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pertise des résultats le facteur de notre appréciation personnelle et sur cette appréciation bâtir des degrés de guérison. Seuls les résultats excellents ne se dis- : cutent pas.

Voici quelques-unes des malades revues :

Observation 1

Mme A..., opérée par un de nos confrères il ÿ a 8 ans, pour troubles dyspeptiques accentués : débâcle diarrhéique, vomissements bilieux, digestions lentes, pénibles, malaises, survenant au moindre écart de régime.

Intervention : 1° Appendicectomie; 2° cholécystectomie : vésicule adhérente, distendue, se vidant mal. Bile noirâtre.

Fermeture sans drainage.

Suites : Amélioration pendant un än. Mais depuis et malgré un régime extrêmement sévère et plusieurs cures thermales, tous les signes qui avaient amené à l'intervention ont reparu avec la même intensité.

Observation II

Mme Law, 26 ans, mécanicienne, est hospitalisée à Bicêtre le r2 mai 1924 pour crises hépatiques typiques. A l’examen : ictère franc. Point douloureux vésiculaire extrêmement vif.

Intervention : 31 mai 1924. Appendicectomie. Cholécystectomie. La vésicule est plus blanche que normalement, fortement tendue ; elle ne s’affaise que lorsqu'on l’a dégagée. Fermeture sans drainage.

Revue : Novembre 1929. Légère éventration. À continué à souffrir après là première intervention; à tel point qu'elle a été réopérée en janvier 1928 à l’Hôtel-Dieu. Cette seconde intervention ne l’améliora pas. Un an plus tard, opérée à nouveau pour lithiase rénale. À la suite de cette troisième intervention,

Nr er

les crises douloureuses furent bien moins intenses, mais persistèrent cependant. La cure de l’éventration améliora encore plus cette malade.

Résumé: Cette observation est un exemple très net des mauvais résultats de la cholécystectomie lorsque les signes fonctionnels intensés ne correspondent qu'à des lésions anatomiques minimes. Une amélioration nêtte a été obtenue, mais au prix de quelle attente ! |

Observation III

Bul..., 45 ans, entre à l’hôpital de Bicêtre le 27 octobre 1924. Il s’agit d’un ancien opéré de gastro-entérostomie pour ulcère de la petite courbure. Les douleurs persistantes, les troubles digestifs, la présence d’un point douloureux au niveau de la petite courbure, le parfait fonctionnement de la bouche anastomotique à la radioscopie ont fait porter le diagnostic de persistance de l’ulcère.

Intervention : L'ulcère est cicatrisé, la bouche de gastroentérostomie est parfaitement souple, mais la vésicule est entourée d’adhérences qui la cachent entièrement. Décortication sous-séreuse, double ligature du cystique au catgut, péritonisation complète, fermeture sans drainage. Revu le 1° juillet 1926. Il se plaint encore de douleurs de la région épigastrique s’accompagnant de quelques régurgitations et de malaise général.

Résumé : Cette observation peut prêter à discussion malgré la constatation opératoire de la guérison de l’ulcère. Il semble cependant qu'il y ait eu une part vésiculaire dans les troubles suivant la pre-

mière intervention. Là encore l’ablation d’une vésicule relativement peu malade n ‘apporta pas la cessation des douleurs.

Observation IV

Tra..…, 28 ans, entre à l'hôpital de Bicêtre le 3r mai 1926 pour cholécystite RP PONS Le tubage duodénal retire de la bile B épaisse contenant de nombreux cristaux de. cholestérine. La radiographie après tétraiode donne l’image d’une très grosse vésicule. Intervention le 16 juin 1926. Incision transversale, li- bération de la vésicule qui adhère fortement au duodénum, décortication sous-séreuse, ligature de l'artère, péritonisation complète ; à distance sur la face antérieure, il existe une ulcération blanchâtre, cicatrice probable d’un ulcère. Fermeture sans drainage. Suites opératoires normales. Sort le 29 juin 1926. Revu et réhospitalisé le 13 octobre 1926 pour douleurs gastriques paroxystiques survenant 4 à 5 heures après les repas. Tubage gastrique : hyperchlorhydrie totale, un peu de sang, Radioscopie : probabilité d’ulcère gastrique. Traitement médical, Revue le 30 mai 1929. Plus aucune douleur gastrique, bon appétit, digestion normale, a engraissé de 6 kilos, la région opé- . ratoire est souple, non douloureuse, la paroi bonne. Bon résultat final, maïs très tardivement obtenu.

Observation V

Bar..., 29 ans, entre à l'hôpital A.-Paré le 4 février 1928 pour cholécystite chronique. Intervention le 25 janvier 1928. Incision transversale, décortication sous-séreuse facile, péritonisation complète, fermeture sans drainage. Revue en juin 1929. Etat général assez bon. Toutefois, elle doit suivre un régime très strict et prendre régulièrement du sulfate de soude pour éviter de petites crises douloureuses que son médecin attribue à son insuffisance hépatique, L'état local est très bon, la cicatrice est parfaitement souple. \

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Observation VI

Gra..., 34 ans, entré à l'hôpital Avibrohertiré le 22 juin 1928. La base duodénal donne une bile A normale, maïs pas de bile B. La radiographie après tétraiode donne une image vésiculaire irrégulière. Intervention le 27 juin 1928. Incision transversale, décortication sous-séreuse facile, double surjet péritonéal, fermeture complète de la paroi. Revue en octobre 1929. Bon appétit, bonne digestion, à engraissé de 3 kilos, mais il y a 6 mois crise douloureuse de la région hépatique avec douleurs de l’épaule droite et poussée fébrile.

Observation VII

Mine P..., 33 ans, est hospitalisée en décembre 1935 à l’hôpital Ambroisé-Paré, Début il y a trois ans environ par une sensation de douleur persistante, peu intense de la région hépatique qu'exagéraient les fatigues et les efforts. Un traitement médical reste sans effet. Depuis un an les signes se sont modifiés : apparition de crises de colique hépatique qui deviennent de plus en plus fréquentes. Une à deux par mois.

Examen : Endolorissement sous-costal droit.

Tétraiode : Vésicule à peine FEES vidant mal.

Tubage : Bile B. .

Radiographie : Estomac, duodéntim : déformation du bulbe qui semble être modelé par la vésicule.

Intervention : Vésicule distendue, à paroi blanchâtre. Au- cune adhérence. Coude du cyslique : on ne peut vider ja vésicule malgré des pressions énergiques.

Cholécystectomie sous-séreuse. Fermeture sans image.

Revue : 12 juillet 1936. Va très bien, digère très bien. Aucuné crise depuis son opération. Toujours très constipée. Très bon résultat opératoire.

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Observation VII %

Mme B..., infirmière, est hospitalisée à l’hôpital Ambroise- Paré le 24 mars 1927. Début en mars 1925, au premier mois d’une grossesse par crise de colique hépatique. Répétition des crises après l'accouchement, crises rythmées par la menstruation.

Examen : Un signe de Murphy très net.

Tubage: Bile B trouble contenant de l’albumine, des traces de sang, de nombreuses cellules épithéliales, de nombreux cristaux de cholestérine.

Tétraiode : Vésicule peu opaque, irrégulière, bilobée.

Intervention : 2 avril r927. Vésicule un peu plus pâle que normalement. Quelques adhérences au niveau du bassinet. Cholécystectomie sous-séreuse. Fermeture sans drainage.

Examen histologique : Vésicule montrant principalement des lésions de péricholécystite fibreuse avec nodules inflammatoires en activité. Paroi vésiculaire discrètement congestive, Muqueuse légèrement hyperplastique.

Revue : Octobre 1928. Etat général excellent. Ne souffre

plus du tout.

Observation IX

Mme Lar..…., 53 ans, entre le 29 juin 1932 à l’hôpital Ambroise-Paré, EURE par son médecin qui demande une cholécystectomie. Souffre depuis deux mois, de façon continue, au niveau de l’hypocondre droit. Cette douleur est exacerbée par les repas, la marche, la respiration forte. Depuis 0 ans les di-

gestions sont lentes, pénibles. A eu une typhoïde à l’âge de

17 ans.

Examen : Aucun point douloureux.

NO

Intervention : Vésicule un peu tendue, mais que la moindre pression vide complètement. Aucun calcul. Aspect un peu blanchâtre. Aucune adhérence. Peut-être s’agit-il d’une gêne fonctionnelle avec certain degré de stase. On fait une cholécystectomie sans enthousiasme.

. Examen de la pièce : Congestion simple accompagnée de quelques discrètes infiltrations lymphoïdes. Pas de modification de structure de la paroi. Culture de la bile : négative.

Revue : Octobre 1932. Va beaucoup mieux ; on ne peut nier que la cholécystectomie a fortement diminué les troubles. Il persiste une douleur correspondant au pôle inférieur du rein droit abaissé.

On voit que les résultats éloignés des cholécystectomies pour vésicules non lithiasiques non exclues sont loin d’être favorables. Certains sont des échecs complets (Observations I et Il). On peut dire que: dans ces cas, la cholécystectomie était une véritable mutilation. Dans l'observation 1 en particulier, les troubles, loin de s'être amendés, paraissent s'être au contraire accentués et cette malade nous dit qu’au plus petit écart de régime elle est prise, avec une violence extrême, de diarrhée et de vomissements. Nous ne reprendrons pas les observations suivantes dont nous avons déjà fait de courts résumés, mais nous insisterons sur les observations où la cholécystectomie a été favorable pour montrer que ces résultats ne doivent en rien modifier nos conclusions. Dans le cas N° VIT, il existait un coude du cystique entrainant une telle gêne de l’évacuation biliaire que même la pression forte au cours de l'intervention ne peut vider la vésicule. On conçoit que malgré des lésions

minimes un tel organe ne puisse être de bien grande utilité puisque l'évacuation en est fortement freinée par la semi- obstruction du conduit excréteur. Dans l'observation VIII les lésions vésiculaires sont relativement importantes et marquent leur répercussion sur la qualité de la bile. Enfin, un seul cas paraît faire exception, c'est le dernier que nous rapportons : il faut d’ailleurs dire que la guérison n’est pas totale et aussi qu’elle peut s'expliquer par ce fait que les signes anatomiques et les signes fonctionnels marchaient de pair dans leur discrétion. C’est là un cas où l’on peut se demander si véritablement un traitement médical n'aurait pas tout aussi bien fait — et où l’on se félicite presque que l'exérèse d’une vésicule relativement saine n'ait pas eu une FI, forte FÉPARCDERION.

Cholécystite chronique lithiasique.

Nous avons pu revoir 23 malades. Dans l’ensemble, les suites, tout en étant de qualité le plus souvent médiocre, sont cependant nettement plus favorables que dans les cas précédents. Ici comme plus haut, les cas à signes oh eue Lun dominants ne sont que peu améliorés.

Voici quelques-unes de nos observations :

Observation I

Mme Du.., 34 ans, entre le 7 décembre 1934 à l'hôpital Ambroise- Paré Que douleurs dans la fosse iliaque CAR et vo-.

Fe

missements. Début en août 1931 par une douleur brusquement survenue trois heures après le repas au niveau de l'épigastre. Elle irradie dans le dos entre les omoplates. Son intensité est d'emblée maxima. C’est une sensation de torsion, de déchirement qui entraîne une agitation extrême, Durée, 3 à 4 heures. S'arrête par un vomissement provoqué par la malade. Depuis cette époque, crises de plus en plus violentes et de plus en plus rapprochées. En 1932, une paratyphoïde.

Examen: Abdomén absolument souple. Pas de point douloureux appendiculaire. Pas de point douloureux épigastrique. Foie de volume normal. On apprend une constipation opiniâ-

tre, une amenorrhée depuis 3 ans.

Radiographie : Estomac et bulbe normaux. Vésicule bourrée de calculs.

Intervention : Vésicule distendue, contenant 30 calculs. Cholécystectomie sous-séreuse sans drainage. |

* Examen histologique : Desquamation élective de l’épithélium avec intégrité du reste de la paroi sans phénomènes inflammatoires dans la zone des calculs. Aïlleurs tendance hypertrophique muqueuse et hypertrophie de la musculeuse.

Revue: 18 mois après à l’occasion d’une crise d’urticaire généralisée. On apprend que dès le moindre écart de régime surviennent des vomissements, une sensation de maläise, une

pesanteur douloureuse de l’hypocondre droit.

Intérêt : 1° Coincidence de l’aménorrhée et de l’apparition des crises, point sur lequel nous insisterons ailleurs.

2° Persistance des signes digestifs après l'intervention.

3° Disparition des grandes crises douloureuses si intenses.

En somme, guérison incomplète.

Observation IT

Mme Mi..., 29 ans, entre à l’hôpital Ambroise-Paré, le 30 mai 1927 pour douleurs de l’hypocondre droit s’accompagnant de céphalées marquées et d'état lypothymiques. Opérée en dé-

RO que

cembre 1924 dans le service pour salpingite bilatérale. Hysterectomie fundique avec conservation des ovaires.

Au cours de ce premier séjour, elle avait fait une crise {ypique de colique hépatique, et lors de l'intervention on avait constaté deux calculs libres mobiles dans une vésicule distendue. Elle revient pour crise douloureuse vésiculaire. Elle a maieri de 4 kilos dans le mois précédent. Elle se plaint de constipation opiniâtre.

Radiographie après tétraiode : vésicule injectée.

Intervention : Vésicule à fond distendu, à parois blanchätres, épaissies. Quelques adhérences lâches entre duodénum et vésicule.. Une série de calculs dans le bassinet. Cholécystectomie sous-séreuse sans drainage.

Examen histologique: Réaction inflammatoire au niveau de la musculeuse et du chorion. Epithélium intact. k Revue : Juillet 1936. A présenté une crise SPA IES au mois d’août précédent.

Intérêt: Vésicule non exclue, parois peu altérées. Résultat incomplet.

Observation III

Mme De..…., 45 ans, entre à l’hôpital Ambroiïse- Paré le 30 mai 1932. Der le mois de septembre de la même année, elle présente des crises douloureuses, d'apparition brusque, sans horaire précis, au niveau de l’hypocondre droit. Sensations de striction, de déchirure, d'irradiation vers la région lombaire. Au cours de la crise et surtout vers sa fin, vomissements bilieux, verdâtres, abondants. La douleur reste intense pendant 24 à 48 heures, puis s’atténue pour faire place à un point de côté constant douloureux, mais très supportable. Rythme des crises : 1 par semaine à peu près.

Il y a 15 jours, colique beaucoup plus intense qui va être suivie tous les > jours d’une nouvelle crise douloureuse.

Examen :: Signe. de Murphy extrêmement net. Amaigrissement considérable : ro kilos depuis septembre.

Pianes

Radiographie : Après tétraiode, vésicule injectée avec l’image d’un volumineux calcul.

Intervention : Vésicule épaissie, blanchâtre, un gros calcul. Cholécystectomie sous-séreuse sans drainage.

Examen histologique : Hyperplasie adénomateuse du revêtement épithélial avec prolifération fibroblastique du chorion. Infiltration inflammatoire lymphoïde autour du cul-de-sac glandulaire profond. Péricholécystite scléreuse, très épaisse.

Revue: Le 29 octobre 1932, souffre beaucoup du côté droit. 1936 on apprend par ses parents qu’elle est décédée en 1934 de péritonite appendiculaire. €

Intérêt: Signes fonctionnels dominants, vésicule lithiasique avec lésions histologiques très importantes.

Mauvais résultat: Vésicule encore physiologiquement bonne malgré ses altérations.

Observation IV

Mme Mar..…., 27 ans, entre à l'hôpital Ambroise-Paré le 4 février 1929. Elle présente depuis 6 ans des crises douloureuses vésiculaires typiques, plusieurs par mois. Un régime strict ne les a que peu améliorées dans leur nombre, dans leur intensité. La malade accuse de plus des alternatives de diarrhée et de constipation.

Examen : Foie normal, vésicule non perceptible. On retrouve tous les points douloureux classiques de la colique vé- siculaire.

Radiographie après tétraiode : Vésicule n’est pas injectée, pas d’image de calcul.

Tubage : Ramène de la bile vésiculaire, brunâtre, floconneuse, contenant quelques cellules épithéliales et de nombreux cristaux de cholestérine.

Intervention : Grosse vésicule épaissie, blanchâtre. Volumineux calculs du bassinet. Aucune adhérence duodénale. Cholécystectomie sous-séreuse sans drainage.

ju QU

Examen histologique : 1° Deux gros calculs ; 2° Etalement de l’épithélium avec épaississement scléreux de la paroi. Gangue collagène périvésiculaire, très épaisse. Quelques rares traînées inflammatoires, lymphoïdes. ù

Revue ; 1. 19T- Pas de crise depuis l'opération, a grossi de 8 kilos. Ne suit pas de régime. Alternative de diarrhée et de constipation. Un point HOUIOUTSUE léger à la parie posté rieure de la cicatrice. =

Juin 1936 : Douleur assez vive de lion gros, persistance des alternatives constipation, diarrhée.

Radio absolument normale.

On note des battements aortiques très accentués,

Intérêt: Disparition temporaire des douleurs sur une vésicule présentant des altérations pariétales très importantes mais récidive de ces douleurs après une période d’accalmie.

Chez une telle malade, il faut craindre une reprise du se drome préopératoire. :

À noter de plus que ces douleurs ne peuvent absolument, ï pas s'expliquer par des adhérences : image radiologique absolument normale. ù AAUe En SRE

Observation v

Mme Ra..…., 52 ans, entre le 20 octobre 1929 à l'hôpital

Ambroise-Paré pour un syndrome occlusif qu’un interroga-

loire et l'examen ramènent assez aisément à sa cause : fibrome ME

utérin. Au cours de cet interrogatoire, on relève de plus l’existence de crises douloureuses d’allure lithiasiques : la douleur siège dans l’hypocondre droit avec irradiations dans le flanc droit et ascendantes. Céphalées, nausées, vomissemenis biliaires très abondants. Poussées légères d'ictère. Fréquence : une par mois environ coïncidant très fréquemment 2 avec Je

règles.

Imtervention : hysterectomie isthmique avec conservation des trompes et des ovaires.

Fo

ue

Cholecystectomie sous-séreuse sur une vésicule basse flasque, contenant des calculs. Fermeture sans drainage. :

Revue : avril 193r : tous les mois ou toutes les 6 semaines crise de vomissements abondants bilieux avec céphalées marte Le Mars 1936 : encore quelques crises douloureuses hépatiques, en particulier lorsqu'il y a écart de régime.

Intérêt : 1° Pas d'amélioration netie 2° Influence vraisemblable des Da sur le déclanchement des crises.

“N Nousne nous attarderons pas sur les cas où des Hésiète importantes des parois vésiculaires expliquent un résultat assez heureux de l'intervention : ils sont beaucoup plus nombreux, répétons-le, que dans

les cholécystites chroniques non calculeuses.

Nous terminerons en résumant deux obsèrvations un peu particulières :

Observation I

Mme Loc..., 26 ans, entre le. 14 janyier 1935 à l'hôpital Ambroise-Paré, pour crises douloureuses épigastriques avec irradiations en hémiceinture droite, nausées, vomissements bilieux.

| 1 crise : il y a trois ans, au 5° mois d’une 3° grossesse. début brutal, au cours du repas du soir, par une douleur en ceinture extrêmement intense irradiant vers le haut. Nausées, pas de vomissements. Durée : 4o minutes environ. Céda progressiyement. Les accidents se sont répétés d'abord tous les 15 jours pour maintenant se rapprocher encore : 3 le mois dernier. Ils paraissent assez bien rythmés par l'alimentation‘:

deux heures après le repas de midi, 5 heures après le repas du soir. Les vomissements sont constants, abondants, bilieux.

La durée des crises augmente. Leur déclanchement est favorisé par certains aliments : œuf, Chocolat. Une colique fut telle qu'elle simula une perforation gastrique. Entre les périodes douloureuses, troubles dyspeptiques, état nauséeux presque perpétuel. re

Examen : Point de Murphy très net.

Radiographie : a) du duodéum, bulbe très repoussé à gauche avec échancrure de son bord droit ; b) vésicule après :tétraoïde; à peine visible.

Tubage : Pas de bile vésiculaire.

À noter qu'il s’agit d’une malade extrèmement nerveuse, extrêmement émotive qui se plaint de palpitations. ; . R. O. C. : de 88 à. 80.

Intervention : vésicule distendue, - blanchâtre. ‘Calculs en énorme quantité dans la vésicule et dans le cystique. Un petit peu de bile.

Cholécystectomie sous-séreuse, sans drainage. Revue : Juin 1936. Aucune crise douloureuse depuis l'intervention. Ne suit aucun régime. Un peu de diarrhée. rhée. + Cholestérinémie : 1 gr. 66.

Intérêt :cetie vésicule bourrée de calculs est physiologiquement presque inexistante c’est ce qui explique la qualité exceptionnellement bonne de ce résultat. La déformation du bulbe qui existait montre bien qu'il peut y avoir une image anormale en dehors de toute adhérence, avant toute intervention, ce qui

diminue la valeur des images dites d’ adhérences “ROSFODERE | toires.

Observation 11

Mme Lhe…., 45 ans, receveuse delà T.C.R.P., entre lé

18 avril 1931 sur les conseils de son médecin, pour Et une cholécystectomie.

D’octobre 1930 jusqu’à la date d'entrée, 4 à 5 crises dé

Eten

colique hépatique typique. Entre les crises, les digestions sont pénibles, lentes, il existe une douleur continue au niveau de la pointe de l'omoplate droite.

Examen : la malade aecuse une douleur au niveau de l'omoplate droite.

Signe de Murphy très net.

Tubage : Bile B un peu plus foncée que normalement.

Radiographie après tétraïiode : vésicule très faiblement injectée.

Intervention : vésicule encapuchonnée par une série d’adhérences. Un petit calcul vers le bassinet. Cholécystectomie sousséreuse sans drainage, QE

Examen histologique : parois distendue et amincie recouverte sur sa face interne par un épithélium en grande partie respecté, mais qui présente par places des solutions de continuité par où font hernie des polypes inflammatoires microscopiques à type de bourgeons &harnus.

Revue : en. 19%2, n'a plus de crises, mais diarrhée.

2 juillet 1936 : jamais plus de douleurs. Persistance de la diarrhée.

Intérêt : Signes fonctionnels au minimum, signes physiques très discrets, altérations vésiculaires minimes, c’est-à-dire indications bien . restreintes de la cholécystectomie. Celle-ci pourtant fut suivie d’un excellent résultat que cette discrétion uniforme des signes peut bien expliquer comme dans une observation précédemment rapportée de cholécystite non calculeuse.

/ 3° Conclusion de l'étude des résultats éloignés 5 f . s + F de la cholécystectomie des vésicules non exclues.

a) La cholécystectomie en cas de vésicule non exclue est en général une opération mauvaise.

b) Les résultats sont dans l’ensemble meilleurs lorsqu'il s’agit d'une vésicule lithiasique.

c) La qualité des résuitats est en raison inverse du degré d’altération vésiculaire.

d) Les indications dans ces cas doivent être restreintes au minimum — basées uniquement sur l'atteinte anatomique et sur la valeur physiologique de l'organe.

ETUDE DES SEQUELLES DE LA CHOLECYSTECTOMIE

L'analyse des observations et en particulier l'étude des échecs permet de distinguer schématiquement trois grands ordres de séquelles qui, en dehors d'indications rigoureuses et parfois malgré elles, menacent l'avenir des cholécystectomisés :

— Troubles mécaniques.

Troubles humoraux.

— Douleurs.

C'est sur ces séquelles que nous voulons mâäintenant insister en montrant la valeur que les différents auteurs leur accordent, les causes qui, d’après eux, sont à leur origine et en discutant de cette valeur, de ces étiologies.