CHAPITRE IV

Analyse et critique des observations contradictoires.

Les observations que nous avons analysées jusqu'à présent confirment dans ses principes fondamentaux et même dans ses détails la doctrine des locahsations corticales motrices. Le moment^ est venu de parler des observations contradictoires. Nous avons réuni dans ce chapitre tous les faits de lésions corticales pubhés à notre connaissance dans le courant des quatre dernières années et qui ont été ou pourraient être donnés comme des faits en opposition avec les lois des locahsations motrices telles que nous les avons formulées. Mais il est évident qu'ici une simple énumération ne suffit pas. Des causes d'erreur très nombreuses peuvent se glisser dans les observations relatives à l'étude de la physiologie patholo-

gique du cerveau. Il ne faut accepter comme démonstratives que celles qui sont entourées de certaines garanties et ne pas accorder, par exemple, à des cas complexes ou insuffisamment observés la même valeur qu'aux ca^ simples, régulièrement recueillis et accompagnés d'une description précise et complète de la topographie des altérations révélées par l'autopsie.

« Le rôle de la critique sérieuse et vraiment utile, dit Claude Bernard, n'est pas d'opposer des faits à des faits, mais de chercher la raison des divergences apparentes dans les résultats et d'établir par là les conditions exactes des phénomènes ^ »

En nous inspirant de cette pensée, en recherchant avec soin les raisons des divergences apparentes dans les résultatSy nous espérons démontrer qu'il n'existe pas une seule observation contradictoire véritablement démonstrative et que tous les prétendus faits de ce genre doivent être rejetés de l'étude régulière des localisations, les uns parce qu'ils se rapportent à des cas de tumeurs cérébrales, les autres parce qu'ils ont pour objet des cas complexes avec lésions multiples ou diffuses, les autres enfin parce qu'ils sont accompagnés de détails cliniques ou nécroscopiques manifestement erronés ou insuffisants .

§ 1. Observations contradictoires devant être rejetées, parce qu'elles se rapportent à des cas de tumeurs intra-crâniennes.

La symptomatologie des tumeurs cérébrales est loin de présenter la constance, l'uniformité, la précisi®n que présente la symptomatologie des lésions destructives hmitées du cerveau. La raison en est facile à comprendre. La plupart des tumeurs cérébrales agissent à la fois en détruisant certains points des centres nerveux, en irritant les parties voisines et en comprimant le reste de l'encéphale. Malgré leur apparente simplicité, les faits de ce genre échappent à l'analyse par la multiplicité et l'étendue des troubles qu'ils sont de nature à provoquer. Les lésions irritatives soulèvent déjà de grandes difficultés d'interprétation. S'il s'y ajoute des phénomènes de compression, les difficultés se multiplient et deviennent insolubles.

a Je ne connais pas, disait Flourens, de moyen plus propre à induire en erreur que celui des compressions, car il est presque impossible de comprimer une partie du cerveau sans toucher aux autres »

1. Claude Bernard, Leçons sur les propriétés physiologiques et les altérations palhO' logiques de l'organisme, Paris, 1839, t. I, p. 25. . , . , ^

2. Flourens, Recherches expérimentales sur les propriétés et les fonctions du système nerveux, 2« édition, 1842, préface, page x.

Magendie a beaucoup insisté sur ces effets éloignés des compressionslntra-craniennes, et c'est à lui surtout qu'on doit la démonstration de ce fait, à savoir que les parties molles contenues dans le crâne sont toutes solidaires de la pression supportée par l'une d'elles. Etant donnée une tumeur comprimant un point quelconque du cerveau la compression se transmet bien au delà du point déprimé par la masse néoplasique. Tout l'encéphale en subit plus ou moins les effets, et chacune de ses parties réagit par des troubles variables selon son degré de susceptibilité et selon ses fonctions propres.

En somme, tout cas de tumeur cérébrale est forcément complexe. Assurément, les observations de tumeurs intra-crâniennes méritent d'être recueillies et étudiées avec curiosité; mais il serait illogique de leur accorder, au point de vue de l'étude des localisations, la même valeur qu'aux faits simples et précis de destructions partielles de l'écorce par des ramollissements nettement limités. Quelque variable que soit la symptomatologie des tumeurs du cerveau, on ne saurait rien en induire contre la doctrine des localisations corticales. Encore une fois, la plupart des cas de tumeurs cérébrales sont des cas éminemment complexes et par conséquent impropres à la recherche des fonctions spéciales des différentes parties des centres nerveux. L'exactitude de cette proposition ressortira, croyons-nous, de l'étude des observations suivantes :

Obs. CXLIX. — Enchondrome de la dure-mère comprimant la zone motrice sans symptômes cérébraux, par M. Firket. Etude histologique d'un enchondrome delà dure-mère. Extrait deVEncèphale, 1881, page 7 du tirage à part.

Fille, vingt et un ans, n'ayant jamais présenté aucun symptôme qui pût attirer spécialement l'attention vers les centres nerveux, n'ayant jamais eu aucun trouble de la raotilité, morte de fièvre typhoïde adynamique. — Autopsie : Tumeur du volume d'un marron, adhérente à la face interne de la dure-mère, s'étant creusé une dépression cupuliforme à la surface de l'hémisphère gauche, aux dépens du pied des deux premières circonvolutions frontales et du tiers supérieur de la circonvolution frontale ascendante. Il n'existe pas à ce niveau d'adhérence anormale entre la pie-mère et la substance cérébrale. Celle-ci est simplement aplatie, refoulée, mais non altérée dans sa structure.

Obs. CL.— Compression du lobule paracentr al parune tumeur de la faux du cerveau, absence d'hémiplégie, par M. A. Pitres {Sur deux cas de compression de la zone motrice du cerveau sans troubles correspondants de la motilité {Progrès médical, 1880, obs. I, page 606]).

Femme, 70 ans, démente et gâteuse, sans aucune paralysie des membres

ni de la face. A l'autopsie, on trouve sur le côté gauche de la faux du cerveau une tumeur du volume d'une amande, adhérente à la lame fibreuse par un pédicule mince et déprimant le lobule paracentral, à la face interne duquel existe une dépression dans laquelle est logée la tumeur. La subtance grise est simplement refoulée ; elle n'est ni ramollie ni enflammée.

Obs. CLI. — Compression et dépression du lobe frontal gauche par un kyste hydatique volumineux, absence d'hémiplégie, par M. A. Pitres [Sur deux cas de compression de la zone motrice du cerveau sans troubles correspondants de la motilité [Progrès médical, 1880, obs. I page 606]).

Homme, vingt-deux ans. Apathie cérébrale, indifférence. Appétit varia ble. Quelques vomissements rares. Cris ayant les caractères des cris hydrencéphaliques. Amblyopie, puis cécité complète, syncopes. Mort subite. — Autopsie : Kyste hydatique du volume du poing d'un adulte, arrondi, logé entre la dure-mère et la voûte crânienne et ayant déprimé profondément les circonvolutions frontales du côté droit. Les trois circonvolutions frontales antéro-postérieures, reconnaissables malgré leur déformation, sont aplaties, pâles, exsangues. La circonvolution frontale ascendante est très notablement diminuée de largeur, refoulée en arrière et recouverte presque en totalité par la circonvolution pariétale ascendante, qui paraît intacte. La face interne de Fhémisph ère gauche, au niveau de la première circonvolution frontale, est un peu déprimée.

Obs. CLII. — Tumeur comprimant la zone motrice, sans paralysie, par M. R.-W. Amidon. New contribution to the study of cérébral. Localisation {the Journal ofnervous and mental diseases, January 1880, p. 43, obs. II).

Enfant de quinze ans, mort de septicémie consécutive à une plaie contuse du membre inférieur.

A Vautopsie, la pie-mère, recouvrant l'hémisphère gauche, est trouvée opaque. A l'extrémité supérieure de la circonvolution pariétale ascendante du cÔLé droit, on trouve un kyste du volume d'un œuf de poule déprimant la substance corticale à une profondeur de 15 mm. L'écorce avait d'ailleurs son apparence normale. (Aucun détail de plus.)

Obs. CLIII. — Tumeur du sillon de Rolando, sans symptômes moteurs limités, par M. Magnan {Bull. Soc. biol., séance du 30 nov. 1878 ; Gaz. hôp., 1878, p. 1116).

Une femme de quarante-huit ans, atteinte de paralysie générale, meurt dans le service de M . Magnan sans avoir présenté aucun trouble moteur limité. A Vautopsie, outre les lésions propres à la paralysie générale, on trouva une tumeur située dans le sillon de Rolando et qui comprimait au point de l'avoir complètement atrophiée la pariétale ascen dante.

Obs. CLIV. — Tubercule sur l'extrémité supérieure de la. frontale ascendante, sans troubles moteurs, par M. Nothnagel [Topische Diagnostik der Gehirn Krankheiten, Berlin, 1879, p. 417).

Homme, trente-cinq ans, phthisique, mort de méningite tuberculeuse sans avoir présenté ni paralysie, ni contracture, ni convulsions dans les membres. Cinq jours avant la mort apparaît un peu de contracture du facial gauche ou de paralysie du facial droit; ce symptôme était si léger qu'il fut impossible de déterminer s'il était le résultat de la paralysie d'un côté ou de la contracture de l'autre.

A l'autopsie, on trouva une méningite tuberculeuse diffuse, surtout à la base, et, de plus, un tubercule, caséeux au centre, de 3 centimètres de long et de 17 millimètres de large, situé à l'extrémité supérieure du Gyrus central antérieur droit et s'étendant sur le pied de la première circonvolution frontale. (L'état de la substance cérébrale au-dessous de ce tubercule n'est pas indiqué par l'auteur. Il n'est pas dit si les circonvolutions étaient détruites, altérées dans leur structure ou simplement refoulées.)

Obs. CLV. — Affaiblissement graduel, tumeur cérébrale, par M. P. Berdinel (Gaz. méd. Paris, 1878, p. 397, obs. II).

Homme, quarante-trois ans; se plaint d'avoir mal partout et d'un affaiblissement général. Céphalalgie sourde; perte de la mémoire. Trois jours après son entrée à l'hôpital, il est pris de subdélirium avec vomissements, et il expire rapidement dans le coma.

« A l'autopsie, on trouva une tumeur du volume d'une noix dans la partie moyenne de la circonvolution pariétale ascendante, n'intéressant pas les centres et séparée de la périphérie par une mince couche de tissu sain. Il y avait en outre une hydropisie ventriculaire considérable. >

(L'auteur ne dit pas dans les détails de l'observation s'il y avait ou non des troubles paralytiques limités.)

Obs. CLVl. — Gliome de la pie-mère chez une jeune femme syphilitique, attaque épileptiforme avec élévation de la température, mort, par M. Hanot {Progrès médical, 1881, p. 462).

Femme, vingt-quatre ans, profondément amaigrie, d'une pâleur extrême, présentant un ensemble complexe de troubles morbides. Syphilis, toux, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, hématurie, albuminurie légère, anorexie, etc. Cette femme est prise un jour d'une violente douleur de tète s'irradiant le long des membres supérieurs et de mouvements convulsifs généralisés. (Il n'est pas dit dans l'observation s'il y avait des troubles paralytiques ou parétiques permanents. La forme" des convulsions, le siège de leur début ne sont pas indiqués.) Les altérations cérébrales révélées par l'autopsie sont décrites très brièvement : « Pas d'exostoses intra-crâniennes. Pas d'épanchement intra-ventriculaire. Pas de foyer de ramollissement ou d'hémorrhagie. Pas de méningite. Sur la faux du cerveau, près

du bord supérieur et à sa partie moyenne, au niveau du lobule paracentral gaucho, tumeur du volume d'un petit haricot, grisâtre et assez molle. »

Ods. CLVII. — Tumeur du cerveau ; convulsions épileptiformes débutant par le membre supérieur gauche, par M. Hunter Mackensie (anal, in Annales médiQo -psychologiques, 1878, t. Il, page 303).

Femme sourde-muette, atteinte d'imbécilité congénitale; offre pour symptômes principaux des maux de tête avec des accès d'irritabilité. A la suite d'un de ces accès, elle est prise de convulsions se répétant toutes les 10 à 15 minutes. Elles commencent dans les muscles fléchisseurs de la main et de l'avant-bras gauche et s'étendent à tout le côté gauche; puis elles deviennent générales, en demeurant prédominantes à gauche et dans le membre supérieur. L'excitation de la nuque les fait cesser pendant douze heures, puis elles reprennent pour se limiter au bras gauche. On pieut les provoquer en touchant la main ou le bras. Les phénomènes convulsifs ont cessé quelques heures avant la mort, qui a eu lieu le troisième jour.

A Vautopsie, on trouve sous les deux lobes frontaux une tumeur du volume d'une orange, naissant de la lame criblée de l'ethmoïde et placée entre les deux voûtes orbitaires. Cette tumeur s'étend de l'apophyse crista-galli au bord antérieur des commissures optiques, sans intéresser le nerf optique. C'est un fibro-sarcome. Pas d'autres détails.

Obs. CLVIIL — Sarcome de la dure-mère siégeant au niveau de lapartie supérieure de la circonvolution pariétale ascendante gauche. Parésie du bras droit et de la moitié droite de la face, nystagmus, par M. Raymond {Progrès médical, 1881, page 711),

Femme, quarante-six ans, tumeurs abdominales multiples, hémorrhagies utérines répétées, amaigrissement profond. — Dans cet état apparaissent divers symptômes nerveux : nystagmus rotatoire de l'œil gauche et latéral de l'œil droit; légère paralysie faciale droite; parésie du membre supérieur droit, les membres inférieurs conservant leur motilité normale. — Autopsie ; tumeur sarcomateuse de l'utérus et des ligament larges. Tumeur de même nature, arrondie, du volume d'une noix, adhérente aux méninges et comprimant l'extrémité supérieure de la circonvolution pariétale ascendante avec laquelle elle a contracté quelques adhérences en déprimant et en éraillant la substance corticale. Intégrité complète du reste de l'encéphale.

Obs. CLIX. — Tumeur cancéreuse dé la partie supérieure des circonvolutions ascendantes gauches. Monoplégie brachiale, puis hémiplégie droite avec aphasie, par M. A. Mathieu. (Soc.'anat,, 14 janvier 1881, et Progrès médical, 1881, page 547).

Homme, soixante-et-un ans, atteint de carcinome du pylore et du foie. Paralysie isolée du membre supérieur droit. Vingt jours après, hémiplégie

droite totale avec aphasie. Pendant le séjour à l'hôpital on constate certain degré de paralysie faciale droite, une paralysie absolue du membre supérieur droit et un affaiblissement parétique du membre inférieur du même côté. Sensibilité conservée. Il semble toutefois y avoir dans le membre supérieur droit un retard notable dans la perception des sensations. Aphasie légère. — Autopsie : Cancer encéphaloïde du pylore tumeurs secondaires du foie. Sur l'hémisphère gauche existe une tumeur du volume d'une noix, située à l'extrémité supérieure des circonvolutions ascendantes, ayant détruit à ce niveau toute la substance grise de ces circonvolutions. Elle est entourée par une zone de un centimètre à peu près, dans laquelle la substance cérébrale est ramollie et de coloration rouîllée. La troisième circonvolution est saine. Intégrité absolue du reste de l'encéphale.

Obs. CLX. — Tumeur volumineuse du lobe occipital gauche. Affaiblissement général prédominant à droite, par M. Burney Yeo. (fîram- 3uly 1878, page 275).

Femme, cinquante-neuf ans, affaiblissement général, prédominant dans les membres inférieurs et particulièrement dans le membre inférieur droit. Il n'y a pas de paralysie véritable dans les membres supérieurs; cependant la pression est plus faible de la main droite que de la gauche. Sensibilité diminuée dans le côté droit du corps. — Difficulté à trouver les mots; intelligence amoindrie. Céphalalgie; vomissements.

Autopsie. — Gliome du volume d'un œuf d'oie, du poids d'environ six onces, situé dans la substance blanche centrale du lobe postérieur gauche et recouvert par les circonvolutions distendues. La base de l'encéphale est déformée; sa moitié gauche est repoussée en avant, de telle sorte que les organes, qui normalement doivent être sur un plan horizontal (comme le chiasma des nerfs optiques), ont une direction oblique. Pas d'autres détails sur la topographie et l'extension de la tumeur ni sur l'état de la protubérance.

Les faits que nous venons de résumer, bien qu'ils ne soient pas directement utilisables pour l'étude des localisations, présentent cependant de l'intérêt. Les sept premiers se rapportent à des cas de compression lente de la zone motrice non accompagnés pendant la vie de- troubles paralytiques permanents. Ils prouvent que les circonvolutions peuvent dans, certaines circonstances supporter des pressions énergiques sans que leurs fonctions soient abolies.

Les deux faits qui viennent ensuite (obs. CLVI et CLVÏI) nous montrent que les tumeurs cérébrales peuvent agir comme lésions irritatives et provoquer des convulsions épileptiformes.

L'observation GLVIII fournit un exemple des influences éloignées que peut exercer à distance une tumeur cérébrale en apparence limitée, car il est bien évident que le nystagmus observé du vivant de

— gela malade n'était pas en rapport direct et immédiat avec la lésion siégeant sur la pariétale ascendante. II en est de même pour l'aphasie signalée dans l'observation CLIX et pour la parésie prédominante du côté droit dans l'observation CLX. Mais il est inutile de nous arrêter plus longtemps sur les cas des tumeurs. Nous en avons assez dit pour légitimer leur exclusion du dossier des localisations et pour montrer qu'il serait contraire aux règles d'une bonne méthode scientifique de les opposer aux cas, beaucoup plus favorables pour l'étude, de lésions destructives simples de l'écorce.

§2. — Observations contradictoires devant être rejetées, -parce qu'elles se rapportent à des cas complexes avec lésions diffuses ou multiples.

Les faits que nous allons passer en revue dans ce paragraphe sont extrêmement disparates au point de vue des manifestations symptomatiques. Plusieurs d'entre eux sont remarquables par l'étrange té des phénomènes observés, par l'adjonction aux troubles d'origine cérébrale de symptômes d'origine bulbaire ou protubérantielie. Ils se rapprochent par ce seul fait que les lésions révélées par l'autopsie étaient multiples ou diffuses, ce qui suffit à les faire repousser du dossier des localisations corticales. Chacun d'eux mérite du reste une critique particulière, que nous nous efforcerons de rendre aussi brève que possible.

Obs. GLXI. — Convulsions unilatérales du côté d'une lésion de la région motrice corticale, par M. Jaccoud. {Deux faits contraires aux localisations cérébrales [Gaz. Hebdom., 1879, obs. I, page 133]).

Homme, quarante-deux ans; depuis quatre semaines, douleurs de tête bizarreries de caractère, actes déraisonnables. Le 6 novembre, attaque apoplectiforme suivie ,de coma sans paralysie. Convulsion des membres du côté gauche et de la moitié gauche de la face, survenant par accès, durant chacun une minute environ et séparés par des intervalles de repos de deux minutes. — Déviation conjuguée des yeux, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre. Mort le 8 novembre. Lésions : « Méningite aiguë de la convexité. Hémisphère gauche : infiltration purulente de la pie-mère; elle est à son maximum au niveau des circonvolutions centrales ascendantes et du sillon de Rolando ; dans toute cette région, sur une étendue égale aux deux tiers supérieurs des circonvolutions centrales, les méninges sont fortement adhérentes à la substance cérébrale et ne peuvent être détachées sans entraîner les parties superficielles de l'écorce. Hémisphère droit : il y a simplement une hyperémie forte, généralisée à toute la

surface convexe et à la face inférieure du lobe frontal ; aucune adhérence des méninges congestionnées. Epanchement notable de sérosité dans les ventricules latéraux. L'examen méthodique par coupes transversalesminces du cerveau, du cervelet, de la protubérance et du bulbe ne révèle aucune autre lésion ».

Réflexions. — La première condition que doit remplir une observation destinée à l'étude des localisations, c'est que les lésions qui s'y rapportent soient localisées. Or, dans le cas invoqué par M. Jaccoud contre les localisations cérébrales, il s'agit d'une méningite générale diffuse avec épanchement intra-ventriculaire . C'est par le fait d'un raisonnement purement spéculatif que l'auteur rapporte les symptômes convulsifs observés du vivant du malade à la lésion superficielle de l'hémisphère du même côté. En tout cas, rien ne prouve l'exactitude de cette interprétation puisqu'il y avait sur les deux hémisphères des altérations méningitiques de la convexité. Ce fait perd évidemment toute valeur, au point de vue des localisations, par cela seul que les lésions étaient diffuses et que les méninges des deux hémisphères étaient enflammées.

Obs. CLXII. — Hémiplégie flasque du côté d'une compression de la région motrice corticale, par M. Jaccoud. {Deux faits contraires aux localisations cérébrales. [Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1879, Obs. II page 136]).

Femme, 83 ans, frappée d'apoplexie le 23 janvier. — Hémiplégie droite tlasque, complète au bras et à la jambe, incomplète à la face ; parole normale. — Du côté paralysé, la sensibilité est émoussée, les mouvements réflexes sont exagérés, et la température est plus élevée que du côté opposé. Mort le 25 janvier.

Autopsie. — Hémorrhagie sus-arachnoïdienne droite; caillot rouge foncé, long de 8 à 9 centimètres, large de 3 environ, sur une épaisseur d'un demi-centimètre au moins. Ce caillot est couché sur le bord supérieur de l'hémisphère, et son centre répond sensiblement au sillon de Rolando. Aucune lésion appréciable dans les circonvolutions" ni dans les autres parties de l'encéphale.

Réflexions. — Ici encore, il ne s'agit pas d'une lésion limitée des circonvolutions, mais bien d'une hémorrhagie méningée. Nous n'avons pas à rechercher pour le moment les lois qui président aux manifestations possibles des irritations des méninges. A ce point de vue spécial l'observation de M. Jaccoud peut avoir de l'intérêt. Mai? elle ne peut pas servir à l'étude des localisations corticales.

Cii-ARCor ET Pitres. 7

Obs. CLXIII. — Paralysie générale progressive, hémiplégie gauche, contractures et convulsions du côté droit. Lésions corticales de Vhé' misphére droit, par MM. Maragliano et Seppilli. (Due casi di localizzazione cérébrale, in Riv. sperim. di freniatria e di medic. légale, 1878, page 376).

Homme, 37 ans, symptômes de paralysie générale progressive ; modifications du caractère, troubles de la parole, affaiblissement des facultés intellectuelles et de la mémoire ; accès convulsifs, les uns généralisés, les autres limités au bras droit ou aux muscles de la moitié droite du visage ; hémiplégie gauche survenue dans les derniers jours, contracture des deux membres inférieurs.

Autopsie. — Lésions prédominant dans l'hémisphère droit ; adhérences de la pie-mère au niveau de la partie moyenne de la frontale ascendante, du lobule paracentral, de la partie postérieure de la troisième frontale et du pied de la deuxième frontale. Diminution de volume des circonvolutions ascendantes. Il n'est pas parlé de l'état de l'hémisphère gauche.

Réflexions. — Encore un fait inutilisable pour l'étude des localisations, d'abord parce qu'il s'agit d'un cas de méningo-encéph alite diffuse, ensuite parce que les auteurs ont négligé de parler des altérations rencontrées sur l'hémisphère gauche.

Obs. CLXIV. — Méningite tuberculeuse, avec symptômes moteurs, par M. Boinet (Société anatomique 31 mars 1882, et Progrès médical, 1883, page 46).

Homme, 18 ans. Tuberculose aiguë généralisée. Le le'- mars, paralysie du mouvement et de la sensibilité dans le membre supérieur droit, s'étendant le lendemain au membre inférieur du même côté. Deux jours après (4 mars), parésie du membre supérieur gauche. Le 5 mars, hémiplégie faciale gauche. Douleurs, sans paralysie, du membre inférieur gauche. Le 11 mars, convulsions cloniques des membres du côté droit. Mort le 15.

Autopsie. — Méninges fortement congestionnées. Il s'écoule deux cuillerées de sérosité louche. Hémisphère gauche : granulations tuberculeuses nombreuses dans la scissure de Silvius; amas de granulations sur le lobule paracentral et sur la partie supérieure des circonvolutions ascendantes. Hérhisphère droit : amas de granulations sur le tiers supérieur de la frontale ascendante, la partie antérieure du lobule paracentral, l'union du pied de la deuxième frontale avec la frontale ascendante.

Masses centrales et moelle saines. Poumons farcis de tubercules, etc.

Réflexions. — Des observations aussi complexes que celles dont on vient de lire le résumé ne peuvent, à notre avis, servir à l'étude des localisations cérébrales. L'auteur cherche cependant à déterminer avec elle la topographie du centre de la motilité de la face. « Un amas de granulations tuberculeuses, dit-il, occupait la partie posté-

rieure de la deuxième circonvolution frontale droite, c'est-à-dire le centre moteur de la région faciale inférieure, d'après Ferrier. Les parties inférieures des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes étaient saines. Ce fait n'est donc pas favorable à l'opinion du professeur Charcot, qui localise dans ces dernières régions le centre moteur du facial inférieur. » Nous ne nous arrêterons pas à discuter ces conclusions, le fait sur lequel elles sont fondées nous paraissant, par sa nature même, par sa complexité et par la diffusion des lésions, tout à fait impropre à la recherche de la topographie des centres moteurs corticaux.

Obs. CLXV. — Hémiplégie motrice des membres gauches au cours d'une démence sénile; respiration de Cheyne-Stockes avec arythmie cyclique du pouls. Ramollissement de la deuxième circonvolution occipitale droite et de la face inférieure du lobe occipital gauche : atrophie du pli de passage de la première à la seconde frontale; œdème cérébral: apoplexie pulmonaire du côté paralysé, par M. Rondot (Gaz. hebd. des sciences médic. de Bordeaux, p. 359).

Femme, soixante-seize ans, depuis longtemps en démence, fut saisie subitement au mois de janvier 1882 d'un malaise, sans perte de connaissance ni coma. Transportée à son lit, on constata qu'elle était atteinte d'une hémiplégie des membres du côté gauche avec intégrité des mouvements de la face et sans aucun embarras de la parole. Cette indisposition disparut bientôt, et vers le 23 du même mois la malade se levait, ses membres ayant recouvré leurs fonctions habituelles.

Le 14 avril, nouveau malaise, suivi d'hémiplégie des membres du côté gauche avec contracture plus marquée au membre supérieur qu'au membre inférieur.

Le 26 avril, la contracture a diminué, la jambe s'étend bien, les doigts ont recouvré leurs mouvements d'extension.

Le mai, convulsions épileptiformes , portant surtout sur le bras droit. Plus tard, état comateux, déviation de la tête vers le côté gauche. Mort le 9 niai.

Autopsie. — Hémisphère droit : Atrophie sur un pli de passage de la première à la deuxième circonvolution frontale en avant de la frontale ascendante. — Ramollissement de la seconde circonvolution occipitale.

Hémisphère gauche : Petit foyer de ramollissement à la face inférieure du lobe occipital. Les artères de la base sont pour la plupart athéromateuses ; plusieurs d'entre elles sont oblitérées ou presque oblitérées. Les deux sylviennes sont très altérées, particulièrement celle du côté droit.

Réflexions. — L'observation dont on vient de lire le résumé nous paraît devoir figurer au même titre que les précédentes parmi les faits complexes et d'une interprétation difflcile, qui ne doivent être

invoqués ni pour ni contre la doctrine des localisations. Les paralysies transitoires et les convulsions observées chez la malade pourraient fort bien être indépendantes des lésions limitées que l'autopsie a fait découvrir dans les lobes frontaux et occipitaux en dehors de la zone motrice.

Les artères de l'encéphale étaient profondément athéromateuses : plusieurs d'entre elles et particulièrement les sylviennes étaient oblitérées ou presque oblitérées. Ces altérations artérielles ne seraient-elles pas de nature à expliquer les symptômes à répétition et transitoires qui ont été observés chez la malade? Nous serions très disposés à le penser.

Mais, dans tous les cas, la multiplicité des branches artérielles altérées rend toute localisation impossible. A vrai dire, il s'agissait là d'une lésion diffuse ou tout • au moins à foyers multiples et mal imités, et il est convenu que ces cas sont impropres à l'étude irrégulière des locahsations.

Obs. CLXVL — Paralysie des quatre membres et de certains muscles du cou et de la nuque. Ramollissement du centre ovale, par M. Roberto Cobianchi {Del ramollimento cérébrale nei vecchi, etc. [Rivista clinica de Bologna, 1882, obs. I, page 12 du tirage à part, traduction intégrale.])

Une femme de soixante et onze ans présentait .une paralysie flaccide complète des quatre membres. De plus, elle tenait constamment la tête fortement fléchie sur le côté droit et en même temps tournée vers le côté opposé, le menton dirigé en haut. Cette position de la tête ne pouvait être modifiée ni par la volonté de la malade, ni passivement par les mains de l'observateur. En palpant le cou, on trouvait une contracture évidente des scalènes et du sterno-cléido-mastoïdien du côté droit. Intelligence lente et obtuse, mais compos suù Parole nette, motilité de la face non altérée ; mouvements des yeux libres, sensibilité tactile et dolorifique normale sur toute la surface du corps. Vaste eschare gangréneuse dans la région moyenne du sacrum.

Nécroscopie. — Un peu de liquide limpide sous-arachnoïdien entre les circonvolutions: arachnoïde opaque çà et là, sans épaississement considérable. Vaste foyer de ramollissement dans le centre ovale droit de Vieussens, qui en occupe les trois quarts postérieurs dans le sens antéro postérieur, qui va de la voûte ventriculaire intacte jusqu'à quelques millimètres de la substance grise des circonvolutions dans la direction verti cale et s'étend dans le sens transversal jusqu'au voisinage immédiat de récorce. La surface du cerveau dans les points correspondants se montre simplement affaissée. Dans les deux ventricules latéraux, quantité modérée de liquide blanchâtre. Dans l'hémisphère gauche, rien de particulier, rien dans les gros ganglions ni dans les autres parties de l'encéphale. Moelle épinière non examinée.

Réflexions.— ^ous avons traduit intégralement cette observation, pour montrer combien il est difficile, d'après une description aussi écourtée que celle que donne l'auteur, de se faire une idée précise sur un cas très complexe et tout à fait en dehors des règles ordinaires de la pathologie cérébrale.

Faut-il admettre, avec M. Cobianchi, que la paralysie des quatre membres et la contracture des muscles du cou dépendaient de la lésion unilatérale du centre ovale, qui est seule signalée dans l'autopsie? Si oui, il faut bien reconnaître qu'il s'agit alors d'un fait tellement anormal qu'il est peut-être le seul de son espèce dans toute la littérature médicale. Or les faits isolés, anormaux, extraordinaires, en opposition avec des lois mille fois vérifiées, doivent toujours inspirer une certaine défiance. Pour nous, dans l'incertitude où nous laisse la brièveté des descriptions, nous préférons supposer qu'il s'est glissé dans l'observation quelque erreur ou quelque omission importante que de douter de la fixité des lois de la nature. Nous ne pouvons rien dire de plus sur un fait qui n'est pas décrit avec des détails suffisants pour légitimer une tentative de diagnostic rétrospectif,

Obs. CLXVII. — Contracture des deux membres supérieurs disparaissant après, quelques jours. Ramollissement des lobes occipitaux, par M. Roberto Cobianchi (toc. cit., obs. X, page 28 du tirage à part).

Homme, soixante-neuf ans, maçon, entré à l'hôpital pour un traumatisme du genou gauche. Son état s'améliorait beaucoup, quand le 14 janvier sa température s'éleva brusquement, et il eut des vomissements. Le. lendemain, la fièvre avait diminué, l'intelligence était très alourdie. En outre, il y avait une rigidité des deux membres supérieurs, surtout du gauche, assez forte pour rendre les mouvements provoqués très difficiles. Cet état persista jusqu'au 17. A partir de cette date, la contracture des membres se dissipa progressivement, la fièvre disparut, la température redevint normale, l'intelligence s'éclaircit. Rien à noter dans les membres inférieurs ni dans la face. Les choses restèrent ainsi jusqu'au jour de la mort (26 janvier).

Autopsie. — Arachnoïde très opaque, surtout dans les régions médiane ét postérieure de la convexité. Le bord supérieur des deux lobes occipitaux est le siège d'un ramollissement atteignant à la fois l'écorce et le centre ovale sous-jacent. Ganglions centraux et cervelet sains.

Il n'est pas parlé de la protubérance ni de la moelle.

Réflexions. — Encore un cas complexe, qu'il est impossible d'interpréter avec les renseignements fournis par l'auteur. Rien n'autorise, dans tous les cas, à rapporter à la lésion des lobes occipitaux la

rigidité temporaire des membres supérieurs observée quelques jours avant la mort du malade, puisqu'en même temps que ces lésions destructives localisées il y avait des altérations diffuses des méninges.

Obs. CLXVIII. — Hémiplégie droite temporaire. Lésions multiples de l'ècorce des hémisphères n'atteignant pas la zone motrice, par M. Estorc {Nouvelle contrib. à l'étude des localisations cérébrales; Montpellier médical, février 1881, obs. II, p. 126).

Homme, quatre-vingt-dix ans, frappé d'hémiplégie droite avec aphasie ans perte de connaissance, le 18 février 1879. Quelques heures après, la \ paralysie de la face a presque disparu. Les jours suivants, l'hémiplégie des membres diminue. Le bras droit présente des phénomènes cataleptif ormes curieux. Si on le soulève, il reste en l'air un moment, puis il s'abaisse lentement. Un mois après, toute trace d'hémiplégie a disparu ; la sensibilité, y compris le sens musculaire, est intacte partout. L'aphasie persiste seule; cependant le malade parle assez bien pour se faire comprendre. En septembre, agitation, délire violent, véritables accès de fureur sans paralysie nouvelle. Mort le 17 septembre.

Autopsie. — Héraorrhagie méningée récente, congestion intense de la pie-mère.

Hémisphère droit : ramollissement cortical de l'extrémité postérieure des première et deuxième frontales. Hémisphère gauche : ramollissement du lobule pariétal inférieur, n'atteignant pas la pariétale ascendante. Cervelet, protubérance et bulbe paraissent sains. ^

Réflexions. — Cette observation est complexe, difficile à interpréter dans tous ses détails. Mais au point des phénomènes moteurs, qui seuls nous intéressent pour le moment, il rentre dans les lois connues . De grosses lésions destructives siégeant en dehors de la zone motrice, majs au voisinage immédiat de cette zone, ont provoqué une hémiplégie transitoire. L'hémiplégie ne dépendait pas directement des lésions destructives permanentes révélées par l'autopsie, puisqu'elle s'est dissipée rapidement. Elle tenait aux troubles circulatoires qui n'ont pu manquer de se produire autour des foyers ramollis, et elle a disparu progressivement à mesure que la circulation collatérale s'est régularisée dans les territoires voisins des branches artérielles oblitérées.

l'S.— Observations contradictoi7-es devant être rejetées k cause de V insuffisance des descriptions.

Le principe de la méthode anatomo-cl inique, c'est de comparer les symptômes observés du vivant des malades aux lésions révélées par

les autopsies et d'établii- d'après cette comparaison les lois de coïncidence des phénomènes. ., . -

Pour que cetteméthode fournisse des résultats exacts, il est nécessaire qu'elle utilise des documents rigoureusement exacts. Il faut, en d'autres termes, que les symptômes aient été bien observés et que les lésions aient été bien décrites.

En "-énéral l'observation clinique est suffisante, car il est relativement facile de reconnaître des paralysies, des contractures, des convulsions Mais il est plus difficile de pratiquer méthodiquement et complètement l'examen de l'encéphale. Romberg disait déjà que. « nulle part il n'est plus nécessaire que l'autopsie soit faite par une main exercée ». Souvent, même dans les observations les plus récentes, on se contente de décrire les lésions appréciables à la surface des circonvolutions. On néglige de pratiquer des coupes régulières, du cerveau, on omet de signaler l'extension de la lésion corticale dans le centre ovale, on ne parle pas de l'état des ménmges et des noyaux centraux, et on arrive ainsi à donner comme contradictoires des. observations manifestement insuffisantes, qui ne peuvent être d'aucune utilité dans l'étude des localisations.

Les cas de ce genre doivent être laissés de côté. A plus forte raison doit-on rejeter ceux dans lesquels la topographie des altérations est indiquée d'une façon vague et sans aucune précision. Les observations suivantes pèchent toutes par l'absence de détails suffisants. Ce sont des documents incomplets, dont on ne peut tirer parti m pour m contre la doctrine des localisations.

Obs. CLXIX. — Abcès du cerveau dans le lobe frontal sans sijmptômes, par M. Bouchut [Gazette des hôpitaux, 30 décembre 1879, page 194).

Fille, quatorze ans, atteinte de phthisie pulmonaire avec vomiques continuelles ; succombe après une courte agonie de deux heures, sans avoir offert aucun trouble préalable de l'intelligence, du mouvement et de la sensibilité. Deux heures avant sa mort, elle répondait aux questions, pouvait parler, mouvoir ses membres, et elle est morte sans convulsions ni

paralysies. t. o

Autopsie. — Abcès superficiel gris verdâtre du lobe frontal gauche. < Cet abcès étant incisé, on voit qu'il pénètre dans la substahce grise au-dessous de la couche corticale de la seconde et troisième circonvolution frontale ascendante (sic), qui sont ramoiUes, et il a le volume d'une olive. Cela ne dépasse pas le sillon de Rolande. Tout le tissu qui l'entoure est gris, pulpeux, et l'altération s'étend en arrière de l'abcès, en dehors du corps strié et de la couche optique jusqu'au pédoncule cérébral gauche; seulement, dans ce pédoncule, le tissu n'est pas ramolli, et il est grisâtre teinté de jaune. Tout autour de ce foyer, il n'y a nulle injection sanguine. Pas de liquide dans les ventricules. »

Réflexions. — Cette observation paraît être un de ces cas, relativement communs, de lésions latentes du lobe préfrontal, comme nous en avons rapporté plusieurs dans le chapitre P^ Mais la description anatomique en est si insuffisante qu'il est impossible de savoir au juste le siège exact qu'occupait l'abcès. Qu'est-ce que c'est que la troisième circonvolution frontale ascendante? Comment l'altération peut-elle atteindre le pédoncule cérébral en contournant en dehors le corps strié et la couche optique sans atteindre l'insula, l'avant-mur ou la capsule externe? Ou, si ces organes étaient atteints, pourquoi leur altération n'est-elle pas signalée?

L'auteur dit, en parlant de l'abcès du lobe frontal : « Cela ne dépasse pas le sillon de Rolando ; » mais il ne dit pas : Cela atteint le sillon de Rolando, ce qui aurait à notre point de vue une toute autre importance. En somme, il s'agit là d'un fait qui aurait pu être intéressant s'il avait été plus exactement décrit, mais qui, tel qu'il est, ne peut avoir aucune signification précise. M. Bouchut n'hésite pas à la considérer cependant comme suffisant pour combattre la doctrine des localisations cérébrales. « Si les lésions de la substance corticale antérieure, dit-il, doivent détruire le mouvement, comment se fait-il qu'ici la motilité n'ait subi aucune atteinte? Evidemment ce fait prouve que la théorie nouvelle manque d'exactitude et que la vérité est encore à trouver. » Il prouve plutôt, à notre avis, que M. Bouchut n'avait pas, à l'époque où il a publié l'observation que nous venons d'analyser, des notions suffisamment précises sur la doctrine des localisations corticales, sur la nomenclature des diverses parties du cerveau et sur les qualités que doit réunir une observation pour mériter d'être prise en considération dans les recherches modernes sur la pathologie cérébrale.

Obs. CLXX. — Thrombose cardiaque ancienne, embolies viscérales multiples. Hémiplégie droite avec aphasie, etc., par M. Lejard (Soc. anatomique de Paris, séance du 17 juin 1881 et Progrès médical,

Femme, quatre-vingt-trois ans, prise subitement d'étouffement et de douleur sous le sein gauche. En même temps, elle a un étourdissement et tombe par terre sans connaissance. Après avoir repris ses sens, elle parle librement et ne se plaint de rien autre chose que d'une douleur sourde dans tout le côté gauche du thorax. Arthrite du genou gauche. Le 3 juin, onze jours après l'apparition des accidents précédents, le malade, qui jusque-là mangeait seule et de la main droite, se trouve paralysée de tout le côté droit. Le lendemain 4 juin, la paralysie du côté droit est complète. Aphasie, incontinence d'urines, somnolence, rougeur au sacrum. Mort le 11 juin.

Autopsie. — « "Nous avons trouve dans l'hémisphère gauche du cerveau un ramollissement cortical siégeant entre la deuxième et la troisième circonvolution temporale et s'étendant jusqu'au lobe occipital intact. Lo sillon de Rolando, les circonvolutions voisines et le lobule de l'insula étaient intacts, j Altérations diverses des autres organes : points de pneumonie lobulaire, infarctus rénaux, péricardite hémorrhagique, thromboses cardiaques, etc.

Réflexions. — Nous avons reproduit in extenso toute la partie de l'autopsie qui se rapporte à l'encéphale. Or, avant d'admettre qu'une lésion de la région temporo-occipitale ait donné lieu à une hémiplégie du côté opposé et à de l'aphasie, il faudrait être certain que le reste de l'encéphale était absolument normal, et dans le cas actuel il n'est pas possible d'en avoir la certitude, puisque les méninges et les masses centrales n'ont pas été examinées ou qu'au moins il n'est rien dit sur l'état dans lequel se trouvaient ces parties.

Ods. CLXXI. — Hémiplégie dissociée des membres du côté gauche, Cavités kystiques sous l'extrémité inférieure de la zone motrice, par MM. François Warner et Flechter Beach (Brain, t. II, 1880, page b76).

Enfant de vingt et un mois. A la suite de convulsions survenues à l'âge de neuf mois, hémiplégie gauche (membres supérieur et inférieur), sans atrophie, sans anasthésie et sans rigidité consécutive; suppuration de l'oreille droite et paralysie complète du facial droit, liée aux lésions de l'oreille interne.

Autopsie. — Atrophie partielle de l'hémisphère droit. Plusieurs cavités kystiques situées au-dessous de l'extrémité inférieure des circonvolutions ascendantes, du lobule pariétal inférieur et de la première circonvolution temporo-sphénoïdale. Ganglions de la base normaux.

Réflexions. — Cette observation paraît être en opposition avec les règles qui régissent les rapports des lésions aux symptômes dans les monoplégies associées. Il semblerait en résulter en effet qu'une monoplégie des membres a pu être produite par une lésion destructive de Fextrémité inférieure de la zone motrice, tandis que d'ordinaire cette forme de monoplégie est le résultat de lésions de l'extrémité supérieure de la zone motrice. Mais il faut noter que les détails cliniques et anatomiques sont extrêmement incomplets. L'état de la motilité de la face n'est pas sufBsamment décrit. Il y avait une paralysie périphérique du facial droit qui devait rendre difficile l'appréciation de la motilité des muscles de la face du côté gauche. Les pai-alysies faciales d'origine cérébrale sont toujours incomplètes. On apprécie leur existence par comparaison avec le côté sain. Dans le

cas actuel, le côlé droit étant le siège d'une paralysie complète, il est très possible qu'une paralysie plus légère du côté gauche ait passé inaperçue. Dans tous les cas, il serait utile d'avoir à ce sujet quelques renseignements qui font absolument défaut dans le texte de l'observation. Ajoutons que les détails anatomiques sont très incomplets, qu'il n'a pas été fait de coupes régulières du cerveau et qu'il est impossible de savoir quelle était au juste l'extension des altérations dans le centre ovale.

Obs^ CLXXII. — Monoplégies associées des membres du côté droit. Ramollissement du lobule pariétal inférieur et de la partie moyenne et postérieure de la pariétale ascendante, par de Boyer (Th. doct., 1879, page 148).

Homme, cinquante-six ans, hémiplégie droite sans paralysie faciale ni chute de la paupière. A l'autopsie, ramollissement du lobule pariétal inférieur atteignant la portion moyenne et postérieure de la circonvolution pariétale ascendante. La lésion des faisceaux blancs était plus profonde et gagnait le sillon de Rolando. Pas d'autres détails cliniques ni anatomiques dans l'observation.

Réflexions. — L'insuffisance des détails cliniques et l'absence de renseignements sur l'extension du ramollissement dans les faisceaux du centre ovale font perdre à cette observation toute sa valeur au point de vue de la détermination topographique des altérations susceptibles de provoquer les monoplégies associées des membres.

Obs. CLXXin. — Ramollissement cérébral avec aphasie, sans lésion de ïa circonvolution de Broca, par M. Comby.. (Soc. anat. de Paris, 9 avril 1880, et Progrès médical, 1880, page 994).

Homme, cinquante-neuf ans, hémiplégie droite totale (face et membres) survenue subitement ; sensibilité des téguments notablement diminuée à droite; aphasie incomplète : vingt jours après, à la suite d'un étourdissement, l'hémiplégie et l'aphasie deviennent plus complètes et persistent jusqu'à la mort.

Autopsie. — Hémisphère droit sain. Hémisphère gauche : pas de lésions corticales, fluctuation au-dessous des premières frontales du lobule paracentral et de l'extrémité supérieure de la frontale ascendante.

Cette fluctuation est produite par un foyer de ramollissement sous-cortical situé sous la partie supérieure de la frontale ascendante et le pied de la première frontale, et rempli d'un liquide séreux jaune citrin. La circonvolution de Broca ne présente aucune lésion appréciable à l'œil nu. Il en est de même du lobule de l'insula et de toutes les autres parties du cerveau. — L'examen microscopique de la substance nerveuse de la troisième circonvolution frontale n'a pas été pratiqué.

Réflexions. — D'après les règles précédemment établies, une lésion destructive limitée à l'extrémité supérieure de la zone motrice doit produire une monoplôgie associée des membres et non pas une hémiplégie totale. L'observation précédente paraît être en opposition avec cette loi. Mais on remarquera que les limites extrêmes du foyer signalé dans l'autopsie ne sont nullement indiquées. Il y avait de la fluctuation au-dessous du lobule paracontral et de l'extrémité supérieure de la frontale ascendante. Cela est fort bien; mais il y avait certainement aussi autour du foyer central une zone de tissu cérébral enflammé. Jusqu'où s'étendait cette zone périphérique ? L'auteur ne le dit pas, et, en l'absence de ce renseignement nous ne pouvons considérer son observation coiiune démonstrative.

Obs. CLXXIV. — Lésions superficielles de la zone motrice, parêsie faciale temporaire, pas de paralysie des membres, par M. Estorc {Montpellier médical, février 1881, obs. III, page 147). « Y..., soixante-quinze ans, entré à l'hôpital général au mois de décembre 1878. Poussées apoplectiformes très courtes et répétées; dans la. dernière, parésie faciale droite rapidement disparue. Meurt de pneumonie après un séjour d'environ un an à l'hôpital (21 novembre 1879). Jamais d'hémiplégie ni de troubles sensitifs.

Autopsie. — Hémisphère droit : foyer cortical de ramollissement au tiers moyen des deux premières circonvolutions frontales; deuxième foyer en arrière, plus étendu que le précédent et situé dans la partie postérieure du lobule pariétal supérieur.

Hémisphère gauche : trois foyers de ramollissement ; le premier est en arrière de la scissure de Sylvius, à l'extrémité inférieure du sillon vertical qui sépare le lobule du pli courbe du pli courbe lui-même, le second dans le tiers inférieur de la pariétale ascendante, le troisième enfin à la partie moyenne de la circonvolution frontale ascendante. Tous ces foyers sont superficiels et peu étendus. On ne trouve rien sur les coupes de Pitres. »

Réflexions. — L'auteur a fait suivre son observation de quelques commentaires qui nous paraissent parfaitement justes. Il attribue la parésie faciale observée à droite au foyer du tiers inférieur de la pariétale ascendante gauche, et, comme ce foyer siégeait sur la limite du centre cortical pour les muscles de la face du côté opposé, les symptômes de paralysie ont été peu marqués et de courte durée. Quant au foyer situé à la partie moyenne de la frontale ascendante gauche, il aurait dû, d'après les règles que nous avons formulées, s'accompagner de troubles moteurs plus ou moins marqués dans le bras droit. Mais M. Estorc ajoute : « Il n'est pas étonnant qu'une lésion très petite, comme celle qui nous occupe dans le cas actuel, soit toujours restée cliniquement silencieuse. »

Il est très regrettable que les détails de l'autopsie ne soient pas plus circonstanciés et que l'auteur ne nous ait pas renseigné plus exactement sur l'étendue et sur la profondeur des lésions.

Obs. CLXXV. — Démence avec agitation maniaque. Ramollissements corticauxmultipleSydont un sur la zone motrice, absence de paralysie, par M. Gallopaln (Ann. mèd.-psych., 1879, t. II, page 182).

Homme, soixante-un ans, alcoolisé chronique. Démence avec accès d'agitation maniaque. Lejmalade marche bien et ne présente pas de trace de paralysie dans les membres; la vue est bonne des deux cotés, les pupilles sont égales, et il n'y a aucun trouble dans les mouvements des yeux. Mort rapide après trois jours d'agitation violente, pendant lesquels rétat de la motilité ne paraît pas avoir été étudié.

Autopsie. — Pachyméningite avec hématomes et hémorrhagie méningée récente.

Hémisphère droit : Ramollissement diffluent du pli courbe , du tiers postérieur de la première circonvolution temporale, de la moitié postérieure des deuxième et troisième circonvolutions temporales, de l'extrémité postérieure du lobule pariétal supérieur et de l'extrémité antérieure de la première circonvolution occipitale. Piqueté vasculaire avec coloration rosée de la circonvolution de l'hippocampe, de la circonvolution crétée et de la face interne de la première circonvolution frontale.

Hémisphère gauche : « Piqueté vasculaire très prononcé avec ramollissement de la substance grise corticale au niveau des points suivants : tiers inférieur des deux circonvolutions centrales, tiers antérieur du lobule du pli courbe, moitié postérieure de la première et de la deuxième circonvolution temporale, moitié antérieure de la première et delà deuxième circonvolution frontale. La première circonvolution frontale présente seulement une coloration rosée. î Congestion très prononcée de la substance blanche. Cervelet et bulbe sains. Congestion pulmonaire interne avec nombreuses ecchymoses sous-pleurales.

Réflexions. — La plupart des lésions révélées par l'autopsie siégeaient en dehors des zones motrices et ne devaient par conséquent donner lieu à aucun trouble paralytique. Mais il y avait au niveau du tiers inférieur des deux circonvolutions centrales du côté gauche une plaque de piqueté vasculaire très prononcé, avec ramollissement de la substance grise corticale, et, d'après les idées que nous avons développées sur la topographie des centres moteurs corticaux, cette lésion aurait dû provoquer une paralysie du côté opposé de la face; mais l'observation que nous venons de résumer ne nous paraît pas assez détaillée pour qu'on puisse lui accorder la valeur d'un fait contradictoire. Le piqueté hémorrhagique de l'écorce était très vraisemblablement une lésion des derniers jours, contemporaine du grand accès

d'agitation qui s'est manifesté trois jours avant la mort. Or cet accès est simplement signalé dans le texte de l'observation, et rien n indique que l'état de la motilité de la face ait été l'objet d'un examen a ce moment.

Obs CLXXVI. — Désorganisation du lobe sphénoïdal, compression de la troisième circonvolution frontale gauche, destruction de l'extrémité la plus inférieure des circonvolutions ascendantes sans paralysie, par M. Stanislas Aies {Considér. clin, sur les local, cérébr., th. doct., Montpellier, 1879, obs. V, page 29).

Homme, vingt-deux ans; reçoit dans une rixe plusieurs coups de bâton et de faucille sur la tête : fracture du pariétal gauche. Transporté a l'hôpital, le malade est très agité, il pousse des cris et se défend contre quiconque ose le toucher. Pas de paralysie, pas d'anesthésie. Le lendemain, les cris de la veille ont cessé, il y a une aphasie complète. On n'observe encore aucune paralysie. Le soir survient du coma. Mort le quatrième jour après l'accident.

Autopsie — Fractures multiples du pariétal et du frontal gauches. La troisième circonvolution frontale gauche est très fortement comprimée par une esquille. Le lobe sphénoïdal gauche est totalement désorganise et se présente sous l'aspect d'une bouille grisâtre. La partie inférieure des frontale et pariétale ascendantes est détruite au niveau du pli de passage inférieur, sur une hauteur de 7 milUmètres, c'est-à-dire jusqu'à l'endroit où le sillon de Rolando prend naissance tout à fait en bas. Pas d'autres lésions, ni à l'extérieur ni à l'intérieur. Rien au bulbe ni à la protubésance.

Réflexions. — Ce qui paraît ressortir de cette observation, c'est que l'extrémité la plus inférieure des circonvolutions ascendantes peut être lésée sans qu'il en résulte aucune paralysie motrice. Il faut remarquer cependant, que, si l'observation est assez concluante en ce qui concerne l'intégrité de la motilité des membres, elle ne donne aucun détail sur la motilité de la langue. L'auteur ne dit pas si la langue était ou non déviée, et l'examen de ce point spécial de symptomatologie n'a vraisemblablement pas été fait. Or, dans l'espèce, c'est presque exclusivement vers cet organe qu'aurait dû être dirigée l'attention. D'après des observations antérieures, c'est en effet dans l'extrémité la plus inférieure de la zone motrice que paraît se trouver le centre des mouvements isolés de la langue. C'est au moins dans cette région que se sont rencontrées les lésions dans les cas de glossoplégie connus jusqu'à ce jour et réunis dans notre travail de 1878-79. L'observation perd, par le fait de l'omission que nous venons de signaler, toute valeur contradictoire.

Obs. CLXXVII. — Embolie de rartère sylvienne droite. Hémiplégie gauche, aphasie, accès convulsifs prédominant à droite, par M. Eugenlo Tassi {Riv. sperim. di freniatriee e di medicina légale, 1880, page 193).

Homme, trente-sept ans, aphasie complète survenue graduellement : le malade ne peut dire que oui et non. Paralysie complète des membres du côté gauche. Douleur térébrante dans la région fronto-pariétale droite. A quelques jours d'intervalle surviennent deux accès épileptiformes irès violents avec prédominance des convulsions dans les membres du côté droit.

Autopsie. — « Dure-mère et pie-mère légèrement injectées. Dans le lobe frontal droit et juste au centre de la partie postérieure supérieure des circonvolutions frontales existe une sorte de cavité du volume d'une grosse noisette, pleine de détritus d'aspect laiteux. Le zone voisine est de couleur jaune rougeâtre (ramollissement jaune). L'artère sylvienne correspondante se trouve oblitérée par un embolus au point où elle se ramifie. »

Réflexions. — Il est de toute évidence qu'il n'y a aucun renseignement utile à tirer de cette observation. La description anatomique des lésions encéphaliques, que nous avons traduite textuellement, est incomplète. Il n'est pas dit un mot sur l'état de l'hémisphère gauche. La topographie des altérations de l'hémisphère droit est tout à fait incompréhensible. On ne sait pas, en lisant le texte, si la lésion siégeait sur l'écorce ou dans le centre ovale. On ne sait pas non plus si les masses centrales étaient saines. Dans ces conditions, il convient de n'accorder aucune importance à ce fait et de le rejeter purement et simplement, pour cause d'insuffisance de détails.

Obs. CLXXVIII. — Hémiplégie et hémi-anesthésie gauches. Tubercule hémorrhagique du volume d'une lentille dans le lobule pariétal upérieur droit, par 'sa.. t. Pétrina {Ueber Sensibilitàts stôrungen bei Hirnrindenlasionen, Prague, 1881, obs. V, page 11). Homme, cinquante-sept ans, atteint de phthisie pulmonaire; se plaint depuis six mois de douleurs vives dans le côté droit de la tète et de douleurs rhumatoïdes dans les membres du côté gauche. Entré à l'hôpital pour ces symptômes, il y reste quelques jours dans le même état, puis les douleurs de tête deviennent plus violentes, et dans la nuit du 27 au 28 avril 1877 le malade devient hémiplégique gauche. L'hémiplégie porte à la fois sur la face et sur les membres et s'accompagne d'hémianesthésie. Mort le 30.

Autopsie, — Dans le lobule pariétal supérieur droit, on voit une masse caséeuse du volume d'un pois, enfoncée dans la substance corticale. Autour de cette masse, et surtout en avant d'elle, la substance cérébrale environnante est ramollie, infiltrée de sang et parsemée de petites hémor-

rhagies capillaires du volume do têtes d'épingles. La substance blanche sous-jacente est intacte.

Réflexions. — Cette observation paraît être en contradiction avec les principes mêmes des localisations, puisque une lésion du lobule pariétal inférieur (zone non motrice) semble avoir provoqué une hémiplégie du côté opposé. Mais il faut noter qu'autour de la petite tumeur caséeuse qui siégeait dans le lobe pariétal il existait, surtout en avant, une zone de substance cérébrale ramollie et infiltrée de sang. L'auteur ne dit pas quelle était l'étendue de cette zone périphérique ; il ne dit pas si elle atteignait la pariétale ascendante ou si elle res pectait absolument la zone motrice. En l'absence de détails précis, on peut aussi bien supposer que la zone motrice était atteinte ou qu'elle était indemne, et dans le doute l'observation doit être rejetée car ce n'est pas sur des documents incertains qu'il faut s'appuyer pour soutenir ou pour combattre une doctrine scientifique.-

Obs. CLXXIX. — Hémiplégie droite totale. Lésions corticales vfiultiples, par M. R.-w. Amidon {A contribution to the study of cérébral Localization. The Journal of nervous and mental disease, January 1880, page 43, obs. I).

Homme, quarante- deux ans, fait une chute sur la tête étant ivre. Symptômes : Perte de connaissance, paupières fermées, photophobie, pupilles dilatées (la gauche plus que la droite), œil droit dévié en bas. Paralysie faciale droite. Contraction des muscles de la région postérieure du cou, mouvement de rotation de la tête. Paralysie des membres supérieur et inférieur du côté droit. Incontinence d'urines. Le lendemain, pupilles contractées, respiration stertoreuse, secousses dans le côté gauche de la face; mort.

Autopsie. — Adhérences récentes entre la dure-mère et la pie-mère au niveau de la convexité des deux lobes temporo-occipitaux. Petites hémorrhagies de l'écorce variant du volume d'un pois à celui d'un haricot et situées : trois à la base du lobe sphénoïdal gauche, une à la base du lobe sphénoïdal droit, une à la partie postérieure de la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale gauche, deux au sommet de l'hémisphère gauche à l'union de la circonvolution centrale antérieure et de la circonvolution frontale supérieure. Les grosses artères cérébrales étaient athéromateuses , les petites graisseuses.

Réflexions. — Danslescommentairesqui accompagnent cetteobservation, l'auteur, cherchant à expliquer les symptômes par les lésions, pense que les deux foyers siégeant à la partie supérieure de la circonvolution frontale ascendante gauche donnent la raison de la paralysie des membres du côté droit, mais que la paralysie faciale est inexpliquée. Nous ajouterons, si l'on veut, qu'elle est inexpliquable avec les rensei-

gnements rapportés dans robservation. Mais il est impossible de ne pas faire remarquer que la description de Texamen de l'encéphale est très incomplète, que l'auteur ne dit pas si le cerveau a été méthodiquement sectionné, qu'il ne donne aucun détail sur l'extension des lésions en profondeur, qu'on ignore absolument quel était l'état du centre ovale, des masses centrales et de la protubérance, et que ces omissions, très importantes dans l'espèce, font perdre à l'observation la plus grande partie de son intérêt.

Ods. CLXXX. — Plaque ancienne de ramollissement jaune sans symptômes, par R.-W. Amidon [A contribution to ihe study of cérébral localization (The Journal of nervous and mental disease, January 1880, page 43, obs. IV).

Homme, trente-huit ans, souffrant depuis deux ans et demi de céphalalgies fréquentes. Sourd depuis des années, surtout de l'oreille gauche. Àlbuminurique. A Yautopsie, vieux foyer de 2 cent. 1/2 de longueur sur 2 de largeur et 6 de profondeur, situé à la base de la frontale ascendante droite. Il y avait en outre quatre petites plaques jaunes sur le milieu et le bas du lobe temporo-sphénoïdal droit.

Réflexions. — Il est à peine besoin de faire remarquer combien les détails de cette observation sont insuffisants. A première vue elle semble prouver que la base de la frontale ascendant peut-être détruite sans qu'il y ait de paralysie faciale du côté opposé. Mais l'auteur ne donne aucun renseignement sur le passé du malade et dans le texte de l'cbservation clinique il n'est même pas fait mention de l'état de la motilité de la face.

Obs. CLXXXI. — Contracture du membre supérieur gauche, ramollissement de la partie supérieure de la pariétale ascendante et du lobule pariétal supérieur, par M. Roberto Cobianchi {Del ramollimento cérébrale nei Vecchi Riv. clin, di Bologna, 1882, obs. II, page 13 du tirage à part).

Homme, soixante-douze ans, contracture du membre supérieur gauche, avant-bras, fléchi sur le bras doigts fléchis sur la paume de la main. Sensibilité intacte.

Autopsie. — Ramollissement blanc du lobe pariétal droit. La lésion est surtout étendue dans la substance médullaire, où elle occupe la largeur d'une pièce de dix centimes. Elle s'étend à l'écorce au niveau du tiers supérieur de la circonvolution pariétale ascendante. Les autres circonvolutions sont saines.

Réflexions, — Il n'y a rien à dire de cette observation, sinon qu'elle n'est pas accompagnée de détails suffisants pour entraîner la conviction. Il n'est rien dit dans le texte original de l'état de la motilité

de la face et des membres inférieurs. La date du début de la contracture, son mode d'apparition ne sont pas indiqués. On ne peut même pas savoir s'il s'agissait d'un cas de contracture primitive ou secondaire, et la lecture de l'autopsie ne peut lever les doutes, car il n'y est pas parlé de l'état de la protubérance des pédoncules ni de la moelle. L'auteur voit dans cette observation un fait contradictoire à la loi des monoplégies brachiales. Il nous est impossible d'y voir autre chose qu'une observation incomplète, insuffisante et ne méritant pas de servir de point de départ à une discussion sérieuse.

Obs. CLXXXIL — Ramollissement du centre ovale des lobes pariétal et occipital du côté droit, paralysie de la face et du membre supérieur droit par M. Roberto Cobianchi {lac. cit., obs. 4, page 17 du tirage à part).

« Santi Rosa, âgée de soixante-dix-huit ans, tomba tout à coup et perdit connaissance le 5 mai 1879, dans la matinée. Après quelques minutes la connaissance revient, et on constate une paralysie faciale à gauche sans aucune paralysie des membres, sans aucun trouble de la sensibiUté, sans aucune modification notable des sens spéciaux. Douze heures après survient un état comateux et une forte contracture en flexion tonique du membre supérieur gauche; rien dans l'inféreur. Le lendemain 6 mai, l'état comateux persiste de telle sorte que les recherches sur la sensibilité ne peuvent donner de résultat.

Abolition de la déglutition. Paralysie faciale gauche, paralysie flaccide complète du membre supérieur gauche, rien dans le membre inférieur, pas de différences de température entre les deux côtés du corps. Mort le 7 au matin.

Nécroscopie. — Ramollissement rouge par thrombose artérielle dans le centre ovale de l'hémisphère droit. Le foyer, ayant les dimensions d'une pièce d'argent de cinq francs, se trouve à un centimètre de distance de l'écorce. Il correspond à l'union du lobe pariétal avec le lobe occipital, environ au niveau de l'extrémité postérieure du pli courbe. Les circonvolutions correspondantes sont parfaitement saines. Toutes les artères de la base sont fortement athéromateuses : le tronc de la basilaire est réduit à un véritable tuyau pétrifié. Toutes les autres parties de l'encéphale sont saines. »

Réflexions. — Nous avons tenu à traduire textuellement cette observation, qui pèche, à notre'avis, par l'insuffisance des détails. Nous aurions voulu savoir quelles étaient les branches artérielles thrombosées. Cela a dans l'espèce une grand importance. Il est probable que ce n'étaient pas les branches corticales, puisque l'auteur déclare formellement que les circonvolutions qui recouvraient le ramollissement étaient parfaitement saines. C'étaient donc les branches cen-

Charcot et Pithes. 8

traies ou quelques-unes des branches centrales, et il est alors difficile de s'expliquer comment les noyaux centraux et la capsule interne ont échappé à toute altération. Il est fâcheux que l'auteur n'ait pas pratiqué de coupes régulières de l'hémisphère altéré et qu'il n'ait pas indiqué d'une façon spéciale l'état de la région capsulaire. En l'absence de renseignements précis sur ce sujet, l'observation ne peut plus être considérée comme concluante, et elle ne doit pas figurer parmi les observations contradictoires,

Obs, CLXXXIII. — Contracture des membres. Ramollissement des lobes occipitaux, par M. Roberto Cobianchi {loc. cit., page 27 du tirage à part, obs. IX).

Homme, soixante-dix ans, débilité sénile. Le matin du 2 décembre 1879, il a de la fièvre, et en même temps débute une contracture du membre supérieur droit, d'abord modérée, puis augmentant les jours suivants au point que le bras et l'avant-bras ne pouvaient être étendus artificiellement. Dès le 3 décembre, la contracture s'étendait au membre inférieur droit. Pas de lésions apparentes des articulations. Sensibilité normale. Quand on cherche à vaincre les contractures, on provoque des douleurs très vives dans les muscles rigides. Le malade est conscient, apathique, sans délire, sans céphalée, sans convulsion. — Le 7 décembre, des contractures semblables à celles qui viennent d'être décrites, mais moins intenses, se montrèrent dans les membres du côté gauche. Cet état persista avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation jusqu'à la mort. Rien d'anormal dans la face ou dans les organes des sens.

Autopsie. — Athérome des artères de la base ; deux foyers de ramollissement symétriques à la pointe des lobes occipitaux. Le foyer du côté gauche est plus vaste et plus mou que celui du côté droit. Il occupe la circonvolution occipitale supérieure et s'étend un peu sur la face interne. Tout le reste de l'encéphale est sain, à l'exception de quelques taches opaques de méningite. Moelle épinière saine. Rien de particulier dans les muscles et les articulations des membres.

BéfLexions. — Cette observation, de même que les précédentes, échappe à l'analyse critique par l'étrangeté des phénomènes signalés et par le laconisme des descriptions cliniques et anatomiques. Quel était au juste Tétat des méninges cérébrales? Où siégeaient exactemeut ces taches opaques de méningite? N'en existait-il point quelqu'une dans la région de la base, sur la protubérance ou les pédoncules? L'état fébrile signalé dès le début des troubles moteurs n'était-il point l'indice d'une inflammation générale ou partielle des méninges? La méningite basilaire peut provoquer tous les symptômes décrits dans l'observation, et ses lésions, quelquefois très limitées, peuvent acilement passer inaperçues à Tautopsie si on ne les recherche pas avec une attention suffisante.

Dans tous les cas, il paraît difficile d'admettre qu'il y ait eu chez le malade de M. Cobianchi un rapport direct de cause à effet entre le ramollissement des lobes occipitaux et la contracture des membres. D'une part la, contracture ne s'est pas développée brusquement après une attaque apoplectique ou apoplectiforme, comme cela arrive d'ordinaire pour les contractures d'origine cérébrale; d'autre part, la contracture primitive est rare, très rare même, dans les ramollissements corticaux, et, quand elle existe, elle constitue un symptôme fugace et temporaire. Enfin il ne faut pas oublier qu'il y a déjà dans la science un bon nombre d'observations très précises de destruction des lobes occipitaux sans qu'aucun trouble moteur ait révélé pendant la vie l'existence d'une pareille altération cérébrale. Le fait rapporté par M. Cobianchi ne peut donc être accepté sans contrôle, et, puisqu'il est impossible de compléter ce qui manque à la description des symptômes et des lésions, il convient de le tenir en deh'ors de l'étude régulière des localisations cérébrales.

Obs. CLXXXIV. — Ramollissement cortical de la circonvolution pariétale ascendante (?) et du lobule pariétal inférieur sans paralysie par M. Giovanni Angelucci {Sulle lesioni délia circonvoluzione pariétale inferiore, Milano, 1880, page 13).

Homme, sujet depuis son enfance à des convulsions; envoyé à l'asile des aliénés de Macerata le 15 mars 1878, après avoir commis un meurtre sur la personne de son frère. Le diagnostic porté fut celui de lypémanic avec accès d'agitation. Les mouvements sont exécutés avec lenteur et faiblesse. Le malade marche lentement, les jambes demi-fléchies ; il éprouve de la fatigue à se tenir droit; la motilité réflexe est presque complètement abolie. Bien que le malade soit très affaibli, il peut encore se lever seul de son lit pour satisfaire ses besoins. (Pas d'antres détails sur la motilité, aucun renseignement sur la force comparée des deux côtés du corps.)

Autopsie. — a Dans l'hémisphère gauche, foyer de ramollissement qui s'étend du bord de la frontale ascendante à la moitié inférieure de la pariétale ascendante, comprend toute la portion antérieure et une partie de la portion postérieure ou gyrus angulaire de la pariétale inférieure, et mesure dans tous les sens de 6 à 7 centimètres. La substance grise a disparu, et la lésion s'étend en profondeur jusque dans la substance blanche. La première circonvolution temporale du même côté est atrophiée. La substance grise du reste de l'hémisphère est injectée; la blanche est très molle. »

Réflexions. — Il semble résulter de la lecture de l'observation clinique que le malade qui en fait le sujet ne présentait pas de troubles paralytiques unilatéraux, et d'autre part les détails de l'autopsie paraissent indiquer que les lésions s'étendaient jusque sur la

zone motrice. Mais la description anatomique est confuse, et il est impossible, d'après elle, de se rendre compte des limites exactes des lésions. Il y a môme lieu de penser que l'auteur s'est égare dans la détermination topographique des altérations ou qu'il a commis quelques erreurs de nomenclature. Ce qui nous fait supposer qu'il en est ainsi, c'est que, dans les réflexions dont M. Angelucci a fait suivre son observation, nous lisons la phrase suivante : « Il n'y avait pas de troubles de la motilité des membres, mais cela s explique facilement parce que la lésion n'atteignait pas les parties de l'écorce qui sont le siège des centres moteurs. » (P. 38 du tirage à part.) Ou bien il faut admettre que M. Angelucci a commis dans la description des lésions une erreur de nomenclature, ou bien la phrase que nous venons de citer est tout à fait incompréhensible, car, de l'avis de tous les auteurs sans exception qui se sont occupés des localisations cérébrales, les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes font partie de la zone motrice corticale.

Obs CLXXXV. — Lésion destructive ancienne de la face interne du lobe préfrontal droit. Paralysie avec contracture du membre inférieur gauche, épilepsie partielle à gauche, par M Silvio Tonmm {Archivio italianoper le malattie nervose, fasc. Vet VI,

Homme trente-cinq ans, mort de gangrène pulmonaire à l'asile de Ferrare A l'âge de quatre ans, il avait eu des accidents nerveux (délire, fièvre 'convulsions) suivis d'une paralysie complète du membre inférieur eau'che Quelques mois plus tard, le mouvement volontaire reparut un peu dans ce membre; la marche devint possible, et le malade devint sujet a des accès convulsifsépileptif ormes. Pendant son séjour dans 1 asile, on nota auelaues troubles de l'intelligence; parésie avec contracture et arrêt de développement du membre inférieur gauche. Le membre supérieur du même côté est parfaitement normal.

De temps en temps, attaques convulsives, quelquefois limitées au membre inférieur gauche et ne s'accompagnant pas de perte de connaissance, quelquefois généralisées après avoir débuté par le membre inférieur gaurhe Aucun trouble de la sensibiUté.

Autopsie. - Hémisphère gauche tout à fait sain. Hémisphère droit : à la face interne de la première circonvolution frontale existe une dépression intéressant seulement l'écorce et dont le fond est recouvert par un

su bt;: et résistant ayant l'aspect —^^^^^^^^'^ Cette dépression, irrégulièrement arrondie, mesure 3d millimètres dans son diamètre antéro-postérieur et 30 millimètres dans son diamètre verbal EUeiège exactement sur la première circonvolution f rontale interne, un peu en avant du pied de cette circonvolution, et sur la portion contiffuë de la circonvolution du corps calleux.

Xrt cerveau, aussi bien à l'état frais qu'après durcssement, un exa-

men attentif ne révèle aucune autre lésion, aucune anomalie de développement de la zone motrice, aucune altération de la capsule interne m du cervelet On voyait seulement sur le cerveau durci que la portion du centre orale sous-jacents â la dépression mentionnée plus haut avait une coloration plus claire que dans les parties voisines.

Dé"énération secondaire évidente sur le pied du pédoncule droit et sur la pyramide antérieure du même côté. La moelle n'a pas été examinée.

Réflexions. — Cette observation, en apparence très précise, est assurément la meilleure parmi toutes celles qui ont été données comme contradictoires de la doctrine des localisations. Il y manque cependant une chose qui lui ôte la majeure partie de sa valeur.: c'est la description méthodique des coupes du cerveau. L'auteur dit que, sur le cerveau durci, la portion du centre ovale sous-jacente à la dépression corticale avait une coloration plus claire que dans les parties voisines. Jusqu'où s'étendait cette coloration plus claire? Atteignait-elle les faisceaux frontaux du centre ovale ? Quelle était son extension vers les parties profondes? En l'absence de réponses précises à ces questions, nous devons considérer l'observation comme incomplète et ne pas opposer un fait isolé et incomplètement décrit à une masse d'observations régulières et entourées de toutes les garanties désirables. Une autre considération nous impose cette réserve. Les lésions congénitales du cerveau et celles qui se produisent pendant la première enfance, avant le développement complet de l'encéphale, s'accompagnent souvent de malformations étendues des circonvolutions, de déplacement des plis cérébraux qui rendent très difficile la détermination topographique précise des altérations corticales.

Nous avons cru devoir rapporter avec quelques détails les observations qu'on peut opposer aujourd'hui à la doctrine des localisations corticales motrices. Toutes, on le voit, pèchent par quelques points. Il n'existe pas encore une seule observation rigoureuse de lésion destructive, siégeant en dehors de la, zone motrice et ayant provoqué une paralysie permanente. Il n'existe pas non plus une seule observation rigoureuse de lésion destructive unpeu étendue des circonvolutions ascendantes qui n' ait provoqué une paralysio permanente du côte opposé du corps.

Nous ne pouvons pas considérer comme étant en opposition avec la doctrine des localisations corticales les observations dans lesquelles des troubles moteurs permanents ont existé pendant la vie des malades, bien que l'autopsie n'ait permis de reconnaître au-

cune altération des centres nerveux. MM. Dejérine \ Vulpian % Kàvchhoff ^ Beslin *, Biaise ^ ont publié récemment des cas de ce genre. Nous avons vu nous-mêmes quelques faits analogues. Ainsi nous n'avons trouvé aucune altération appréciable sur le cerveau d'une malade atteinte d'hémichorée depuis son enfance. Dans un autre cas où des symptômes épileptiformes unilatéraux persistant depuis plusieurs années nous avaient fait supposer l'existence d'une lésion corticale, nous n'avons pu découvrir aucune altération appréciable de l'encéphale. Dans l'état actuel de nos connaissances , ces faits sont inexplicables. Il est certain que des modifications purement fonctionnelles du système nerveux peuvent donner lieu à des troubles de la motilité tout à fait semblables en apparence à ceux que provoquent les lésions organiques du cerveau. Toutes les variétés de paralysies, de contractures, de convulsions, peuvent se montrer dans le cours de l'hystérie, sans qu'elles s'accompagnent d'altérations matérielles, connues des centres nerveux. Mais cela ne prouve rien contre les lois qui régissent la production des symptômes moteurs à la suite des lésions corticales.

Conclusions.

1° Toutes les lésions corticales des hémisphères cérébraux, chez l'homme, ne donnent pas lieu à des troubles -de la motilité volontaire. A ce point de vue spécial, l'écorce du cerveau peut être divisée en deux parties distinctes, la zone non motrice, dont les lésions destructives ne provoquent jamais de paralysie permanente, et la zone motrice, dont les lésions destructives provoquent toujours des paralysies permanentes du côté opposé du corps.

2° La zone non motrice comprend :

1. Dejérine, Note sur un cas d'hémianesthésie de la sensibilité générale et des sens spéciaux avec hémichorée post-hémiplégique chex une femme de 49 ans, ancienne hystérique atteinte d'affection cardiaque; mort par pneumonie; autoptie : intégrité absolue du cerveau et de la capsule interne (Soc. anat., 17 février 1880, et Progrès médical, 1880, page 809).

2. Vulpian, Hémiparésie et hémianesthésie consécutives à une perte brusque de connaissance et attribuée pendant la vie à une lésion en foyer dans le côté opposé de l'encéphale; examen nécroscopique : aucune lésion intra-crânienne. {Revue de médecine, I, année 1881, page 38.)

3. Kirchhoff, Acute linkseitige Hemiathetose? ohne Herderkrankung {Archiv fiir Psychiatrie and Nervenkrankheiten, Bd. XIII, 3 Heft, 1882, page 582).

4. Beslin, Hémiplégie complète du côté gauche survenue chez un sujet syphilitique ; mort dans le coma; rien comme lésions cérébrales (l'Encéphale, n» 2).

5. Biaise, Deux cas peu conformes aux localisations cérébrales (Soc. anat. de Paris, 12 juillet 1882 et Progrès médical, 1883, obs. I, page 3G5).

a. Toute la région préfrontale du cerveau (lobe orbitaire,preraière, deuxième et troisième circonvolutions frontales) ;

b. Toute la région occipito-pariétale (lobe occipital, lobules pariétaux supérieur et inférieur);

c. Tout le lobe temporo-sphénoïdal.

3o La zone motrice comprend seulement les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et le lobule paracentral.

40 Les paralysies provoquées par les lésions destructives de l'écorce affectent des formes cliniques différentes selon le siège et l'étendue des lésions provocatrices. Les hémiplégies totales d'origine corticale sont produites par des lésions étendues des circonvolutions ascendantes. Les paralysies -partielles sont produites par des lésions limitées des mêmes circonvolutions.

Parmi ces paralysies partielles ou monoplégies, on peut distinguer :

a. Les monoplégies brachio-faciales, qui coïncident avec des lésions de la moitié inférieure des circonvolutions ascendantes ;

5. Les monoplégies brachio-crurales, qui coïncident avec des lésions de la moitié supérieure des circonvolutions ascendantes;

c. Les monoplégies faciales et linguales, qui dépendent de lésions très limitées de l'extrémité inférieure de la zone motrice et particulièrement de la frontale ascendante ;

d. Les monoplégies brachiales, qui dépendent de lésions très limitées de la partie moyenne de la zone motrice et particuhèrement du tiers moyen de la frontale ascendante;

e. Les monoplégies crurales, qui dépendent de lésions très limitées du lobule paracentral.

5° Qu'elles soient totales ou partielles, les paralysies provoquées par des lésions destructives de l'écorce sont des paralysies permanentes qui s'accompagnent, lorsqu'elles ont duré un certain temps, de contracture secondaire des muscles paralysés et de dégénérations descendantes du faisceau pyramidal.

6° Les lésions irritatives de l'écorce peuvent donner lieu à des convulsions épileptiformes (épilepsie partiehe, jacksonniene ou corticale). Ces convulsions se distinguent d'ordinaire très nettement des convulsions de l'épilepsie vraie. Elles débutent par une aura motrice et peuvent se généraliser ou rester limitées à une moitié du corps (hémispasme) ou à un seul groupe musculaire (monospasme) .

7° En général, les lésions susceptibles de provoquer des convulsions épileptiformes siègent dans le voisinage de la région corticale dont la destruction coïncide avec la paralysie des groupes muscu -

laires primitivement convulsés au début de l'accès. Elles peuvent dès lors siéger indifféremment sur la zone motrice elle-même ou sur la zone non motrice, et il n'y a pas entre la forme de l'épilepsie partielle et la topographie de sa lésion corticale provocatrice de rapport constant, comme il en existe entre les paralysies d'origine corticale et le siège des lésions destructives qui leur donnent naissance.

8° L'histoire des localisations motrices chez l'homme est fondée actuellement sur la comparaison de plusieurs centaines d'observations concordantes, régulièrement recueillies et entourées pour la plupart de toutes les garanties désirables. Aucun des faits opposés à la doctrine des locahsations n'est à l'abri de critiques sérieuses. Il n'existe pas encore une seule observation contradictoire démonstrative. Les observations données comme telles pèchent toutes sans exception, ou parce qu'elles se rapportent à des cas complexes (lésions multiples, diffuses, tumeurs) ou parce qu'elles ne sont pas accompagnées de détails suffisants.