I. — TROUBLES MECANIQUES
Ce sont eux que la plupart des auteurs accusent dans les suites mauvaises et douloureuses des cholécystectomies. Ils sont dûs aux adhérences qui deviennent ainsi bête noire de l'intervention et excuse toujours prête de ses échecs. Nous verrons toute l’exagération d’une telle explication : s’il est des cas où des adhérences paraissent entraîner seules des séquelles qui cèdent à la réintervention, il est des cas bien plus fréquents où même si ces adhérences existent, elles sont sans histoire fonctionnelle. On note un insuccès opératoire, une image anormale de la région bulbaire traduit des adhérences : il n’en faut à beaucoup pas plus pour unir les deux faits et expliquer le premier par le second — alors qu’en réalité il faudrait presque toujours chercher ailleurs, et en particulier dans les indications opératoires et l’étude du terrain de l’opéré, les causes véritables de ces troubles persistants.
Quoiqu'il en soit, les adhérences existent — soit au niveau de la voie biliaire principale, soit au niveau du duodénum, soit enfin unissant dans leur trame une étendue plus ou moins grande du carrefour complexe bilio-duodéno-colique.
qd Etudions leur traduction clinique :
1° Adhérences au niveau de la voie principale ; 2° Au niveau du carrefour.
1° Au niveau de la voie principale.
Des signes post-opératoires, ictère, douleurs, peuvent traduire une lésion de la voie biliaire principale. Nous laissons naturellement de côté les blessures opératoires de ce conduit, accidents dont les suites ne peuvent absolument pas être associées à celles de la cholécystectomie.
Nous n'avons en vue que des compressions, des strictions du canal, soit par adhérences, soit par
infiltration cicatricielle ou inflammatoire péricana-
liculaire.
C'est évidemment le tubage qui donnera les renseignements les plus utiles pour le diagnostic de cette complication. |
Il ne faut pas dans ces cas réintervenir sans une longue attente : dans la règle, les phénomènes vont s’amender progressivement puis disparaître. Encore faut-il savoir faire la part dans ces syndromes postopératoires, des troubles liés à la suppression vésiculaire, troubles dont nous verrons plus loin toute l'importance. Mais dans certains cas, la réintervention est nécessaire et seule, libérant des adhérences
indiscutables peut amener la guérison. En particu-
lier, des adhérences épiploïques peuvent soit sténoser le cholédoque, soit lui imprimer une coudure ou
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une torsion. Les éxemples probants en sont rarissimes. Rappelons les observations déjà citées par notre collègue Debray dans sa thèse sur la cholécystectomie sous-séreuse : celle de Baldwin et Gilmour d’une sténose, les deux cas de Orth qui, réintervenant pour ictère 4 mois après cholécystectomie, trouva une coudure du cholédoque liée à des adhérences du moignon cystique. Dans ces cas, l’indication de réintervention est évidemment formelle et la guérison ne pouvait être obtenue qu’à ce prix.
2° Au niveau du carrefour.
Test de leur existence : l'examen radiologique.
Nous ne rappellerons pas ici lés images d'un bulbe normal. Après cholécystectomie il ya presque toujours déformation plus ou moins considérable de cette zone. Von Rohde, examinant 74 cholécystectomisés ne trouve que 16 malades dont l'estomac et le ri duodénum ont une forme normale ; pour H. Be clère, la fréquence des déformations semble encore | plus grande. C’est couramment que les radiographies en série décèlent l’irrégularité de contour, l’anté ou la rétropulsion d’un bulbe qui, par ailleurs, prend mal la charge de baryte et s’évacue avec difficulté. Ces signes sont bien discrets pour que sur eux on puisse affirmer l'existence d’adhérences. Surtout il est des cas où on les obsérve sans qu'il y ait eu une intervention qui les puisse expliquer par des adhérences, sans qu'une intervention ultérieure retrouve
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les adhérences préopératoires qu'ils semblaient traduire. Ceci nous amène à insister sur le rôle du Spasme dans les déformations de la région, spasme que nous retrouverons plus loin en étudiant la perturbation physiologique considérable qu’entraîne la cholécystectomie.
On a insisté sur un signe radiologique dont la constatation serait en faveur d’adhérences : c’est le déplacement en masse du foie, du bulbe duodénal, de l’antre, de D, et de l'angle colique droit dans les mouvements de « ventre creux » et de « gonflement de l’abdomen ».
Rappelons enfin l’image de décentrement pylorique, la tache claire persistante de l’accrochage d'une bulle d'air.
Tous ces signes traduisent des sdhéences discrètes. Il en est d’autres qui, indiscutablément, traduisent des accolements et des brides considérables. Citons-en les principaux :
— Sténose bulbaire plus ou moins accentuée, avec ad et gêne de l'évacuation gastrique, :
— fixité anormale du genu superius ;
—— Déformation du bulbe « en épuisette » (Béclère, P. Duval, J.-C. Roux) :
EE Obliquité anormale et fixité du transverse adhérent à la face inférieure du foie ;
__ Existence de mouvements violents d’antipéristaltisme au niveau de D:.
Ainsi, ces adhérences suivent fréquemment la
