D. — GUÉRISONS CONTRÔLÉES

Nous donnons avec plus de détails les observations de ce groupe parce que leur résultat fonctionnel contrôlé par des examens indiscutables nous semble évidemment satisfaisant, tout au moins à l'époque à laquelle la vérification a été pratiquée.

Os. 82. — Suture après entropionnement du bout inférieur dans le bout supérieur ectropionné.

Le bon résultat momentané (examen pratiqué sept mois seulement après la suture) est cependant assez discutable, car l'examen des urines du rein droit et de celles du rein gauche a été pratiqué, non pas après une division par cathétérisme, mais après une division par séparation.

La séparation d’urines a été faite sept mois après par M. Deverre. Il a compté, pour l’uretère suturé, quatre éjaculations régulières, un peu précipitées, d’une urine limpide et de composition absolument analogue à celle du côté opposé; mais il est juste de dire que, du côté normal, les éjaculations étaient un peu lentes et vraisemblablement le meilleur des deux reins de la malade, avant l'opération, était celui dont l'uretère avait été sectionné. |

Il convient d'ajouter que le fait que, sept mois après l'opération, l'urine du rein lésé était quatre fois plus abondante que celle du côté normal, ne saurait être interprété comme une polyurie liée à un mauvais fonctionnement du rein car, d’une part, l'urine n’était nullement trouble et, d'autre part, sa richesse en matières extractives était au moins aussi grande, sinon plus, que celle de l'urine du côté opposé. (Proust et Bucquet. Journ. de Chir., 15 avril 1943,

Os. 83. — Me F..., quarante-quatre ans, entre à la clinique le 24 mars 1923 pour un volumineux fibrome utérin inclus dans le ligament large droit. L'inclusion est soupçconnée parce que la masse est immobile et provoque des douleurs irradiées dans le membre inférieur.

Le 26 mars, sous anesthésie à l’éther, hystérectomie abdominale classique ; section de l’uretère droit à 7 ou 8 centimètres de son implantation vésicale. On répare sitôt l'hystérectomie faite; une sonde est introduite, par l'orifice du bout inférieur, dans la vessie et on en fait pénétrer une assez longue portion pour que l’ablation ultérieure soit facile.

Suture bout à bout sans méthode particulière : quatre petits catguts comme fils de coaptation et d’autres, fils de soutien, placés dans l'intervalle et ne prenant que la couche externe du conduit. Puis cette suture est rendue aussi étanche que possible en l'enfouissant sous d’autres points qui accrochent les tissus de voisinage. Puis suture du-péritoine, en deux tronçons séparés au niveau de l’uretère suturé. Un drain à ce niveau, qui sort par la paroi abdominale.

Suites opératoires très simples. Pas de fièvre. On enlève la sonde urétérale au septième jour, le drain de süreté le quinzième; les jours suivants quelques

gouttes d'urine sortent, puis il se forme une véritable fistule qui se ferme brusquement vers le trentième jour à la suite d’un cathétérisme que l'auteur commence dès le 27 avril, un mois après l'intervention.

A ce moment, l’orifice urétéral droit est œdématié, une sonde à bout coupé n° 4 est introduite sans difficulté, mais bute à 6 centimètres, niveau de la suture. Demeurée en place, elle donne de l’urine goutte à goutte mais laisse l'impression que le rein n'était pas en rétention. La malade sort le 1°* mai.

Le 27 mai, sonde n° 13 à bout coupé passe bien après léger ressaut à 7 centimètres; urine coule goutte à goutte.

Le 4 juillet, sonde n° 12 ne passe pas; sonde n° 8 à bout coupé passe, le rein droit paraît sensible. ,

Le 10 juillet, sonde n° 11 ne passe pas; n° 10 passe bien; laissée une demiheure en place.

Le 11 juillet, sondes n°° 12 et 13 passent sans difficulté.

Le 30 juillet, sondes n° 114, 12, 13 passent sans trop de difficulté, mais il est nécessaire de leur imprimer un mouvement de vrille pour leur faire franchir l’uretère à 7 centimètres de la vessie.

Le 20 septembre, sonde n° 12 passe très facilement mais en vrillant. Urines très claires; rein non senti, ni sensible. \

Le 12 décembre, sonde n° 12 passe facilement sans vriller. Rein senti comme abaissé, sans que le volume en paraisse augmenté : très certainement il s’agit d'un abaissement du rein habituel et antérieur à l'intervention :chez une femme qui a repris son travail, puisqu'elle se considère comme guérie.

Le 17 avril, sonde n° 12 passe; urines claires; rein non senti.

Le 6 novembre, la patiente urine journellement 1 lit. 1/4 à1 lit. 1/2. Pas de douleurs lombaires :le rein.est abaissé, mais i] est petit et non douloureux.

La sonde n° 10 entre facilement sans hésitation, on la laisse une heure.

La quantité d'urine recueillie est égale pour les deux reins.

‘Concentration de l’urée à droite : 3 gr. 75.

Concentration de l’urée à gauche : 3 gr. 62.

Depuis, la malade est en bonne santé, comme nous l’a confirmé dernièrement encore le D' Petit, mais a refusé toute nouvelle exploration. Elle n’a

jamais présenté de trouble du côté de son rein droit. (D' Petit, de Niort. Bull. Soc. de Chir. de Paris, n° 28, p. 110:)

Ogs. 84. — Malade opérée par M. Lenormant en mai 1922 pour salpingite double adhérente. Hystérectomie tolale, procédé américain ; opération diffcile. L'uretère droit est coupé au niveau de son croisement avec l'artère utérine. Suture immédiate par quatre points de catgut fin. Surjet péritonéal colo-vésical. Drainage vaginal. La malade guérit, mais à partir du troisième jour elle perdit ses urines par le vagin, et cette fistule urinaire dura un mois environ.

Le 22 juillet 1924 (deux ans et deux mois après l'intervention) M. Chevassu examine la malade.

Excellente capacité vésicale ; urines limpides. A la cystoscopie, rien

; = . Fe .

d'anormal : orifices urétéraux normaux de partet d'autre; nulle part rien qui ressemble à l'embouchure d’un troisième uretère.

Une sonde n° 14 pénétra sans difficulté dans l’uretère droit, franchit sans fournir aucune sensation spéciale la zone de la suture, et parvint facilement . ; 0 . , . ; . . . , jusqu au bassinet, qui n’était pas rétentionniste. Urines claires.

HR

L'exploration fonctionnelle fut pratiquée par cathétérisme double. La sépa ration fut intégrale, la sonde de contrôle n'ayant rien donné.

R. D. RENGS suturé a — ie. 0 HS 1 2 1 2 Quantité urine en gr. . . . . . . . . 19 14,5 17,5 1192 Urée concentration en gr. . . . . . . 12,29 8,03 41,11 7,56 née Mlébitten on SU UE Loin vue 0,233 0,116 0,194 0,090

Le rein à uretère suturé accuse à tous points de vue une légère supériorité sur le rein non suturé.

Si paradoxal que paraisse ce résultat, ajoute M. le D' Chevassu, je suis bien obligé de m'incliner devant le fait qu'il révèle. (Drs Lenormrant et Chevassu. Observation rapportée dans la 7/hèse de Jean Lévy.)

De la lecture de ces observations, il ressort que :

lo Le plus souvent l’uretère cicatrise par première intention ou après fistulisation; on peut donc dire qu'il y a guérison opératoire ;

90 Mais les observations suivies montrent que le plus souvent l’opération est suivie de la mort lente du rein. D'ailleurs cette altération du rein se fait absolument sans que lle malade s'en aperçoive : il n'y a aucun trouble clinique, ni douloureux, ni fébrile, parce que le rein « MEURT EN SILENCE ». La guérison est l'effet d’une suppression fonctionnelle du rein, d’une véritable néphrectomie physiologique.

Il est évidemment trois cas où la guérison fonctionnelle semble incontestable, et cela assez longtemps après; mais il est à noter que ces observations où l’on constate une guérison fonctionnelle présentent ceci de commun : dans les trois cas, le débit du rein à uretère lésé est supérieur au débit du rein du côté opposé. De plus, ces trois cas heureux sont assez inattendus, car la suture avait été suivie de fistule et n’avait donc pas cicatrisé par première intention. C’est pourquoi nous nous demandons si ces trois Cas exceptionnels de guérison ne peuvent pas s'expliquer par l’existence d’uretères bifides, cette bifidité ayant été elle-même la cause de la section accidentelle de l’uretère au cours de l'intervention. Le D’ Petit, que nous avons interrogé à ce sujet, nous a répondu que rien n'avait pu, chez sa malade, lui faire auparavant penser à une bifidité de l’uretère; mais évidemment il n’y à pas eu d'urétérographie.

ie

Cependant, en reconnaissant comme guérisons fonctionnelles les trois cas précédents, il n’en reste pas moins vrai que c’est bien peu sur 84 cas d’urétérorraphies rapportés dans la littérature médicale.

Par ailleurs, ce n’est certes pas aller à l'encontre de la vérité que de dire que nombre de cas malheureux n’ont pas été rapportés. Il suffit de lire les comptes rendus des discussions soulevées chaque fois qu’un auteur rapporte devant une Société un nouveau cas de suture urétérale : chaque fois des chirurgiens disent avoir eu l’occasion de pratiquer des urétérorraphies et toujours le résultat fonctionnel, s’il fut contrôlé, fut mauvais.

En somme, l’urétérorraphie se présente donc à l’heure actuelle, et quoi qu'on en ait dit, comme une opération qui n'est pas tou- Jours sans danger et dont Le résultat fonctionnel est à peu près toujours mauvais. D'ailleurs, dès 1922, M. Legueu y avait insisté :

« Quel que soit celui des multiples procédés employés pour établir l’anastomose d’un uretère sur divers points de son étendue, il y a presque fatalement à la suite une atrophie du rein qui se développe en silence dans les années consécutives. A tel point que dans un très grand nombre de cas, l’anastomose urétéro-urétérale ou urétéro-vésicale est frappée de stérilité. Voilà l'idée dominante que démontrent les observations. Certes les résultats immediats ont été bons. Par la cystoscopie et par la séparation dans les quatre ou cinq semaines qui suivent l'intervention, on constate de bons résultats. Mais il n’y a pas une observation de suture de l’uretère à l’uretère donnant à distance un résultat heureux vérifié et contrôlé (Legueu). »