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côté; point d’inflammation profonde, ni d'irritation superficielle ; nulle trace de prolapsus de la muqueuse.

5 mars. Selle peu abondante par l'anus périnéal, sans la moindre issue de l'intestin.

A partir de ce moment, les matières fécales se partagent entre les deux ouvertures, de plus en plus abondantes par l'anus normal, l'anus artificiel commençant à se rétrécir.

4 avril. Deux mois environ après l'opération, la malade très bien portante Se lève, va et vient, et mange immodérément au point de se donner des indigestions et parfois de la diarrhée, qui s’échappe par les deux anus. Malgré cela, le prolapsus ne reparaît pas et semble guéri d'une manière complète et permanente.

L'incontinence d’urine a presque disparu, sauf quand il y a de la diarrhée.

M. Jeannel quitta à cette époque son service, se proposant plus tard de fermer l'anus artificiel et, si la chose était nécessaire, de pratiquer sur l'anus naturel une opération destinée à le rétrécir. En attendant, il conseilla de combattre la paralysie des muscles du périnée par l'électricité, mais sa prescription ne fut pas suivie.

15 septembre. M. Jeannel, reprenant sa clinique, examina attentivement son ancienne opérée et fit les constatations suivantes :

L'anus périnéal a repris presque complètement sa place et sa forme. Situé au fond de la rainure interfessière, il est entouré de plis rayonnés bien marqués, mais semble pourtant un peu plus ouvert qu’à l’état normal. Il fait d’ailleurs saillie et son orifice, sans être béant, devient un peu ovale d’avant en arrière quand la malade fait un effort expulsif; la muqueuse ne fait alors aucune issue au dehors. Malgré ce ‘retour à l'apparence normale, il est évident que tous ces tissus encore flasques n’ont pas

encore repris leur tonicité physiologique. Le sphincter a cependant recouvré en grande partie sa contractilité. Le doigt pénètre, à la vérité, plus librement dans l’anus au repos qu’à l’état normal et n’est que faiblement serré par l’anneau muscul'aire ; mais lorsque la malade fait un effort comme pour retenir les matières, les plis rayonnés se dessinent davantage et l’anus remonte ; de plus, le doigt est sinon très énergiquement, du moins très nettement retenu.

Résultat important, quand on songe qu'avant l’opération le sphincter était absolument inerte.

Cette restauration fonctionnelle serait-elle suffisante pour prévenir l’incontinence si l’anus artificiel était fermé et si les matières fécales descendaient de nouveau dans l’ampoule rectale ? On ne saurait l’affirmer, bien que le progrès soit considérable.

Il est bon de noter que l’amélioration s’est accomplie par les seules forces de la nature, car aucun traitement local n’a été fait et l’électricité même n’a pas été appliquée. On s’est contenté de nourrir abondamment et substantiellement la malade, qui, pâle, maigre, épuisée, presque cachectique en mars, est aujourd’hui gaie, fraîche, grasse, presque obèse et qui, sans se livrer, il est vrai, à une vie bien active, se lève et pendant tout le jour va et vient, se tient debout ou le plus souvent assise, mais parce que la station un peu prolongée amène de l’œdème des membres inférieurs.

Quant à l’anus iliaque, il possède actueliement un éperon rendant impossible toute communication entre les deux bouts de l'intestin, éperon très visible d’ailleurs et qu'il sera facile de détruire quand on voudra fermer l’orifice. Celui-ci a cessé de se rétrécir ; il est un peu large et, suivant l'abondance et la fréquence des selles, permet l’issue intermittente de la muqueuse, qui d’ail-

leurs est très aisément réductible. La patiente n’éprouve de ce côté ni douleur, ni gêne sérieuse.

Enfin, la malade garde ses urines aussi longtemps qu'elle le désire et urine à volonté. La cystocèle et la chute de l'utérus ont disparu. Ce dernier organe a repris sa place et l'on retrouve les culs-de-sac à leur profondeur habituelle.

La cure de l'anus contre nature ne peut être entreprise pour des raisons étrangères à la maladie, avant le mois d'octobre.

M. Jeannel dut faire trois applications d'entérotome sur l’épe- -ron, les 21 octobre, 27 novembre et 21 décembre. Les deux dernières applications étaient destinées à supprimer un reliquat d’éperon difficile à atteindre et à saisir.

Le 26 février, la fistule depuis longtemps ne laissait plus passer que des mucosités et des gaz. Les garde-robes se faisaient exclusivement et volontairement par l'anus, sans aucune tendance à la récidive du prolapsus,

M. Jeannel procéda à l'occlusion de la fisfule par une autoplastie.

Il (1) fallait, avant tout, respecter les adhérences de l'intestin à la paroi abdominale qui constituent les gages du succès définitif de la colopexie.

Je fis donc, à un centimètre et demi de la fistule, prise pour centre, une incision circulaire ou plutôt ovalaire, intéressant toute l'épaisseur de la peau jusqu’à l’aponévrose. La bande de peau bordant la fistule fut décollée sous forme d’un lambeau en collerette, dont la base adhérente était à l'orifice même de la

(1) Emprunté à la Gaz. hebd. de m. el de ch., année 1890, page 246. — Jeannel (Résultat d'une opération de colopexie pour prolapsus invaginé du rectum).

fistule. Ce lambeau fut renversé, invaginé face épidermique en dedans vers la fistule et face cruentée en l’air.

Les deux faces cruentées furent affrontées à l’aide d’une suture en surjet au fin catgut, donf les points, passés à la manière de Lembert, ne traversaient pas la face épidermique du lambeau. J'obtins ainsi un premier affrontement exact et une première occlusion parfaite.

Cela fait, les deux lèvres de la plaie ovalaire qui subsistait furent facilement réunies par une suture au crin de Florence formant ainsi un deuxième plan superficiel.

Le huitième jour, les sutures au crin de Florence furent enlevées. Une petite fistulette existait au milieu de la ligne de suture, admettant à peine un stylet; elle se ferma spontan:ment en peu de jours.

L’anus iliaque est aujourd’hui bien et solidement obturé. Il n'existe toujours pas la moindre récidive du prolapsus. Les garde-robes se font régulièrement par le rectum et par l’anus normal. Elles sont volontaires. Toutefois, elles sont difficilement retenues lorsqu'elles sont diarrhéiques.

D'ailleurs l’anus, enfoncé dans un sillon interfessier profond, a le même aspect et possède le même degré de tonicité qu’en septembre dernier.

Le sphincter ne vaut certes pas un sphincter sain, mais il saisit cependant très nettement le doigt à volonté.

L'opérée, devenue très grasse, mène la vie d’une femme de son âge (Je rappelle que l’opération date du 6 février 1889).

Mon (1) opérée est morte. Elle a succombé (mort subite),

(1) Emprunté au Congrès français de chirurgie, année 1892, p. 552. — Jeannel (De la colopexie).

La fin de l'observation, à la page suivante, est empruntée au même ouvrage.

trois ans et demi après l'opération, à une affection cérébrale dont la nature importe peu, sans avoir jamais présenté la moindre apparence de récidive. Or, elle était à l’hospice des vieillards’ surveillée par mes élèves et j'avais sur elle de fréquents rensei-

gnements.

L’anus iliaque avait été fermé, le 26 février 1890, par une autoplastie, un an après la colopexie. Une seule fois, en 1891, au cours d’une période de constipation, un petit abcès s'était formé. dans la cicatrice, une fistulette s'était. ouverte, puis refermée, pour s'ouvrir de nouveau quelque temps avant la mort. Il n°y avait pas d’incontinence fécale.

L’autopsie a été faite par moi : en voici les résultats principaux.

Femme obèse, bien nourrie. Un peu d’éventration au niveau de la cicatrice de l’anus iliaque, au milieu de laquelle on découvre un pertuis admettant un fin stylet dé trousse et conduisant dans l'intestin. D'ailleurs, pas trace d'’inflammation autour de cette fistulette presque insignifiante.

Le pli interfessier est profond. L’anus normal y est profondément enfoncé, bien avalé entre les fesses. Le sphincter n'est pas béant. Le ventre étant ouvert de façon à ménager la région iliaque gauche et à bien voir les rapports de l'intestir avec l’anus artificiel, on constate ce qui suit :

19 L’épiploon recouvre la masse intestinale et adhère à la cicatrice pariétale. Le péritoine pariétal est sain;

20 Au dessous de l’épiploon, reposant sur le paquet des anses d’intestin grêle, on trouve l’S iliaque, qui forme sous la paroi abdominale et l’épiploon, une anse en Q dont la convexité est dirigée vers l’ombilic; l’une des extrémités, la supérieure, se continuant au niveau de la crête iliaque avec le côlon descendant, l’autre, inférieure, étant soudée à la cicatrice de l’anus iliaque

et se continuant avec le rectum. Le cours des matières est libre et facile à travers cette S iliaque ectopiée;

3° Au niveau de la cicatrice, le côlon est fixé par une couronne de solides adhérences fibreuses, défiant toute tentative de rupture par traction; . 4 Le rectum est étendu en ligne droite sans flexuosité aucure de la cicatrice à l’anus interfessier ;

50 L’utérus est bien en place, sans apparence de prolapsus;

60 Il n'existe entre les anses intestinales aucune adhérence, aucun épanCchement témoignant de l’existence ancienne ou récente d’une poussée péritonitique.

Tels sont, en quelques mots précis, les détails de cette autopsie unique.