ATTITUDES VICIEUSES APRÈS LA GUÉRISON DE L'ARTHRITE

Les phénomènes aigus du côté de l'articulation ont disparu : si les attitudes vicieuses n’ont pas été corrigées, elles persistent et deviennent définitives. Mais elles peuvent apparaître également dans d’autres circonstances. L'arthrite est supposée guérie; il n’y a plus ni douleur, ni attitudes vicieuses, ni abcès, ni fongosités. On permet à l'enfant de se lever. Mais ce serait une grosse erreur que de le considérer comme définitivement guéri et de le laisser marcher sans appareils. Dans ces Cas, on voit se produire peu à peu, insensiblement la flexion de la cuisse, l’abduction rarement, ou l’adduction très fréquemment, et quand on revoit ces malades au bout d’un temps plus ou moins long on est surpris de retrouver, dans les attitudes les plus vicieuses, les membres qui au moment de la cessation du traitement étaient dans une attitude irréprochable.

Au point de vue symptomatique, ces déformations, qu’elles aient débuté primitivement pendant Parthrite, ou secondairement après guérison apparente, reproduisent les mêmes types que celles décrites plus haut pendant la période aiguë au point de vue de lattitude du membre et des déformations secondaires du bassin. Mais il y a à étudier quelques points particuliers.

a) D'abord la gêne fonctionnelle qui en résulte. Un léger degré de flexion est plutôt utile. Il rend la marche plus facile. Une flexion au voisinage de l'angle droit permet encore de marcher sur le bout du pied (d'où, parfois, équinisme secondaire). Une flexion plus consi-

rot

dérable encore ne permet plus de marcher qu'avec une béquille et rend le membre tout à fait inutile. L’adduction légère gêne relativement peu la marche. Mais si elle devient un peu plus forte, elle fait remonter la hanche et tend à produire une scoliose. Il faut d'autre part tenir compte de la gêne apportée par l’adduction aux actes de la copulation et de l'accouchement. L'adduction est, avec la flexion, la position qui a le plus de tendance à augmenter secondairement sous l'influence de la surcharge par le poids du corps.

L'abduction légère est plus favorable à la marche et n'a pas les mêmes inconvénients que l’adduction au point de vue de la copulation et de l'accouchement. C'est pourquoi elle fait partie de la position que l’on cherche à donner aux coxalgiques pendantle traitement. Mais au-delà de 25° à 30°, elle devient très genante.

Enfin à cette période tardive le raccourcissement prend une réelle importance. Nous considérerons trois sortes de raccourcissements : le raccourcissement réel ou absolu, le raccourcissement apparent et le raccourcissement fonctionnel. Le raccourcissement apparent, obtenu en mesurant la distance qui sépare l’épine laque antérieure et supérieure de la malléole externe n'intéresse que les théoriciens. Il-est, en apparence paradoxal puisqu'il n'existe que dans les cas d’allongement apparent à la vue. Il donne une idée fausse de la valeur du membre, puisque le malade marche mieux avec cette jambe que la mensuration a dévoilé raccourcie. Pour faciliter la marche des coxalgiques guéris en mauvaise attitude, on place délibérément le membre en abduction créant ainsi, au grand bénéfice du malade, un raccourcissement apparent à la mensuration.

Bien autrement important est le raccourcissement réel où absolu. Il reconnaît deux grandes causes, la première est le défaut d'accroissement de la tête: la seconde est l'ascension du grand trochanter au-dessus de la ligne de Roser-Nélaton. Koenig donne une statistique très intéressante de ces raccourcissements, sur leur fréquence et leur valeur. Il fait deux groupes distincts de sujets : des sujets non réséqués et des sujets réséqués. Dans les cas soumis au traitement conservateur, le raccourcissement moyen dû à l'ascension du grand trochanter est de 2 à 3 centimètres; le nombre des sujets ayant un raccourcissement au-dessus de 4 centimètres diminue progressivement jusqu'à 15 ans ainsi que le nombre des cas traités; mais les raccourcissements augmentent de fréquence au-delà de 15 ans. Le plus fort raccourcissement dû à l'ascension du grand trochanter est de 7 centimètres.

Le déplacement de la tête fémorale, par suite de l'agrandissement de la cavité cotyloïde, et la subluxa- tion pathologique qui en résulte, est sans contredit la cause la plus importante du raccourcissement réel. Elle existe environ dans les 4/5 des raccourcissements.

Le raccourcissement fonctionnel est mesuré par la différence de niveau des talons. Il n’est pas autre chose que la réunion des deux raccourcissements, réel et apparent ; trois éléments rentrent dans sa constitution : l'attitude, l’atrophie, la luxation. Parmi les attitudes, la flexion est corrigée par un mouvement de bascule du bassin. Elle ne produit pas, par elle-même, de raccourcissement fonctionnel, au moins dans les cas où elle n'est pas trop exagérée. La rotation interne est peu

Ma pres

importante; mais l’adduction est le grand facteur du raccourcissement.

De ces trois éléments, attitude, atrophie, luxation, pouvons-nous savoir la part qui revient à chacun d'eux?

Rien n'est plus facile. On fera la somme de la luxation et de l’atrophie osseuse, pour obtenir le raccourcissement réel. La différence entre le raccourcissement réel et le raccourcissement fonctionnel indiquera la part qui revient à l'attitude. Ces déterminations ont une grande importance au point de vue pratique. Si le raccourcissement réel est nul, et le raccourcissement fonctionnel considérable, une opération correctrice de l'attitude, sera d'une utilité incontestable. Y a-t-1lraccourcissement réel de 6 cm., fonctionnel de 3 cm... l'attitude n’est qu'un facteur très secondaire, les résultats post-opératoires seront médiocres. Nous ne sommes pas armés, nous ne pouvons pas lutter contre la diminution de longueur des os par troubles trophiques ; nous agirons difficilement contre l'ascension du grand trochanter. Les attitudes vicieuses et. en premier lieu, l’adduction, sont les causes de raccourcissement les plus intéressantes puisque nous pouvons agir sur elles.

Toute cette physiologie pathologique est dominée, ainsi que le traitement, par l’état dans lequel est restée l'articulation. Toujours, quel que soit le degré, la forme de l'attitude vicieuse, 1l faudra distinguer :

a) Les articulations souples ayant conservé tous leurs mouvements à peu près intacts, mais gardant une limitation dans un sens, celui qui est l'opposé de l'attitude vicieuse. Par exemple : position en adduction, limitation plus ou moins complète de l’abduction.