DEUXIÈME PARTIE

Faits expérimentaux.

Par l’étude critique des observations d’urétérorraphie publiées, il apparaît donc que les résultats fonctionnels de cette opération sont pour ainsi dire toujours mauvais. Nous laissons de côté pour l'instant la question des risques qu’une urétérorraphie pratiquée en certaines conditions peut faire courir au malade. Classiquement, on incrimine comme cause de ces mauvais résultats un rétrécissement cicatriciel du canal ayant pour point de départ une technique opératoire défectueuse ; le problème consisterait donc à accomplir une suture correcte n’amenant pas secondairement un rétrécissement du canal.

C’est pourquoi de nombreux procédés ont été proposés. Ces procédés ont d’ailleurs été étudiés par Sejournet dans sa thèse. La plupart sont fort compliqués et les résultats n’en sont bien souvent pas meilleurs, au contraire. En 1922 M. Legueu concluait déja en ce sens: « Mais en somme les différentes techniques n’ont pas l'importance qu’on pourra croire ».

Dernièrement, Marc Iselin en 1928, à la suite d'expériences sur des chiens, vient assimiler la suture de l’uretère à celle de l’urètre. Il propose deux modifications opératoires qui doivent, à son avis, améliorer les résultats fonctionnels des urétérorraphies : d’une part, la dérivation des urines déjà proposée l’année précédente par Ten Berghe de Rotterdam, d'autre part la thermocautérisation de la muqueuse urétérale pour empêcher celle-ci de venir faire hernie entre la musculeuse des deux bouts urétéraux au moment de la suture. Ce sont ces bouchons muqueux, qui peuvent être

cause :

a) Des fistules ; b) Du manque de réadaptation de l’uretère à son bon fonction-

nement après la cicatrisation.

so

Gubaroff, Pozzi et Forsell avaient déjà préconisé cette excision de la muqueuse.

Bref, jusqu’à présent, l’on n’a envisagé qu'un seul point de vue, la réparation anatomique de luretère. C'est peut-être évidemment de ce côté qu'il fallait chercher; cependant comme depuis plus de quarante ans cette voie n’a abouti à aucun résultat, on est en droit de se demander si l'on n’a pas fait fausse route. En 1920, Gouverneur, ayant repris les expériences d’Alskne sur la physiologie de l’uretère sectionné et suturé, avait conclu à la suite de cet auteur : « La section de l’uretère, qui coupe la tunique musculo-nerveuse du canal, trouble d’une façon grave le jeu physiologique normal de l’excrétion de l'urine ».

Somme toute, le véritable problème qui se pose est le suivant: Les mauvais résultats obtenus dépendent-ils :

D'une mauvaise technique opératoire aboutissant à la constitution d’un rétrécissement ? \

Ou de la physiologie particulière de l’uretère ?

Pour répondre à ce problème, nous décidâmes de reprendre les expériences de suture urétérale avec Gouverneur qui avait déjà étudié cette question. Nous remercions M. Gouverneur de la bienveillance qu'il nous a témoignée dans la direction de ce

travail en mettant à notre disposition sa grande expérience des travaux de chirurgie expérimentale.

Avant d'exposer les expériences qui ont déjà fait l’objet d’un travail, « La suture de l’uretère, étude expérimentale, par MM. Robert Gouverneur et Henri Marion » (Société d'Urologie, 21 janvier 1929), nous dornons quelques détails sur la façon de procéder aux sutures urétérales chez les animaux.

Sans entrer dans tout les détails de chirurgie expérimentale, il nous semble utile d'exposer les constatations que nous avons faites sur le meilleur matériel à utiliser. Dans cette chirurgie plus que dans toute autre, un détail

en apparence insignifiant a son importance et sa méconnaissance peut faire compromettre le résultat des recherches.

4° Les SUJETS D'EXPÉRIENCES. — a) Il nous semble qu'il vaut mieux utiliser des chiennes plutôt que des chiens. Chez les chiennes les reins sont situés un peu plus haut et au cours de l'intervention la laparotomie médiane peut être prolongée plus bas, alors qu'on est arrêté chez le chien par le pénis ; de la sorte la longueur de l’uretère abordable est plus grande chez la chienne que chez le chien. L'opération se fait mieux, plus facilement et les :sutures, toujours délicates, sont plus aisées chez elles que chez les sujets mâles.

OT

b) Nous nous sommes servis de préférence de chiens à poil ras, dont les téguments sont plus faciles à raser et à désinfecter.

c) Mieux vaut prendre des sujets jeunes.

Ils sont plus résistants ; cependant ii ne faut pas prendre des chiennes de moins d’un an, autrement il est à peu près certain de les voir contracter « la maladie des jeunes chiens » dans la période post-opératoire. Elles ont en outre plus de chances d’être indemnes d'infection urinaire.

d) Les chiennes de taille moyenne sont les meilleures. Les chiennes foxterrier sont certainement plus résistantes, mais pour les sutures urétérales elles sont trop petites.

Les trop grosses chiennes n'offrent qu'une médiocre résistance au shock opératoire. De plus, elles présentent de nombreux vaisseaux au niveau de la paroi le long de l’uretère et sur le péritoine et elle saignent beaucoup lors de l'opération.

Donc, ne prendre des sujets ni trop gros, ni trop petits, et, avant tout, pas trop gras.

Enfin, il faut choisir de préférence des sujets ayant un bon espace entre les dernières côtes et le pubis.

20 MarTérteLz. — Tout travail sur l'uretère est délicat. Nous remercions encore ici M. le professeur Rathery qui avaitbien voulu mettre à notre disposition son laboratoire de la Faculté de Médecine admirablement installé sous sa direction. Il nous a permis, à M. Gouverneur et à moi, de nous placer pour ces expériences dans des conditions analogues à celles que nous avons chaque jour dans les milieux hospitaliers.

Nous nous sommes servis d’une instrumentation courante. Pour la suture la soie floche, que nous avons utilisée dans certains cas, donne lieu malgré toutes les précautions à trop de ruptures ; elle est en outre plus difficile à manier en raison de la facon dont elle vrille.

Pour faciliter ces sutures avec un materiel très fin, il est bon de colorer les fils en noir ou-en bleu. C’est pourquoi, sans conteste, la soie 000, colorée en bleu, enfilée spécialement sur aiguilles à suture vasculaire, est ce que l’on peutexiger de mieux pour suturer un uretère.

3° ANESTHÉSIE. — Pour l’anesthésie, nous avons utilisé la solution suivante :

CRIS SERRE PT ee | Ghlorhydeate de morphine en ET 0,50 TRE C CE RE, = ur a LOU

Il faut injecter À ec. c. par kilogramme d'animal, avec un minimum d'au moins 6 c. c. Quatre ou cinq fois il a fallu compléter l’anesthésie par quelques bouffées d’éther ; deux fois les chiens ont succombé assez brusquement sans passer par une phase d’anesthésie : il semble que le chien ait été sensibiliséde façon spéciale par le mélange injecté. L'éther, donné en une quantité qui eût été à peine suffisante normalement pour déterminer une anesthésie, semble alors avoir suffi à tuer le chien. La chloralose serait peut-être préférable, mais elle donne lieu à des secousses et à un tremblement de Fanimal qui

génent considérablement l'acte opératoire.

4° OpÉrariox. — Nous avons toujours abordé les uretères par laparotomie médiane ; c’est à coup sûr la voie la plus rapide, la plus simple, presque exsangue.

L'incision faite et uu écarteur de Gosset étant placé, il suffit de refouler l'intestin en haut, avec des champs. On découvre alors les uretères, ils apparaissent sous le péritoine, tandis que les reins encapuchonnés et presque intra-péritonéaux flottent dans la cavité abdominale. Dans certains cas il faut inciser le péritoine ; d’autres fois il est pellucide.

Lorsqu'on examine l’uretère, il faut avoir près de soi du sérum chaud: très rapidement en effet l’uretère mis à découvert se paralyse, sans doute sous l'influence du froid. Il suffit de temps à autre de mettre pendant quelques secondes une compresse imbibée de sérum chaud à son contact pour Je réchauffer et voir réapparaître ses mouvements.

TecuniQue. — Pour les sutures, nous assurions l’hémostase de la tranche urétérale et nous évitions l'écoulement de l'urine par les bouts urétéraux-. car presque toujours à la suite de la section nous avons constaté du reflux vésico-urétéral. Tout d’abord nous avons pincé les segments des uretères sectionnés avec de petites pinces du modèle employé dans les laboratoires d'expériences sous le nom de « pinces à oreilles » ; de crainte que malgré leur pression très faibles elles ne traumatisent le conduit, très rapidement nous les avons remplacées par un nœud de catgut enserrant légèrement l’uretère au-dessus et au-dessous de la section et à distance, nœud à peine serré, qu'il était facile d'ôter aussitôt la suture terminée. Très rapidement aussi, nous avons adopté la suture artérielle avec les petits détails de technique suivants qui rendaient la suture relativement facile.

L'aide présente à l'opérateur les deux bouts urétéraux, qu'il soulève par les deux catguts hémostatiques que l’on a préalablement placés. Le chirurgien place aussitôt des soies 000 colorées, enfilées sur aiguilles à suture vasculaire, aux deux extrémités, droite et gauche, des tranches de section de l’uretère.

Ces soies sont passées de dehors en dedans pour le premier segment, de dedans en dehors pour le deuxième segment. Autant que possible, les points ne doivent prendre que la musculeuse et ne pas perforer la muqueuse.

A l'extrémité droite comme à l’estrémité gauche les points sont noués.

L'aide ne tient alors dans une ses mains que le bout terminal d’une des soies; dans l’autre main, il prend l’autre soie avec son aiguille. En tirant légèrement sur ces soies, il tend et il présente la tranche antérieure de la section urétérale à l'opérateur. Le chirurgien fait alors avec la soie dont l’aide ne tient que le bout terminal un surjet antérieur.

La tranche antérieure de suture terminée, le chirurgien lie la soie qui vient de faire le surjet avec le bout terminal de la soie opposée et il la coupe.

Les bouts terminaux de chaque soie sont alors changés de main, c’està-dire le fil terminal droit est amené à gauche en passant sous l’uretère qui se tord sur son axe, le fil gauche est amené à droite en passant devant l’uretère. Ceci renverse complètement l’uretère en le tordant et la face postérieure, non encore suturée et qui montre les bords des deux tranches de la section de l’uretère, passe en avant et se présente très bien pour le surjet.

Le surjet postérieur terminé, on lie la soie avec le fil terminal du même côté

où le surjet a abouti; puis on détord à l’aide de ces fils le canaï pour lui rendre sa position normale. Les soies sont alors coupées. Ensuite, suivant l'état du péritoine, nous péritonisions ou non.

L'intervention terminée, nous fermions la paroi en trois plans :

1° Surjet péritonéal ;

2 Muscles de la paroi par des points séparés à la soie ;

3° Peau, par des points séparés à la soie.

Chez le chien, la fermeture à la soie est infiniment préférable à la fermeture au catgut.

Sur la plaie nous coulions du collodion et recouvrions d'une compresse qui collait et mettait complètement l'incision à l’abri de la contamination par des germes extérieurs. Le chien, enfin, était entouré d’un corset de toile enserrant absolument le thorax et l'abdomen; le corset était lacé sur le dos.

Soit dit en passant, nous concevons très mal la possibilité d'un drainage du péritoine chez le chien.

50 SorNs POST-OPÉRATOIRES. — Le chien doit être réchauffé et doit être placé dans un chenil chauffé jour et nuit. Le troisième jour, il faut enlever le corset, sinon il se fait entre lui et la peau des fermentations qui ont une influence néfaste sur la cicatrisation de la plaie opératoire. L'idéal serait de pouvoir rapidement laisser le chien en liberté au grand air. Dans les premiers jours qui suivaient l'intervention les chiens étaient laissés dans des cages spéciales qui recueillaient intégralement les urines.

Tels sont les quelques faits d'ordre général et pratique que nous indiquons tout de suite pour ne pas avoir à y revenir; nous pensons qu'ils pourront être utiles à ceux qni seraient désireux de reprendre ces expériences.

En ce qui concerne les autopsies, nous avons à plusieurs reprises vérifié le calibre des uretères avec des sondes urétérales 14. Chez un chien, l’uretère normal admet ces sondes, mais l’on peut dire que c’est le maximum de distension qu’un uretère de chien peut admettre. C’est dire que chaque fois que ces sondes 14 ont pu passer, non seulement il n’y avait pas de rétrécissement, mais encore que la cicatrice était restée souple.

Nos expériences ont été de deux ordres :

1° Nous avons dans 8 cas pratiqué une section de l'uretère suivie de suture;

90 Dans 4 cas nous avons pratiqué simplement une dénudation circulaire de l’uretère sur une hauteur de 1/2 centimètre environ, afin de constater les résultats de la simple suppression circulaire de l’innervation de l’uretère, correspondant comme conséquence : à l’énervation qui résulte d’une section.

Chien n° 4. — Section de l'uretère. Suture après cautérisation de la

CR) de

muqueuse. Mort au sixième jour par péritonite. Abcès au niveau de la suture.

Opéré le 14 novembre 1928.

Découverte de l’uretère gauche. 1l est animé de mouvements péristaltiques normaux qui surviennent rythmiquement et régulièrement. Section dans la zone la plus facilement accessible à 4 centimètres du bassinet.

Après section, on ne constate aucune paralysie ni du bout supérieur, ni du bout inférieur.

Le bout rénal continue à se rétracter et donne lieu à des éjaculations d'urine.

Le bout vésical présente des mouvements plus rares nullement synchrones de ceux du bout rénal. A certains moments, il donne lieu à une éjaculation d'urine venant de la vessie.

La simple section de cet uretère anormal a donc suffi pour donner lieu à du: reflux vésico-urétéral.

Les deux bouts urétéraux sont saisis. Avant de commencer la suture, nous thermocautérisons la muqueuse; moins rétractée que la musculeuse, elle apparaît ectropionnée au niveau de la suture. Avec une pointe d'épingle chauflée au rouge, nous la cautérisons légèrement. |

La suture est effectuée par trois points à la soie très fine et par deux points de soie floche.

Après la suture, l’uretère ne se contracte plus normalement. La partie vésicale de l’uretère est animée de mouvements de reptation très espacés dans le temps. Ces mouvements semblent tirer l’uretère vers le bas; la partie rénale de l’uretère reste inerte et est attirée vers le bas lors des mouvements du bout inférieur.

Par contre, du côté opposé, l’uretère semble animé de mouvements péristaltiques plus fréquents qu'avant l'intervention.

Les suites opératoires sont apparemment bonnes. Le chien urine normalement.

Il meurt le mardi 20 novembre dans la matinée.

À l'autopsie : ouverture de l'abdomen. Traces de péritonite atténuée avec anses intestinales agglutinées formant un magma qui colle au-devant de la colonne lombaire. On les récline et on constate des adhérences blanchâtres, avec de fausses membranes et un peu de pus au niveau de la suture de l’uretère. Il existe un point où se trouve un trou dans l’uretère entre deux points de suture.

L’uretère présente de la péri-urétérite sur tout son pourtour, avec une gangue qui l'enserre. Le bout inférieur présente une paroi œdématiée, rougeâtre, mais est de volume normal. Le bout supérieur présente les mêmes lésions d'œdème et de rougeur, mais il est dilaté. On prélève la pièce pour un examen histologique.

Cet examen montre que le point de suture est le siège d'un abcès. Très certainement la cautérisatien de la muqueuse a favorisé la production de cet abcès. Nous y reviendrons plus loin.

Chien n° 2. — Section de l’uretère. Suture. Mort au troisième jour par péritonite. Suture infectée. Opéré le 17 novembre 1998.

Découverte de l’uretère gauche. Il se contracte rythmiquement et régulierement.

Pour se placer dans les meilleures conditions opératoires, nous commen-

çons par lier une artériole qui court le long de l’uretère au niveau de sa partie lombaire.

On sectionne l’uretère et l’on constate la perte du péristaltisme normal, et cependant, les deux bouts, rénal et vésical, réagissent à l'excitation par les mors de la pince, mais les mouvements de l’un ne se transmettent pas à l’autre.

De l'urine s'écoule par les deux bouts urétéraux. Là encore, il y a du reflux vésico-urétéral.

Deux pinces à oreilles sont placées au-dessus et au-dessous de la section pour assurer une bonne hémostase et empêcher que l'urine ne s'écoule pendant le temps de la suture.

Comme précédemment, on thermocautérise légèrement la muqueuse au niveau des deux bouts urétéraux.

Nous passons d’abord les deux points de suture sous les bords latéraux ; puis, l’uretère est fendu (technique de Marion) longitudinalement sur 1 centimètre 1/2, sur la paroi antérieure pour le bout rénal, sur la paroi postérieure pour le bout vésical. Les deux moignons sont suturés par une série de points à la soie 000. On se rend compte que par ce procédé de fente urétérale l’uretère n’est pas rétréci; il y a même tendance à la production d'une légère dilatation au niveau de la suture. Par contre, il n’est pas douteux qu'il est assez difficile par ce procédé d'obtenir une étanchéité parfaite du conduit.

La suture terminée, un point complémentaire obture un petit trou par où s'écoulait l'urine.

Après la suture, l'uretère ne se contracte plus normalement. Le bout rénal est animé de rares mouvements péristaltiques, mais moins amples. Il n'estpas paralysé. Une excitation par la pince ou avec du sérum chaud se traduit par une onde péristaliique. Cette onde s'arrête à la suture, mais comme elle a chassé devant elle une certaine quantité de liquide, on assiste à l'écoulement du liquide dans le bout inférieur, écoulement qui semble se faire d'une façon passive, le canal ne se contractant pas pour le chasser comme il se contracte au niveau du bout rénal.

Le bout vésical est animé de rares mouvements en sonnette qui tendent à attirer ce bout vésical vers le bas. Une excitation par la pince montre que ce bout n’est pas paralysé, le canal réagissant par un mouvement de reptation. L'endroit pincé donne lieu à une onde toute faible qui se porte en haut, et à une autre plus forte qui se porte vers la vessie.

On injecte du sérum chaud en piquant le bassinet de façon à distendre la cavité pyélique ; il se produit, après tension du bassinet et de la région du collet de l’uretère, un mouvement qui chasse le liquide par en bas; ce mouvement s'arrête à la suture.

On essaie de reproduire la même expérience sur le bout vésical de l’uretère, mais le sérum est injecté dans la paroi, et on ne peut en tirer aucune conclusion.

L'uretère est péritonisé par un point à la soie.

Les suites opératoires sont apparemment bonnes; cependant, il faut noter l'issue d'urine dans le pansement. Par ailleurs, le chien urine à peu près normalement. ,

Il meurt le mardi 20 novembre dans la soirée.

À l'autopsie : Le péritoine apparaît légèrement congestionné. Au niveau de la zone de suture, on trouve un peu de liquide purulent dans lequel baigne le point suturé.

Les deux bouts urétéraux sont à peine rouges et œdématiés ; le bout rénal est légèrement dilaté.

La pièce est prélevée pour l'examen histologique ; on trouve des lésions exactement semblables à celles déerites précédemment à propos du chien n°1.

Chien n° 3. — Section de l’uretère. Suture. Chien sacrifié dix jours après. Distension du bout supérieur de l’uretère et du bassinet. Pas de rétrécissement au niveau de la suture.

Opéré le 21 novembre 1928.

Découverte de l’uretère droit, qui est animé de mouvements péristaltiques faibles et très rares.

On commence par placer deux petites pinces à oreilles sur l'uretère pour assurer l'hémostase et empêcher l'issue d'urine ; puis, on le sectionne. Nous ne thermocautérisons pas la muqueuse.

La suture est effectuée pour la première fois à l’aide de deux fils d'appui latéraux, dont les bouts vont constituer les deux surjets antérieur et postérieur. Les points ne sont pas croisés. \

La suture obtenue ainsi est parfaite; elle ne rétrécit apparemment pas l'uretère.

Après la suture, les deux bouts urétéraux ne se contractent plus, quoiqu’on les observe un certain temps. Le côté opposé est animé de très faibles mouvements péristaltiques.

Suites opératoires : Pas d'issue d'urine dans le pansement. Le chien présente toutes les apparences d'une bonne santé. Mais le 1°" décembre, il commence à présenter du catarrhe : il va faire « la maladie des jeunes chiens ». Il est alors jugé préférable de l’examiner, puis de le sacrifier.

À l'ouverture de l'abdomen, l'épiploon adhère à la cicatrice, mais il n'ÿ a pas la moindre trace de péritonite.

Fic. 1. (Chien ne 3). — L'uretère est parfaitement cicatrisé. Il est impossible Suture uréterale. de dire où est la suture ; on la devine par le changement Au 10° jour cicatri- de volume de l'uretère en un point. sshon parie Re Le bout rénal apparaît distend i is foi don ee pp distendu, au moins trois fois considérable en plus gros que le bout vésical. Le bassinet est de même

l'absence de tout distendu.

rétrécissement.

On constate des ondes péristaltiques qui, parties du bassinet, viennent s'arrêter brusquement au niveau de la suture, en augmentant encore momentanément le calibre du bout rénal.

Le bout vésical n'est pas paralysé. Il présente des contractions, mais plus rarement que le bout rénal; elles sont absolument sans rapport avec les contractions du bout rénal. Maïs à certains moments, la striction due à la contraction du bout vésical vient s'opposer à l'écoulement de l'urine du bout rénal dans le bout vésical. On a eu vraiment l'impression que le bout vésical allait à certains moments s'invaginer dans le bout rénal.

Le chien est sacrifié et le rein et l’uretère sont enlevés en bloc.

PTE

La pièce étant placée sur un liège, on constate que le passage d’une sonde urétérale 14 est possible; en faisant aller la sonde de hauten bas et de bas en haut, on n’a pas même une sensation de ressaut. (Higset)}:

Chien n° 4. — Section de l’uretère. Très grande difficulté de la suture

nécessitant néphrectomie. Mort par anurie.

Opéré le 24 novembre 1928.

Découverte de l’uretère droit, qui apparaît animé de mouvements péris-

taltiques ne ts.

Nous vérifions quelques points de physiologie déjà connus. Après section, en particulier, on constate le reffux vésico-urétéral. La suture est très difficile. Nous sommes obligés de sectionner l’uretère

par deux fois; finalement, nous faisons une néphrectomie.

A la suite de l'opération, anurie, et le chien meurt dans la matinée du 26 novembre.

Pas d’autopsie.

Chien n° 5. — Section de l’uretère. Suture. Mort au 10° jour. Urétéro-hydronéphrose. Pas de rétrécissement.

Opéré le 28 novembre 1928.

Découverte de l’uretère droit, qui est animé de mouvements péristaltiques normaux.

Suture suivant la technique des deux surjets, anté-

rieur et postérieur. Suture absolument parfaite. Après la suture, lorsqu'on excite les deux bouts urétéraux avec les mors de la pince, on constate qu'ils ne sont pas paralysés, mais que les mouvements de l’un ne se transmettent pas à l'autre.

Il n’y a pas de filtration d’urine au niveau de la tranche de suture.

Malgré toutes les apparences d’une bonne santé, après avoir toujours uriné normalement, le chien meurt dans la nuit du 7 au 8 décembre, sans doute après une suppuration de la plaie opératoire.

À l’autopsie : Les anses intestinales adhèrent à la cicatrice, mais il n’y a pas de pus dans le péritoine.

L'uretère sectionné et suturé apparaît cicatrisé, mais on note une urétéro-hydronéphrose au-dessus de la cicatrice. Au-dessous, l’uretère est normal.

F16G. 2. (Chien n°5). — Suture urétérale.

Au 10° jour cicatrisation parfaite. Urétéro-hydronéphrose en l'absence de tout rétrécissement.

On enlève la pièce et on constate qu'une sonde 14 passe très facilement.

(Fig. 2).

Chien n° 6. — Section de l’uretère. Suture. Soixante-quinze jours après le chien est sacrifié Urétéro-hydronéphrose. Pas de rétrécissement.

Opéré le 1°" décembre 1928.

Suture de l’uretère suivant la même technique que pour les précédents.

Suture parfaite ne donnant nullement issue à l'urine.

Les deux bouts de l’uretère ne sont nullement paralysés, mais les contrac tions ne continuent pas du bout supérieur dans le bout inférieur.

Ne

Le chien s’est toujours très bien porté après l'intervention.

Le 15 février, c'est-à-dire soixante-quinze jours après l'opération, le chien qui est en parfaite santé est endormi et examiné :

L'uretère gauche apparaît normal.

Du côté droit, côté qni a été suturé, on aperçoit tout de suite la zone suturée, qui se reconnaît à l'aspect cicatriciel du péritoine qui tapisse la face antérieure du conduit.

L'uretère est un peu dilaté sur une hauteur de 2 à 3 centimètres au-dessous