GAUCHE

Fc. 7 B. — Pyélographie montrant la dilatation ‘considérable du rein et du bassinet survenue en AO jours, après une dénudation des uretères.

neur. Nous avons opéré un plus grand nombre de chiens, mais dès le onzième chien (ceci dit pour ceux qui voudraient nous reprocher de ne pas apporter des statistiques plus nombreuses) nous avions quelques pièces qui ne pouvaient plus laisser aucun doute sur le rôle de la contraction urétérale du point de vue qui nous intéresse : la section suivie de suture.

En commentant nos expériences, nous n’aurons pas non plus la prétention d’apporter un aperçu général de la physiologie de

l’uretère : la question est par trop complexe et demande encore à être approfondie. Nous ne prenons parti également ni pour la {héorie neurogène, ni pour la théorie myogène du péristaltisme uréléral; nous étudions simplement la question du point de vue pratique. Chacun sait que l’uretère n'est pas un conduit inerte, il est animé de mouvements péristaltiques qui, partis du bassinet, conduisent l'urine dans la vessie. Normalement, le reflux vésico-urétéral n’est pas possible. La question qui se pose est : l'uretère, conduit neuro-musculaire, est-il ou n'est-il pas réparable anatomiquement et physiologiquement après section? Nous apportons simplement quelques faits qui, quel que soit le mécanisme invoqué, permettent de conclure à « la perte fonctionnelle d'un uretère sectionné » dans l’état actuel de nos .possibilités.

Chez les chiens n° 1 et 2, nous avons fait précéder la suture de l'uretère de la thermocautérisation de la muqueuse. Huit jours plus tard, les chiens moururent de péritonite dont le point de départ se retrouve nettement au niveau de la suture : indubitablement, en cautérisant cette muqueuse, nous avions détruit le plexus vasculaire sous-muqueux; ce plexus vasculaire sousmuqueux, qui permet de dénuder totalement un uretère sans nécrose, peut déterminer par contre, si on le détruit, la nécrose du conduit.

En la circonstance, après examen histologique de la pièce, nous avons constaté qu'il s'était formé un abcès au niveau du point suturé. La simple destruction muqueuse, et inévitablement sous-muqueuse, n'aurait peut-être pas suffi, nous voulons bien encore l’admettre, à détruire l’uretère, mais elle l'avait mis en état de moindre résistance et l'infection avait fait son œuvre.

D'où venait l’infection? A coup sûr de la vessie. Les urines des chiens sont presque toujours septiques, et un uretère sectionné subit un tel trouble de son fonctionnement qu'il se produit immédiatement du reflux vésico-urétéral. D'ailleurs, nous ne persévérions pas dans cette voie, car à la réflexion, rien n'a plus tendance qu'une brûlure à donner des cicatrices fibreuses et cela suffit à la condamner sur un conduit comme l’uretère.

Mais ces deux premières expériences avaient eu l'avantage de nous montrer quelques difficultés de technique.

Nous n'avons pas retenu la dérivation des urines. Ce procédé, qui a fait merveille et qui permet de réparer un urètre dans des

à ES AO

conditions favorables et excellentes, ne semble pas devoir être appliqué pour les sutures de l’uretère. Les deux canaux, urètre et uretère, n’ont aucune analogie; ils n’ont ni la même structure anatomique ni la même physiologie. Et les conditions de réparation de ces deux conduits sont absolument différentes, l’un cicatrisant facilement par première intention: l’autre cicatrisant par seconde intention si on laisse une sonde dans sa lumière. D'ailleurs, rapidement, c’est ce qu'allaient nous prouver d’autres expériences : un uretère cicatrise souvent, on peut même dire presque toujours, par première intention, avant méme le dixième jour.

Chez le chien n°3 (voir fig. 1, p. 32), nous ‘obtenons une suture absolument correcte par le procédé des deux surjets, antérieur et postérieur.

L'état général du chien nous oblige rapidement à le sacrifier; mais ce chien, avec le chien n° 6, aura été de beaucoup le plus instructif.

Avant de tuer le chien, nous l’avons endormi. Nous constatiämes que ni le bout vésical, ni le bout rénal de l’uretère suturé n'étaient paralysés ; bien au contraire, le bout rénal se contractait rythmiquement, mais ses ondulations venaient s'arrêter au point de suture. À ce niveau, le bout vésical était resté de calibre normal, et, point capital, que nous avons peur de ne pas suffisamment faire comprendre, à certains moments la contraction du bout vésical s'opposait à l'onde dilatatrice du bout rénal. L'on aurait véritablement pu croire par instant que le bout vésical allait s'invaginer dans le bout rénal distendu. Pour qui a vu cela une fois, la question est tranchée.

Le chien étant sacrifié, nous constatämes qu'il n'y avait pas le moindre rétrécissement ; une sonde 14 était montée le plus facilement jusqu'au bassinet.

Somme toute, au dixième jour :

1° L’uretère était admirablement cicatrisé ;

2° Il n’y avait pas le moindre rétrécissement; les tissus étaient absolument souples, mais ne le seraient peut-être pas restés, ce qui eüt moins bien éclairé la question;

3° Il y avait dilatation du bassinet et pourquoi? Parce qu'en l'absence de tout rétrécissement mécanique au niveau de la suture, le bout vésical, qui avait gardé son calibre normal mais qui ne se dilatait pas en temps voulu pour laisser passer l'onde partie du bassinet, formait à lui seul un rétrécissement fonctionnel.

Le chien n° #, outre un intérêt pour nous de vérification physiologique, mérite de retenir l’attention.

Il montre que, placé dans les meilleures conditions opératoires et opérant sans être pressé, le chirurgien n’est pas toujours sûr de réaliser une suture satisfaisante de l’uretère.

La suture de l’uretère est une opération délicate et toujours difficile à accomplir de façon correcte.

Le chien n° 5 (voir fig. 2, p. 33) meurt de suppuration de la plaie opératoire au dixième jour. Il confirme les résultats obtenus sur le chien n° 3.

Nous n'avions pas pu certes, comme sur ce dernier, constater l'onde péristaltique qui venait s'arrêter au niveau de la suture; par contre la suture était cicatrisée. L’uretère était dilaté dans sa partie supérieure et il n’y avait cependant pas trace de rétrécissement. La sonde 14 passait sans ressaut.

Le chien n° 7 meurt rapidement d’une double localisation infecüeuse rénale due au trouble apporté par la suture à droite, par la dénudation à gauche.

Le chien n° 9 (voir fig. 5, p. 37) est après suture de l’uretère droit conservé trente-quatre jours, puis sacrifié. Il était alors en parfaite santé et ne se ressentait plus de l'intervention qu'il avait subie. Chez lui, en l’absence de rétrécissement, on constatait une hydronéphrose tout à fait nette.

Avant de le sacrifier, on a noté que les bouts rénal et vésical de l’uretère sectionné ne réagissaient pas à l'excitation. Faut-il en conclure qu’ils étaient paralysés? Cela est difficile à dire. L’uretère, nous l’avons dit, est très facilement impressionnable et ce que l’on constate peut être interprété un peu différemment; mais dans tous les cas pour le but pratique que nous avons en vue, nême st l'uretère devait reprendre son péristaltisme normal à longue échéance, si à ce moment il est dilaté il ne reviendra pas sur lui-même, surtout lorsqu'il a subi des altérations de sa paroi comme nous en avons constaté, altérations qui à elles seules suffiraient à déterminer une paralysie du canal.

Nous en arrivons maintenant au chien n° 6 (voir fig. 3 A-B, p.34). Il est la répétition du chien n° 3. Cependant nous avons attendu pour la vérification deux mois et demi, c’est-à-dire soixante-quinze jours : opéré le 1‘ décembre, nous l’avons sacrifié le 15 février.

Le chien étant endormi, nous avons constaté que ni le bout rénal, ni le bout vésical de l’uretère n'étaient alors paralysés,

mais il n'y avait pas synchronisme entre leurs mouvements.

Le bout rénal était distendu d’au moins trois fois son volume normal. Sur le bout vésical existait, tout à fait en aval de la suture, une légère dilatation.

Nous n'avons pas toujours retrouvé ce phénomène, mais cependant nous l’avons constaté assez souvent (Duval l’a de même constaté sur un malade, observation n° 72). Nous l’expliquons de la façon suivante :

Un uretère excité par le pincement d’une pince par exemple donne des ondes qui vont se continuer jusqu’à la vessie. D'autres fois, l’on voit, surtout lorsqu'on excite la partie moyenne du conduit, une série d'ondes qui, parties du rein et de la vessie, viennent gagner le point où a eu lieu l'excitation. Sans doute une suture et, nous le verrons plus loin, une dénudation doivent ainsi déclancher des ondes centripètes : c'est ce qui explique d’une part le reflux vésico-urétéral que nous avons signalé et d'autre part ces dilatations que l'on observe en aval d’une suture. Sans doute les ondes péristaltiques parties de la vessie et venant buter contre l'onde partie d’en haut, au niveau de la suture, doivent dilater à la longue l’uretère au-dessous de la zone irritée par une suture ou une dénudation.

Quoi qu'il en soit, chez ce chien n° 6 il y avait urétéro-hydronéphrose nette. La suture était absolument parfaite, ce qui confirmait notre opinion qu'un uretère cicatrise fort bien sans avoir besoin de faire pour cela une dérivation des urines.

Enfin, le chien étant mort, nous prélevions la pièce et, à notre grande surprise, nous montions une sonde 14 absolument librement dans cet uretère, sans qu’on ait pu avoir un instant la sensation qu'à un niveau donné il y eut quelque chose d’anormal dans le canal. Nous disons, à notre grande surprise, car nous pensions tout de même qu'après deux mois et demi une cicatrice a le droit de devenir fibreuse. Il n’en était rien encore.

Par conséquent ces quelques faits qui, négatifs, eussent été sans valeur, positifs permettaient de conclure. N'aurions-nous eu que les chiens 3 et 6, nous pouvions affirmer :

1° La cicatrisation possible d'un uretère sectionné el réparé sans qu'il soit nécessaire de dériver les urines par pyélotomie ;

90 La dilatation de l'uretère secondaire à cette section en l'absence de tout rétrécissement.

Pour nous, la suture de l'uretère n'était donc plus simplement une question de technique, mais une question de physiologie.

Cherchant avec Gouverneur le moyen de mieux faire com-

prendre ces faits et surtout d'éliminer complètement le facteur mécanique comme cause des dilatations que nous observions, nous eûmes alors l’idée de dénuder un uretère de son adventice. En somme il ne fallait pas toucher au calibre du canal ; mais cependant peut-être pouvait-on détruire les éléments que l'on détruisait lorsqu'on faisait une section transversale de l’uretère : c'est ce que nous fimes sur les chiens n°° 7, 8, 10, 11.

Les résultats plus ou moins éloignés :

Dix jours pour le n° 8;

Onze jours pour le n° 7;

Trente-six jours pour le n° 10;

Quarante jours pour le n° 11, ont été pleinement concluants (voir fig. 4, 6 et 7 A-B).

La dénudation circulaire de l’uretère, en le débarrassant complètement de son adventice, supprime la transmission de l'onde péristaltique et, en moins de huit jours, donne une dilatation du bout supérieur du canal. Il ne faut pas qu'elle soit très étendue: nous avons fait la dénudation sur le minimum de longueur possible, 1/2 centimètre le plus souvent. Mais il faut :

1° Qu'elle soit circulaire : dans un cas la dénudation d’une seule face n’a rien donné;

2° Qu'elle soit assez poussée, sinon quelques filets nerveux peuvent échapper et l'onde se transmet normalement et l’on n’observe pas de dilatation.

Nous notons en passant que jamais une dénudation, même très poussée, ne nous a donné de nécrose, ce qui confirme ce qu'avait déjà démontré Sampson.

Nous avons sacrifié les chiens à des périodes plus où moins éloignées et toujours nous avons trouvé la dilatation et celle-ci d'autant plus marquée que la dénudation était plus ancienne.

Dans tous ces cas on ne pouvait invoquer le rétrécissement, puisqu'on n’avait pas touché à la lumière du canal. Il est vrai, cependant, que pour le chien n° 11, sacrifié quarante jours après, l’uretère avait subi au niveau de la dilatation un commencement de transformation scléreuse; mais dans tous les autres cas con- Statés, il n’y avait pas trace de rétrécissement. C’est pourquoi il nous à paru essentiel de vérifier si l’énervation produisait une hydronéphrose de façon précoce.

En effet, on pouvait concevoir, ce qui fut le cas pour le chien n° 11, qu'un uretère dont la paroi a été énervée va être le siège au niveau de la zone dénudée d’une gangue de périurétérite qui,

le sans rétrécir son calibre, créera des adhérences éminemment pré-

judiciables à son fonctionnement. Elle le rendra sur un certain segment rigide et cette rigidité gênera les mouvements de reptation du canal.

Au contraire, la constatation de l'hydronéphrose dès le huitième ou dixième jour, permet d'éliminer à cette date précoce le rôle de la sclérose comme facteur de cette dilatation.

Or, chaque fois que nous avons sacrifié un chien à uretère énervé, nous avons pu constater qu'il existait une dilatation manifeste de tout le segment situé au-dessus de la zone opératoire. Jamais à la suite de ces dilatations nous n’avons vu l’uretère adhérer à des organes avoisinants ; toujours il était resté libre de ses mouvements. Il n’y a que pour le chien n° 11, comme nous l'avons dit, qu'il y avait un début de sclérose de la paroi.

11 y a donc bien lieu de mettre en cause l’état d’atonie de l’uretère et l'impossibilité où il se trouve de reprendre sa contractilité normale. La dénudation crée une véritable bague empêchant l'onde péristaltique de passer. Nous avions par là même la démonstration de ce que fait une section, sans qu'on puisse dans le cas présent faire jouer un rôle au rétrécissement.

Au fond, l'intérêt de cette dénudation ne tient pas tant à l’hydronéphrose produite qn’à la démonstration du fait qui vient à l'appui de la thèse que nous soutenons. D'ailleurs, ces faits sont en pleine concordance avec les travaux de Blatt (de Vienne), dont nous donnons ici un court résumé. Ces travaux ont été faits en septembre 1928, mais nous les ignorions totalement lorsque nous avons commencé nos expériences.

Blatt a opéré sur des lapins et rappelle, avant de donner Îles résultats de ses travaux, que Handler a démontré qu'il y avait identité dans le mécanisme des uretères de l’homme, du chien, du chat et du lapin.

La technique de la dénudation fut dans deux cas la dissection au bistouri, dans deux cas le tamponnement circulaire de l’uretère avec de l’isophénol; dans quatre cas, la combinaison de ces deux méthodes.

A ce propos, il ajoute : « Il ne peut être question de troubles de nutrition, car il existe de riches anastomoses entre les vaisseaux de l’uretère. »

Enfin, il constata les hydronéphroses fonctionnelles qu'il avait provoquées par la pyélographie (voir fig. 8, 9 et 10). Ces

Vie

pyélographies que nous reproduisons se passent de tout commentaire. Notons cependant que Blatt, par un procédé ingénieux

Erc-.8;

+ 4 SAS SNEE)

Fic. 9.

dont il donne la description dans son travail, envovait la substance VA opaque dans chacun des uretères sous une même pression.