n'en reste pas moins qu'une « fausse réaction » chez un syphilitique connu et anciennement

nr de

traité, fera souvent envisager la possibilité d'une rechute ou d'une réinfection.

— Mais en fait, les tests quantitatifs sont les seuls examens à permettre une surveillance systématique des syphilitiques anciennement traités, en vue d'un dépistage précoce des rechutes et c'est là un rôle capital qu'ils sont appelés à jouer, surtout actuellement où l'on pratique de plus en plus des traitements rapides à la pénicilline.

VII. — ÉVOLUTION COMPARÉE DE LA SÉROLOGIE QUANTITATIVE, DU CLAVIER SÉROLOGIQUE QUALITATIF ET DU TEST DE NELSON

A) Test quantitatif et sérologie qualitative. || est entendu qu'ici nous comparons Koimer et Kline quantitatifs au clavier qualitatif composé des réactions Koïlmer, Debains, Kline et Kahn. Les résultats seraient différents si nous les comparions à ceux des méthodes de sensibilité inférieure (B.W. classique par exemple).

Si nous passons en revue les diverses observations citées précédemment, nous pouvons juger du progrès que représente la pratique des méthodes quantitatives.

— a) Il ést hors de doute que celles-ci permettent d'obtenir une connaissance plus nuancée et plus précise de la sérologie du malade. Demanche voyait en cela une des qualités des sérologies quantitatives.

En effet, ces dernières permettent de mesurer le degré de positivité de sérums apparaissant en sérologie qualitative: fortement et uniformément positifs ++---L, de rendre appréciable une variation du taux d'anticorps tandis que la sérologie qualitative demeure inchangée + +++,

C'est ainsi par exemple que dans l'observation 16, alors que la sérologie reste constamment à +++ +, aux quatre réactions du clavier, les tests quantitatifs font apparaître une baisse très nette du taux des anticorps du 1/40 au 1/5 en Kolmer, du 1/20

à un taux inférieur au |1/2,5 en Kline : il en est de même pour les malades 18, 24, 25, 35,

On voit l'intérêt que le clinicien peut’ retirer d'une connaissance précise du taux d'anticorps : c'est ainsi que dans l'observation 56, ne disposant que du clavier de routine, il lui faudrait attendre trois mois pour juger de l'efficacité de la thérapeutique: avec les tests quantitatifs, dès le premier mois il sait que les anticorps sont influencés : dans l'observation 26 c'est le huitième jour que la baisse est appréciable, alors que six mois après le début du traitement les réactions qualitatives sont toujours uniformément à + +++, Ainsi, les tests quantitatifs permettent, beau- -coup mieux que la sérologie classique, de suivre l'efficacité d'une thérapeutique.

ls permettent également d'apprécier des augmentations du taux d'anticorps que ne révélerait pas la sérologie qualitative. C'est grâce à eux que l'on a pu constater la réaction sérologique d'Herxheimer : l'observation 10 démontre ce phénomène ; apparemment, il n'y a pas augmentation des tests sérologiques : toutes les réactions sont à +++ et pourtant le titre passe au 1/5 au |/10 en Kolmer. || en est de même pour les ascensions de taux d'anticorps se produisant chez des malades ayant déjà une positivité importante, ascension pouvant être due à une rechute ou à une affection intercurrente connue pour s'accompagner de fausses-réactions.

— b) La sérologie quantitative peut évoluer en sens inverse de la sérologie classique : c'est le phénomène paradoxal du virage à la positivité de la sérologie classique, alors que le taux d'anticorps diminue : il s'observe avec les sérums hyperpositifs et nous avons déjà expliqué son mode d'apparition.

— c) Dans les sérums faiblement positifs en sérologie classique : le test quantitatif a-t-il un intérêt ?

Lorsque la positivité des réactions qualitatives se traduit par un nombre de croix inférieur à quatre, toute augmentation des anticorps a pour conséquence une augmentation du nombre des croix, toute diminution du tifre une diminution du nombre de celles-ci. C'est surtout le cas dans les syphilis primaires ou secondaires ; généralement la sérologie classique suffit alors.

— dj) Peut-on établir une relation entre le taux d'anticorps et la sérologie qualitative dissociée ? Si nous suivons l'évolution vers: la négativation d'un malade testé uniquement par la sérologie qualitative, nous voyons d'abord toutes les réactions. qui étaient positives passer de +++ à +++ puis les dissociations apparaissent. Dans notre clavier, très souvent, c'est le Debains qui se négative le premier, puis ie Kahn et le Kline, enfin le Kolmer, céci étant fonction de la sensibilité plus ou moins grande des réactions. Si, en même temps, il.est pratiqué des sérologies quantitatives, nous pouvons constater (dans la plupart des observations citées dans ce travail} que la sérologie qualitative est uniformément positive à — 1 tant que le taux des anticorps n'est pas inférieur au 1/10 en Koilmer et au 1/5 en Kline, ou même parfois au 1/5 en Kolmer et 1/2,5 en Kline [obs. 27). Lorsque le titre est plus bas, le clavier est toujours dissocié.* Cette notion démontre la sensibilité plus ou moins grande des diverses techniques employées et que chacune d'elles possède un seuil inférieur de détection des anticorps en sérum non dilué.

B) Sérologie quantitative et test d'immobilisation du tréponème. Nous avons étudié dans un chapitre précédent l'évolution, au cours de la syphilis, des immobilisines et des anticorps antilipoïdiques : nous avons constaté des divergences qui n'ont fait que se préciser au cours de l'examen des divers malades.

— a) Dans le stade primaire, le test de Nelson peut rester négatif alors que les réactions aux antigènes cardiolipidiques ont des taux déjà élevés: si le traitement survient rapidement la négativation de la sérologie s'obtient sans que le test d'immobilisation ait eu tendance à se positiver. Ce cas est assez fréquent puisque, parmi nos onze observations, trois seulement avaient des tests de Nelson en voie de positivation [obs. 10 et 11}.

— b} Au cours de la syphilis secondaire. Deux possibilités : assez rarement le test de Nelson est négatif ou douteux, alors que la sérologie quantitative est très nettement positive. Nous en avons pourtant quatre exemples : les observations :

Plus souvent, le traitement amène la négativation de la sérologie quantitative, alors que le test d'immobilisation demeure sans changement à 100 % d'immobilisation spécifique : observations

Re TONI.

— c} Dans les syphilis tardives, cliniques ou latentes, alors que * les tests quantitatifs évoluent parfois vers la négativation ou, plus souvent, montrent une baisse du taux des anticorps, le test de Nelson ne se négative qu'exceptionnellement et ce test qualitatif ne permet pas de juger de l'influence de la thérapeutique. — La plupart de nos observations le montrent (24, 35, 37, 39, 41 et 44). — || faudrait avoir recours au test de Nelson quantitatif.

— d) Test quantitatif de Nelson et sérologie quantitative. Peu de nos malades ont fait l'objet de tests quantitatifs de Nelson. On sait que cette méthode utilise des dilutions du sérum à expertiser : le titre en immobilisines est défini par l'inverse de la dilution qui donne 50 %, d'immobilisation spécifique.

| est à remarquer qu'il n'y a pas de rapport constant entre les taux d'immobilisines et ceux de réagines : lorsque le test de Nelson s'est positivé, celles-là augmentent rapidement pour atteindre des taux supérieurs à ceux des anticorps révélés par les réactions sérologiques classiques.

; daire. | [OO rs DO + 1/40 Ba. ......Syphilis latente 550 0 AS Cho es Le 335 RS 1/25 Mare de. PE ee de Pme LA (/20:

Nr — 335 {juin 54) Re PS ne y 20 ARR bis 15 RE CRE UME ET /40 DORE AA AE 1650 [nov. 54) 2425 EE 01/2,5 — : — 1016 [août 55) a V2 y

Nous voyons qu'à des taux du 1/40 en Kolmer correspondent en Nelson des taux d'immobilisines de 1.100 ou de 115: à des titres de l'ordre de 1/2,5, des titres d'immobilisines de 1.650 ou dei:

DHHPens

Nous disposons de trop peu de tests de Nelson quantitatifs pour dire si les titres de réagines et d'immobilisines évoluent parallèlement.