INTRODUCTION

La méthode des injections intratrachéales n'est pas une méthode nouveile. Déjà, en 1854, un médecin de New-York, Green, injectait par la trachée « dans les bronches et les cavernes pulmonaires tuberculeuses » une solution de nitrate d'argent à 6 0/0; pour cela il se servait d’un tube flexible qu'il introduisait en se guidant sur l'index.

Depuis une trentaine d'années, la question a été reprise en France, et elle a subi dans ces tous derniers temps un progrès réel qui semble devoir bouleverser la thérapeutique des affections pulmonaires.

Nous croyons donc le moment venu de nous arrêter sur cette queslion et de passer en revue les diverses techniques qui ont été préconisées. Nous nous apesanirons davantage sur les méthodes dites « simplifiées » qui ont donné lieu à de multiples controverses, et dont l'efficacité n’est pas admise par tous.

Le gros écueil dans le traitement des affections broncho-pulmonaires, est la difficulté que l’on éprouve à

nettoyer d’une manière satisfaisante le réseau bronchique. La médication antiseptique est pratiquée de diverses manières. On utilise surtout la voie sanguine, les pulvérisations et les inhalations.

Par voie sanguine, les substances médicamenteuses (eréosote, hyposulfite, soufre, etc.) absorbées, sont amenées par la circulation et s’éliminent au niveau des bronches. Ce procédé doit être considéré comme un pis aller car il ne donne que des résultats inconstants et imparfaits. En effet, pour que le médicament agisse, il faut qu'il arrive en assez grande quantité au niveau des bronches. Or, cette médication interne. ne permet pas l'introduction de fortes doses (le remède serait alors pire que le mal) et, d'autre part, une grande partie du médicamént est détruite avant d'arriver du contact de la muqueusé pulmonaire.

De même, lorsque l'on injecte des substances actives par la voie hypodermique, intramusculaire, et méêitie intraveineuse (quoique la petite circulation Iles amène à traverser rapidement le poumon), on reste passible des mêmes objections.

Seul, le groupe des substances dites « balsamiques » qui jouissent de la propriété de $’éliminer au niveau de l'épithelium pulmondire, par quelque voie qu’elles aient été introduites dans lorganisme, permet une action directe, topique, qui ont fait d'elles les puissants auxiliaires des médecins. Encote observe-:t-on dans leur aëtion un céftäin déchet, puisqu'elles ne font que traverser le poumon pour $s’éliminer et qi'üne partie se retrouve dañs la sueur et l’urine.

Les pulvérisations utilisent soit des liquides aqueux, soit des liquides huileux.

Lés pulvérisations aqueuses ont un gros inconvénient : elles péhètrént mal. Le jet sé brise contre le pharynx et les goutteléttes n'arrivent pas dans le réseau bronchique.

Les puülvérisations huileuses sont préférables : le brouillard huileüx est plus stable que le brouillard aqueüx ; là substance médicamenteuse arrivera done en plus grande quantité qu'avec les solutions aqueuses, mais malgré tout, pas en quantité suffisante pour ptoduire ün éffet thérapeutique très énergique.

Les inhalations aromatiques (menthol, créosote, eucalyptus, térébenthine, etc.) sont justifiables du même reproche : ou le liquide est trop irritant, le résultat obtenu est alors l'inverse de celui que l’on cherchait; ou le liquide n'est pas suffisamment actif et l'effet est nul.

Actuellement on tend de plus en plus à introduire directement dans le poumon des substances modificatrices. Les bronches, petites bronches et bronchioles sont en effet un terrain d'absorption intense et rapide qu’il est impossible d'atteindre avec les inhalations, fumigations, pulvérisations qui dépassent à peine le larynx et meurent dans la trachée, quelquefois dans les grosses bronches. Comme le dit le Professeur Gilbert (1) : « Les médicaments administrés par cette voie s’absorbent admirablement. La voie respiratoire es très favorable à l'absorption des liquides, si bien qu'on a pu dire avec Colin et Claude Bernard que les liquides versés dans l'arbre trachéo-bronchique s'y enfoncent et disparaissent comme l’eau dans le sable. »

Le poumon est une vaste surface épithéliale richement vascularisée, où se font sans cesse des échanges chimiques

(1) Gizserr, Ar de prescrire, p. 238,

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intenses : il constitue un champ d'hématose merveilleux. Les travaux de Réxon (1) ont même montré que l’anaphylaxie n'existait pas quand on injectait des sérums par voie intratrachéale; cette absence de choc anaphylactique serait dû à ce que les premières portions de ce sérum auraient le temps de vacciner l'organisme contre les autres portions de ce même sérum absorbées plus tard. Chez les individus sensibilisés, la voie intratrachéale constituerait donc la voie de choix pour les injections de

sérum.

Nous ne ferons pas ici l'historique complet des injections intratrachéales. Cela nous entraiînerait trop loin et dépasserait de beaucoup les limites que nous nous sommes assignées. Néanmoins, nous ne pouvons passer sous silence les noms de Dor (2), qui, en 1889, soignait les tuberculeux par injection intratrachéale d'huile créosotée ; de LErMoyez (3), qui en décrivit la technique; de La JARRIGE (4), qui, en 1893, montra que l’on pouvait injecter à travers la glotte des doses massives sans aucun inconvénient pour le patient; de DELoRE (5), de DE La

(1) RÉNON, Compte rendu de la Société de Biologie, 28 février 1920.

(2) Dor, Injection intratrachéale d'huile créosotée chez les tuberculeux. fieoue de Médecine, Paris, 1889-1890.

(3) LERmoYEz, Presse Médicale, 15 juillet 1903.

(4) LA JarniGr, Société de Biologie, 19 lévrier 1893.

(5) Dxrorx, Thèse de la Faculté de Médecine, Paris 1907.

FuLHouse (1) et Borrac (2), qui consacrèrevt leur thèse à cette étude; enfin de Guisez (3), qui le premier utilisa cette méthode pour le traitement de la gangrène pulmonaire et démontra « Ja possibilité d'injecter directement dans une des bronches presque à l'exclusion de l’autre des liquides modificateurs » en faisant varier la position du sujet.

Nous retiendrons surtoutici les noms de MENDEL, quien quelque sorte vulgarisa la méthode simplifiée; celui de RosexrTHar, qui se fit le défenseur de la méthode sous contrôle du miroir, et enfin ceux de PAUL CANTONNET et Bazvay, qui modifièrent le procédé de Mendel et contribuèrent pour une large part à le lancer.

En somme, à l'heure actuelle, on peut ramener à deux les méthodes d'injection intratrachéale, que nous diviserons avec notre maître le Docteur CLaïsse (4), en méthode transglottique dans laquelle nous faisons rentrer le procédé par voie cervicale transcutanée, et en méthode sus-glot-

tique.

(1) DE LA Furaouse, Thèse de la Faculté de Médecine, Paris 1905.

(2) BorrAc, Thèse de la Faculté de Médecine, Paris 1920.

(3) Gursez, Injections intrabronchiques massives dans le traitement de la gangrène pulmonaire, Presse Médicale, n° 17, 26 février 1921.

(4) P. CLaïsse et J. SxnraxD, Compte rendu de la Société médicale des Hôpitaux, Presse Médicale, 12 avril 1922.

MÉTHODE TRANSGLOTTIQUE

La technique proprement dite des injections transglottiques comporte deux variétés : 1° la technique sans anes-

thésie locale, qui se fait au doigt où au miroir; 2° la technique avec anesthésie locale, qui se fait au miroir.

Ce sont Georges Rosenthalet G. A. Weil qui, en 19017, ont préconisé la technique sans anesthésie locale, au doigt. Nous empruntons à ces auteurs la description de cette méthode : On fait tenir au malade sa langue de la main gauche avec un linge, la tête à peine fléchie. L’opérateur, avec l'index gauche, reconnait le bord droit de l’épiglotte et le repli qui lui fait suite jusqu’à l’aryténoïde, et sur ce guide, de la main droite, il introduit la canule sans hésitation. Si la glotte n’est pas franchie du premier coup, attendre en appuyant légèrement. Aussitôt la canule entrée à fond, poussez rapidement l'injection. Le malade, aussitôt, ferme la bouche et respire profondément par le nez. Au besoin, la compression des pneumogastriques derrière les. sterno-mastoïdiens calme le spasme.

Le gros reproche que l'on peut faire à ce procédé c'est que, même pratiqué de la manière la plus délicate, il occasionne des nausées et un certain dégoût qui font qu'il est actuellement complètement abandonné même par ceux qui en eurent la paternité et s’en firent pendant un temps les défenseurs,

Pour Rosenthal(r), le procédé de choix est l'injection sous contrôle du miroir sans anesthésie locale. « Le malade est assis en face du médecin, il est à jeun ou, en tout cas, n'a pas mangé depuis quatre heures. Une serviette placée autour du cou protège ses vêtements; il renverse la tête légèrement en arrière ou la tient selon la position donnée par le médecin: puis il tire la langue qu'il tient avec une compresse stérile de Ia main droite entre le pouce mis au-dessous et l'index tenu au-dessus de la langue. Le médecin s'assied en face du malade de façon que les jambes du médecin soient de part et d'autre des jambes du patient. Il va d'abord éclairer le larynx, ensuite faire l'injection. Le larynx sera éclairé avec le miroir laryngien, trempé dans l’eau chaude, essuyé et vérifié au point de vue thermique sur le dos de la main. Le médecin utilise le miroir électrique de Clare, alimenté soit par la canalisation urbaine sous résistance, soit par une pile portative simple. Il peut aussi éclairer le larynx avec un photophore ou un miroir frontal ordinaire qui réfléchit la lumière d'un bec Auer placé sur une table à droite du patient au niveau de la tête, légèrement en retrait et à une distance latérale de 30 à 4o em. Il suffit pour faire l’injection de bien voir l’épiglotte; mais il est préférable d’apercevoir toute la région sus-glottique; car l’écueil est aux aryténoïdes. La voie intratrachéale doit être juxtaépiglottique et antiaryténoïdienne. Dès que le médecin voit l’épiglotte il introduit la seringue armée de la canule et chargée. Il a bien soin de rester dans le plan sagittal; il amène le bec de sa canule au contact de l'épiglotte. Puis

(1) RosenrHaL, Injection intratrachéale vraie. Consultations médicales françaises, t. 60, p. 10.

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par un mouvement du coude et du poignet droits, elle descend le long du sillon médian de l’épiglotte, en avant des aryténoïdes. Lorsque la canule disparaît en avant des cordes vocales, le médecin perçoit une sensation très précise de chute de l'extrémité terminale. Alors, avec décision, mais sans hâte, il vide le contenu de la seringue; puis il retire seringue et miroir, non sans avoir vu que le liquide a disparu entièrement dans les voies aériennes. À ce temps se passe un phénomène irès important, bien précisé par La Jarrige. Le malade est pris d’une quinte de toux d'intensité variable, mais qui ne manque jamais : elle est la garantie de la pénétration rigoureuse. Nous l'avons dénommée réflexe tussigène de vérification. Bientôt d’ailleurs la toux s'arrête et une sensalion de bien-être fait oublier au malade l'ennui de la toux. »

Voilà le procédé tel que l’a décrit Rosenthal lui-même. L'auteur signale quelques inconvénients : obligation pour le médecin avant la première injection de préparer le malade au contact des instruments et à l'examen; survenance d’une courte extinction de voix provoquée par une irritation locale de la muqueuse, qui peut durer plusieurs jours.

Avec Dufourmentel (1) nous dirons que la découverte du larynx demande à être faite préalablement et avec grand soin. Il ne faut pas oublier, en effet, que chez une grande proportion de sujets, l'examen laryngoscopique est au début difficilement supporté. Il est donc souvent nécessaire d'habituer le malade à montrer son larynx, de l’entrainer à tolérer le contact du miroir avec le voile du

(1) DurourMENTEL, Injections médicamenteuses intratrachéales. Jour nal médical français, mai 1920, p. 194.

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palais, à respirer largemént pendant cet examen. Dans un assez grand nombre de cas, le malade ne supportant le contact du miroir avec le Voile sans mouvements et sans nausées, il faudra commencer par anesthésier la base de la luette et la région glosso-épiglottique, origine du réflexe nauséeux, en y appliquant des tampons montés, imbibés d'une solution cocaïnée. Il faudra ensuite procéder à l'anesthésie laryngée. Le malade tient lui-mème sa langue et la tire fortement hors de la cavité buccale. On place ensuite le miroir sur le voile, de manière à bien refléter l'orifice glottique, puis on introduit jusqu’au larynx une longue tige courbée à l'extrémité de laquelle est fixé un tampon d’ouate imbibé d’une solution de cocaïne à 5 0/0. Pendant qu’on maintient l'application du tampon, on fait refermer la bouche au patient et on lui recommande de respirer par le nez. Il faudra ensuite recommencer l'anesthésie tant qu'il persistera quelque intolérance où quelque spasme.

Au bout de cinq minutes environ, quand le malade accusera la sensation particulière de gonflement, indice que l’anesthésie est obtenue, le médecin pourra alors pratiquer l'injection.

Si cette méthode qui est, pourrait-on dire, la méthode classique, à peu près exclusivement employée par les médecins spécialistes, donne la certitude de la pénétration du liquide injecté dans la trachée et ensuite dans les bronches, elle présente de gros inconvénients au point de vue pratique.

Tout d’abord elle nécessite toute une petite installation et une instrumentation spéciale : miroirs laryngoscopique et frontal, foyer lumineux que le médecin n’a pas toujours à sa disposition, en ville et encore bien moins à la cam-

pagne. Elle exige, de plus, fréquemment une anesthésie préalable qui, répétée trop souvent, finit par traumatiser laryox et pharynx. Les manœuvres d’anesthésie sont souvent longues et délicates, la mise en état du miroir laryngoscopique qu'il faut chauffer, afin que la buée respiratoire ne s'y condense pas en un nuage qui cacherait.toute image, sont autant de manœuvres qui occasionnent au médecin et au malade une perte de temps qui, à la longue, peut devenir appréciable.

. Enfin, si tant est que cette intervention est accessible à tous, il n’en est pas moins vrai qu'elle oblige à une éducation spéciale (entraînement pour le médecin à tenir le miroir laryngien de la main gauche, éducation de l'indépendance de la main droite, habitude à donner au miroir frontal l’inclinaison voulue, de manière que la concentration des rayons lumineux à leur foyer, tombe exactement surle miroir laryngoscopique), qui fait rentrer ce procédé presque dans le domaine de la spécialité. Dans le but d'obvier à ces inconvénients : se passer du miroir et d'anesthésie, certains auteurs préconisèrent l'emploi des méthodes simplifiées.

MÉTHODE SUS-GLOTTIQUE

C'est à Mendel (1) que revient tout le mérite d'avoir donné la technique de ces injections simplifiées. La base de sa méthode repose sur la remarque physiologique suivante : lorsque la langue est maintenue hors de la bouche, le. pharynx ressemble à un entonnoir dont la glotte se trouve être l’unique orifice : l'épiglotte, entraînée par la traction linguale, se soulève et découvre la cavité laryngée maintenue béante par son cadre cartilagineux; en arrière l'œsophage n'existe qu'à l’état d'orifice virtuel, ses parois restant accolées l’une à l’autre en dehors de la déglutition. En somme, à l’état normal l’orifice digestif est clos, ce n’est que pendant la déglutition que, poussé par l’effort de la base de la langue, il s'ouvre pour laisser passer aliments liquides et solides. Une fois cet acte physiologique accompli, il revient à son état premier. Tout mouvement de déglutilion devient impossible lorsque la langue est tirée en dehors. Dans ces conditions un liquide projeté contre la paroi postérieure du pharynx, glissera sur l'orifice digestif, alors virtuel, sans y pénétrer et viendra tomber dans le larynx. De même un liquide projeté sur la paroi latérale du pharynx, arrivera à la paroi postérieure en contournant la paroi latérale, puis de là,

(x) Menez, Injection trachéale simplifiée. Société médicale des hôpitaux de Lyon, 25 novembre 1904.

cheminera comme précédemment pour aboutir au larynx.

En quoi consiste exactement la méthode de MENDEL? Tout d’abord l’instrumentation est de la plus grande simplicité : elle se compose d'une seringue en verre d'une contenance de 3 à 5 centimètres cubes, sur laquelle s'adapte une canule présentant les particularités suivantes. Au lieu d’avoir une longue courbure, la canule est seulement recourbée à son extrémité. La courbure peut être soit d’un quart de circonférence, soit de plus d’un quart, de façon à rendre la partie terminale nettement réeurrente.

La position du sujet ne diffère en rien de celle que l'on donne avec les autres méthodes. Il sera assis en face du médecin, la bouche largement ouverte el tournée du côté d’une fenêtre aussi éclairée que possible; la langue sera maintenue en dehors par le médecin qui l’immobilisera plus qu'il ne la tirera.

Après avoir averti le malade que l'injection ne présente aucun danger, n’est ni pénible ni douloureuse, on lui recommande de rester passif et de respirer largement de manière que le liquide injecté descende tout seul dans la trachée.

Comment injectera-t-on le liquide? Mendel a décrit deux procédés : procédé médian et procédé latéral.

Dans le procédé médian, on projette le liquide sur la paroi postérieure du pharynx. Le liquide descend ensuite verticalement et gagne le point du larynx situé au-dessous du point pharyngien visé. Ce procédé est moins pratique que le procédé latéral, car il force le patient, surtout si la base de la langue présente un certain volume et cache le pharynx, à ouvrir la bouche davantage. De plus, il oblige à n'injecter qu'une petite quantité de liquide qui,

.dans le cas, contraire, viendrait se placer à gauche et à droite de. Vorifice. laryngien et risquerait. fort d’ être recraché par la suite. Si l'on se trouve en présence d’un malade dont la grosseur de la langue ne permet pas de découvrir la paroi postérieure du pharynx, on sera obligé de pratiquer l’injeciion au jugé, mais cela n’a pas grosse importance, car pratiquement elle réussit toujours.

Sans toucher la langue, on introduira la canule avec la main droite et on visera ensuite la partie médiane de la paroi pharyngée, un peu au-dessous de la luette. IL faudra avoir soin de maintenir l’orifice de cette canule à environ un centimètre de la paroi du pharynx. Ce liquide sera poussé lentement contre cette paroi; de là il gagnera de lui-même les voies aériennes.

Pour MENDEL le procédé latéral est Le noce de choix : il serait moins désagréable pour le patient et s’effectuerait d’une manière plus rapide. De plus, il permettrait d'injecter en une fois des doses plus considérables, car le liquide injecté n'arrive que peu à peu à l’orifice laryngien, contrairement à ce qui se passe dans le procédé médian où il arrive en masse. Enfin, il donne à la main de l’opérateur un point d'appui qui n'existe pas dans le procédé médian.

La canule, dont la courbure est maintenue horizontalement, est introduite au-dessus de la langue qu’elle évitera de toucher. Le point d'appui est constitué par la base du pilier antérieur gauche contre lequel on appliquera le dos de la canule. Sans ce point d'appui, il serait difficile à l’opérateur de maintenir dans une immobilité parfaite la longue canule. Il s’ensuivrait qu'au moment de la propulsion du liquide, la canule, sous l'influence de l'effort exercé par le médecin, subirait des déplacements

qui, si minimes soient-ils, viendraient irriter Îles organes de la gorge et provoquer des mouvements réflexes (toux, nausées) susceptibles de gèner la marche de’ l'opération. Il est donc indispensable d'exercer une pression en dehors sur le pilier antérieur. Cette pression, du reste, n’occasionne au malade aucune sensation désagréable.

Mais à cette pression qui, à la rigueur, pourrait suffire, il est utile de combiner la pression en bas. Non seulement elle contribue à renforcer le point d'appui, mais encore elle présente l'avantage suivant. Si on le projette assez haut sur la paroi latérale du pharynx, le liquide aura un trajet relativement long à parcourir et il se pourrait qu'une assez grande partie revienne dans la cavité buccale sans avoir atteint le but. Si, au contraire, le liquide est projeté plus près de l’orifice laryngien, la distance à parcourir sera moindre et, par conséquent, la contraction pharyngienne aura moins de chances de se produire, puisque la partie de sa muqueuse en rapport avec le liquide sera moindre. Done, pression en dehors et en bas sur la base du pilier antérieur, surtout chez les sujets dont le cou allongé dénote un orifice laryngien bas situé.

La canule ainsi placée : son extrémité reposant horizontalement dans le sillon glosso-épiglottique, et son orifice regardant en dehors et non en bas visant la paroi pharyngée latérale, le liquide est poussé avec force de manière à ce qu'il puisse contourner la paroi latérale et arriver à la paroi postérieure du pharynx. É

Une fois l'injection terminée, la langue est maintenue dehors pendant une seconde environ de manière à permettre au liquide de s’écouler dans le larynx.

Plus tard, Paul Canronxer (1) amena quelques moditications à cette méthode. Pour cet auteur, « la déglutition est d'autant moins possible que les mâchoires sont plus écartées. Encore faut-il pour qu’elle ait lieu que la cavité buccale soit fermée en avant du bol, même liquide, par le dos d’âne de la langue s’appliquant exactement sur la voûte palatine et contre l’arcade dentaire supérieure. C'est là le point d'appui indispensable au coup de piston du mylo-hyoïdien ».

En quoi consiste exactement le procédé de Cantonnet ? Le mieux, croyons-nous, est de le citer in extenso : « Premier temps : la main gauche de l’opérateur, debout, maintient en extension forcée la langue du sujet assis, la tête légèrement fléchie. Le médius gauche, appuyé sur le menton, permet la régularité de la traction et l'abaissement du maxiliaire inférieur. Deuxième temps : la canule, quelconque, doit présenter une courbure très courte. Elle est introduite à plat au delà du dos de la langue, puis retournée, son bec dirigé en bas et en avant, à peu près vers le milieu du vestibule. Le liquide est poussé, l'instrument retiré. Ce temps ne vaut que par sa rapidité. Troisième temps: ce temps ne vaut que par sa durée. L'opérateur, penché près du cou du sujet, écoute ce qui se passe et ce qui passe. Il entend le gargouillement du liquide à l'expiration, les bruits trachéaux de sa descente pendant les inspirations. Il s’oppose aux tentatives involontaires de déglutition en augmentant la traction après l'expiration. Il dirige son sujet, le rassure, l’encourage à respirer 5, 8, ro fois, c’est-à-dire jusqu'à la toux

(1) Paul: CANronxer, Possibilité d’injections intratrachiales liquides sans miroir. Contrôle expérimental. Société de Biologie, 21 février 1920:

Ro

annonciatrice et surtout péndant la toux. H fait. de hui un aide détendu, inspirant largement. » Li$s:

La particularité de cette méthode, c'est que le 1roisième lemps constilue à lui seul le. temps principal. Le D' Paul Cantonnet injecte le liquide (6 ce. environ), dans Le pharynx sans distinction de région. Mais ce,qui importe, et en eela le procédé diffère de celui de Mendel, c'est que la langue soit maintenue hors dela bouche pendant nn temps très long (30 à {0 secondes environ: les tractions ont pour but d'empêcher la langue de fuir pour déglutir} et que pendant cette période le malade fasse de larges inspiralions rythmées au commandement. Au, bout de ce laps de temps le malade sera abandonné à lui-même et erachera, de manière à éviter qu'une partie du liquide soit déglutie. Le gros inconvénient, c'est que, par suite des iractions énergiques et prolongées de la langue, il arrive assez fréquemment de voir les dents occasionner des ulcérations du frein.

Plus récemment, le D' Balvay (x), de Lyon, a préconisé un nouveau procédé d'injection intra-trachéale simplifiée. « Dans ce procédé, l'essentiel est de porter le bout de la canule au niveau de l’orifice supérieur du larynx, de façon que le liquide injecté remplisse l’entonnoir formé par le larynx et l'épiglotte et passe directement dans la irachée et en totalité, par le simple fait d’une inspiration. Peu importe le modèle de la seringue, la courbure seule de la canule est importante. Cette canule, non seulement ne doit pas former un angle obtus, mais doit présenter une

. A1} BALvAY, Injections trachéales. Nouveau procédé pratique. Paris Médical, 29 janvier 1921.

ange 45

courbure inférieure à 45°, de manière que fatalement, une fois introduite derrière l’épiglotte, l'extrémité de cette canule arrive au niveau des cordes vocales. »

Après avoir averli le malade que le procédé n'otfre aucun caractère de gravité et qu'il n’est pas douloureux, lui avoir fait comprendre qu'il devra résister au besoin de déglutir et d’avaler, et lui avoir rec ommandé de ‘taire de profondes inspirations, alors on pourra pratiquer l injection.

Le malade ouvrira largement la bouche et tirera luimême sa langue avec un mouchoir ou une compresse, dans la position presque rectiligne, de manière à éviter que les dents ne viennent traumatiser sa partie inférieure. On introduira ensuite la canule presque transversalement et une fois que l’on aura franchi l'extrémité supérieure de l'épiglotte, après avoir eu soin de ne pas la toucher, on ramènera la eanule dans le plan vertical et on laissera tomber son extrémité inférieure en arrière de l'épiglotte en tirant légèrement à soi. On recommandera alors au malade de respirer largement et on poussera l'injection assez rapidement. Aussitôt après l'injection le malade fera quatre ou cinq inspirations puis crachera afin de ne pas avaler le peu de liquide qui n'aurait pu pénétrer.

En somme, dans ce procédé, il y a deux particularités intéressantes : d'une part la courbure de la canule, d autre part la position qu'il faut lui donner. Enfin, le fait que Île malade tient lui-même sa langue et que les blessures du

frein n n'ont jamais é été observées.