PATHOGÉNIE DES ÂTTITUDES VICIEUSES ANORMALES

Considérons, par exemple, les cas intéressants sur lesquels nous avons insisté, d’adduction et rotation externe. Chandeiux qui avait observé deux malades porteurs de cette attitude dans le service du professeur Ollier, explique l'association anormale de ces deux attitudes de la façon suivante :

1° L'articulation de la hanche reçoit des nerfs de deux

sources distinctes. En avant les filaments nerveux pro- En 3

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viennent du plexus lombaire par la branche musculocutanée interne du nerf crural. En arrière, ils sont fournis par le plexus sacré, soit directement, soit par l'intermédiaire d’une branche musculaire ;

> Ces nerfs aboutissent plus particulièrement à la partie interne de la capsule :

3° La branche fournie par le crural est une bifurcation du nerf qui se rend au pectiné.

La déformation, adduction et rotation du pied en dehors s’expliquera très bien. Le nerf articulaire antérieur n'est qu'une bifurcation du nerf du pectiné, muscle qui est à la fois fléchisseur et adducteur de la cuisse et rotateur de la pointe du pied en dehors. Il suffit d’une lésion de la portion antéro-interne de la synoviale articulaire pour que la déformation signalée se trouve sous Ja dépendance non plus d’un phénomène réflexe, mais d’une lésion nerveuse bien déterminée, d’une névrite dont le point de départ se trouve dans les lésions de la synoviale et dont le retentissement se fera sur le muscle innervé par la branche même d'où émerge le nerf articulaire, c'est-à-dire le pectiné.

L'évolution anormale des attitudes vicieuses, ou plutôt l'évolution clinique des attitudes vicieuses, ne trouverait guère son explication dans les théories trop schématiques de Kreis, par exemple, ou de Martin et Collineau,

Vincent regarde l’adduction initiale ou prépondérante comme un signe de lésions acétabulaires primitives. Les coxalgiques, par lésion acétabulaires se mettent en adduction, flexion, rotation en dedans. parce que cette attitude est celle de la luxation iliaque de

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la hanche, luxation qui exonère un peu le cotyle de la pression fémorale. L'action réflexe donnerait l’abduction, la flexion avec rotation externe dans les cas de lésions fémorales, parce que cette attitude détend la capsule, les muscles pelvi-trochantériens, parce qu'elle diminue les pressions sur le col malade.

Vincent rapporte quatorze cas de coxalgie avec adduction ; douze n'étaient pas suppurées où n'avaient pas d’abcès ouverts. Dans ces quatorze cas, l'adduction a été remarquée treize fois nettement, une fois ou deux avant l'ouverture des abcès; cette attitude a coïncidé treize fois avec une lésion acétabulaire, dix fois prépondérante.

Pour Kœænig, la position en soi, n’a rien à faire avec la tuberculose. Elle est le résultat de pressions qui s'exercent sur le membre utilisé, tant qu'il n'est pas douloureux. Ces pressions n'étant pas les mêmes dans tous les cas, on comprend qu’un certain nombre de malades puissent au début présenter des positions différentes. Telle est la position qu’on voit quelquefois : adduction ävec position moyenne ou rotation en dehors et plus souvent rotation en dedans du pied, et toujours ou presque toujours flexion exagérée.

Cette position est due à des conditions mécaniques spéciales.

I s'agit de cas graves dans lesquels la pression est très douloureuse. Le malade ne veut pas se servir de la jambe malade, il la soulève au-dessus du sol en relevant le bassin. Pour marcher il a besoin de s'appuyer sur une canne ou sur une béquille. La pointe du pied prend généralement peu de part à la marche; le pied est en

position moyenne. Quand le patient se couche et rapproche les jambes, le membre malade est en adduction.

il peut arriver que les douleurs soient telles que le malade redoute le moindre déplacement. L’articulation, le trochanter sont douloureux à la pression même au lit, et le patient se couche sur le côté sain. La jambe malade se place au-dessus et en avant de l’autre; la hanche se fléchit fortement, et, en même temps que cette déformation devient définitive, le pied se tourne en dedans.

Les formes de coxalgie avec douleurs aiguës sont rares ; il en est de même des cas d’adduction précoce.

Ces attitudes vicieuses que nous venons d'étudier sont peu dangereuses au début; il est facile de lutter contre elles. Les membres et le bassin sont fixés dans des positions défectueuses par des contractions musculaires, et contre celles-ci, nous sommes artnés. Elles ne résistent pas à l'anesthésie ou à la traction continue. Mais plus tard, ces contractures feront place à des rétractions cutanées, musculo-aponévrotiques, capsulaires, et peut-être à des déformations osseuses résistant à l’anesthésie et aux efforts les plus violents. Lorentz admet que les véritables agents de l’immobilisation des membres en mauvaise position, seraient les rétractions des tissus périarticulaires, le fascia lata, le ligament ilio-fémoral, la capsule articulaire et les muscles qui l'entourent. On peut prévoir dès lors le traitement préconisé par lui ; ce sera précisément la section des parties molles rétractées.

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