ETUDE DES DIVERS PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Dans ce dernier chapitre, nous avons l’intention de passer en revue les principaux procédés employés par les chirurgiens qui ont fait la néphrorraphie. Comme cette opération est, à l'heure actuelle, entrée dans le domaine de la chirurgie courante, il nous est impossible de citer les noms de tous ceux qui l’ont tentée. Aussi ne ferons-nous pas dans cette étude œuvre de bibliographie, car nous ne pourrions être complet. Nous nous bornerons donc à citer les noms et les écrits des principaux auteurs qui se sont occupés de la question, et à étudier avec un peu de détails les travaux de ceux qui ont apporté quelque innovation dans le manuel opératoire.

Le rein flottant a été abordé par deux voies différentes : le ventre et la région lombaire. La laparotomie pour néphrorraphie a été faite seulement deux fois; mais en présence des résultats obtenus, nous croyons devoir insister un peu, malgré la rareté de son emploi, sur ce mode d'intervention et y consacrer quelques lignes, avant d’aborder l'étude de la néphrorraphie proprement dite.

NÉPHRORRAPHIE INTRAPÉRITONÉALE

Cette opération a été faite par von Tischendorf et après lui par Rosenberger (voir observation I et IT). Mais elle appartient en réalité à Rosenberger, car c’est cet opérateur qui seul l’a faite de propos délibéré, tandis que Tischendorf fut

amené à fixer le rein au cours d’une laparotomie résolue à la suite d'une erreur de diagnostic. Aussi cet auteur n’a-t-il pas, à proprement parler, créé une opération nouvelle. Il & fixé, comme il a pu, le rein au cours d’une laparotomie en réalité entreprise pour faire une néphrectomie. Par la voie qu'il avait adoptée il passa des fils dans l'extrémité inférieure du rein, seule accessible lorsqu'on avait replacé cet organe dans sa situation normale, après ablation d’une tumeur de la vésicule biliaire.

Rosenberger au contraire voulut aborder le rein par sa face antérieure. Pour se rendre compte de la situation exacte de cet organe, il fit une vaste incision partant du bord externe de la masse sacro-lombaire et se dirigeant en ligne droite vers Pombilic à 8 centim. environ duquel il l’arrêta. Il ouvrit alors le péritoine et son arrière-cavité. Le rein repoussé en arrière fut fixé derrière la séreuse à l’angle postérieur de la plaie. Il réséqua ensuite une portion de la capsule graisseuse, et après avoir accolé la capsule propre ainsi mise à nu aux deux extrémités de son incision péritonéale, il maintint en contact toutes ces parties au moyen d’un fil de soie passé profondément dans le parenchyme rénal. En dehors d’une assez forte hématurie que l’on peut, selon nous, attribuer très probablement à l'usage de fils de soie, les suites furent simples et Le résultat parfait.

Nous avons répété trois fois sur le cadavre l'opération de Rosenberger. Bien que moins simple que la néphrorraphie lombaire, cette opération cependant ne présente pas de trop grandes difficultés. Comme lincision des parois abdominales passe à une certaine distance du foie, en repoussant en avant et en bas les intestins, on peut voir parfaitement dans toute la région sous-hépatique de Pabdomen.

Dès lors, en opérant par cette voie le rein déplacé, on a un avantage assez grand, il nous semble; c’est de pouvoir se

ie

rendre compte d’une façon absolument précise de l’état du rein que l’on doit fixer. Sans que ce soit la règle, il est cependant relativement fréquent d’avoir affaire à un rein malade de lithiase, ete., ou bien de se trouver en face d’un rein déplacé et ayant contracté dans sa situation nouvelle des adhérences résistantes. Ce sont ces adhérences qui ont obligé plusieurs fois les opérateurs à fixer, comme ils le pouvaient et sans se conformer à leur règle de conduite habituelle, le rein qu'ils ne pouvaient attirer suflisamment dans la plaie lombaire (cas de Terrillon). Bien que chez le malade auquel nous faisons allusion le résultat ait été bon, nous devons remarquer que certains échecs peuvent être rapportés dans quelques cas aux difficultés opératoires rencontrées, lors de reins déplacés et adhérents.

Nous n’irons pas comme Rosenberger jusqu’à conseiller l'application de ce procédé lors de rein déplacé et normal ni faire de la voie abdominale le procédé de choix de la néphrorraphie. Car bien qu'avec une propreté rigoureuse, les accidents septiques au cours d’une laparotomie soient nuls ou à peu près, cependant une opération de ce genre sera toujours plus grave qu’une autre dans laquelle le péritoine n'aura pas été intéressé. De plus la néphrorraphie a été faite et se fait par tous les chirurgiens. Si on parcourt la liste des observations que nous communiquons plus loin, on y verra que pour une raison ou une autre, il s’est produit plusieurs fois de la suppuration. Cependant le résultat, dans ces opérations faites par la voie lombaire a été bon, ou tout au moins le malade opéré n’est pas mort. En eût-il été de même si le péritoine avait été ouvert ?

Aussi devons-nous dire que la voie lombaire est et doit rester le procédé de choix pour la néphrorraphie. Mais lorsqu'on aura diagnostiqué un rein déplacé malade ou adhérent, si

Te

lon est sûr de son antisepsie, alors et alors seulement, Le chirurgien, selon nous, sera autorisé à prendre la voie abdominale pour se donner du jour et de l’espace, et être à même ainsi de faire une opération complète.

NÉPHRORRAPHIE LOMBAIRE

Nous allons aborder maintenant l’étude de la néphrorraphie proprement dite, de celle que lon fait par la voie lombaire. Là encore, les procédés employés ont été variés à l'infini, et pour donner plus de clarté à notre description, nous commencerons par exposer en détail le procédé auquel nous donnons la préférence pour revenir ensuite sur les modifications qu'ont apportées quelques-uns des chirurgiens qui se sont occupés plus spécialement de la question. Nous allons donc décrire le procédé employé par M. le professeur Guyon, en y ajoutant les dernières modifications qu'il a introduites dans son manuel opératoire et qui ont été déjà signalées par notre collègue Vigneron (1).

Après avoir nettoyé d’une façon complète le champ opératoire, c’est-à-dire tout l’espace qui s’étend dans le sens transversal de la chaîne des apophyses épineuses à l’ombilice, et verticalement des 4 ou 5 dernières côtes à 4 travers de doigt au-dessous de la crête iliaque le malade est chloroformé. On le couche alors sur le côté opposé à celui où se trouve le rein déplacé, et afin de tendre le côté sur lequel on va opérer, (côté gauche par exemple), on place sous le côté droit, entre la crête iliaque et le bord inférieur des côtes un drap roulé de façon à former un coussin dur et peu dépressible qui fasse saillir la région lombaire gauche. Pour bien maintenir le

(1) Annales des maladies des organes génito-urinaires (janv. 1892, p. 42 et sui-

vantes.)

Se

malade, on peut, comme le fait M. Championnière, mettre un coussin de sable au niveau du bassin et un second vers le thorax, de façon à caler le malade. Si l’on n’a pas de coussin de sable à sa disposition, on peut faire maintenir le bassin, point important à fixer, par un aide spécial.

On découvre alors la région lombaire, en ayant soin de maintenir sous des compresses aseptiques le reste du champ opératoire. Puis on fait l’incision cutanée sur le bord externe de la masse sacro-lombaire dont la limite extérieure est à un travers de main de la ligne des apophyses épineuses. On pourra également reconnaitre par la palpation ce bord externe qui se manifeste parfois très nettement par une saillie au-devant de laquelle on peut déprimer la paroi lombo-abdominale amincie et constituée seulement en ce point par les muscles larges et minces de la paroi abdominale antérieure. Pour se donner du jour, et ne pas travailler au fond d’une sorte de puits rétréci, il est bon (Guyon) de prolonger l’incision cutanée au-dessus de la 12° côte en haut, d’un large travers de doigt au-dessous de la crête iliaque en bas. |

Une fois le tissu cellulaire sectionné dans toute l'étendue de la plaie, on incisera sur le bord externe de la masse sacrolombaire devenue alors apparente, les différents plans musculaires. Chemin faisant, les nerfs et vaisseaux de la région seront fatalement sacrifiés, et on arrivera alors au muscle carré lombaire. Si cela est possible, on fera récliner en dedans ce muscle, ou bien, comme le veulent quelques auteurs, on passera à travers ses fibres. L’hémostase faite, on découvre alors la face postérieure de la capsule graisseuse renforcée par le fascia rétro-rénal et, à la partie externe de l’incision, le côlon dont la face postérieure recouverte de tissu adipeux peut en imposer quelques instants pour le rein déplacé. Si on incise la capsule graisseuse, on peut ne pas apercevoir le rein, déplacé dans l'abdomen.

C’est alors que l’on peut s’aider d’une manœuvre recommandée par M. Guyon. Un aide placé en face de l'opérateur sent à travers la paroi abdominale antérieure le rein et le refoule avec la main ou le poing fermé sous les côtes. La glande urinaire apparait alors dans la plaie et pour qu’elle ne s'échappe pas de nouveau, on fait prendre un point d'appui solide à l'aide chargé de la refouler à travers la paroi abdominale. On passe alors un fil de catgut double à travers le parenchyme rénal et le plus près possible de l'extrémité inférieure de la glande. Ce catgut assez gros (n° 2 ou 3), traverse le parenchyme à un bon centimètre du bord postérieur du rein. En plaçant deux pinces à chacune de ses extrémités, il est facile de le tendre, manœuvre qui a pour conséquence de faire saillir la glande dans la plaie. Ce catgut. assez gros pour ne pas sectionner le tissu glandulaire, est un véritable fil suspenseur qui maintient solidement le rein et alors il devient très facile de passer les autres fils que l’on veut placer. Quelques auteurs se servent de 6 ou 7 fils et même plus. Ce nombre nous semble exagéré, et si l’on se rapporte à ce que nous avons dit, dans le chapitre expérimental de ce travail, une multiplicité trop grande des liens suspenseurs n’est pas sans inconvénients pour le bon fonctionnement ultérieur de la glande, en raison des lésions de sclérose qui se développeront plus tard autour de chacun d’eux. M. Guyon se contente de placer trois ou quatre fils à un centimètre environ les uns des autres. Le rein dès lors est solidement suspendu et l’on peut, en le maintenant par ses fils suspenseurs l’explorer à loisir et voir s’il n’est atteint d'aucune lésion. On palpe avec soin ses deux faces et même le bassinet, exploration qui a son importance, si le rein opéré est soupçonné de renfermer des calculs, ou bien si le malade, ce qui est encore assez fréquent, a eu des crises d’hydronéphrose intermittente. Cependant lorsque le rein n’est pas par trop

mobile, on peut faire cette exploration avant le passage des fils. La palpation est alors plus facile, car on peut saisir la glande à pleine main, sans être gêné par la présence des fils de catgut.

Cette exploration terminée, il ne reste plus qu’à fixer les catguts et à lier. Tous les chirurgiens, et M. Guyon lui-même jusque dans ces derniers temps, dédoublaient les fils de catgut, puis les passaient à travers les plans musculaires, et enfin serraient modérément les anses. Cette facon de faire, bien qu'ayant donné de bons résultats, n’est pas cependant sans inconvénients. En effet, cette manœuvre constitue le temps le plus délicat de l'opération et c’est la seule que l’on fasse à l’aveugle. On s'expose ainsi, ou bien à serrer trop fort les anses de catgut, ce qui aura pour résultat de sectionner le tissu rénal doué d’une assez grande friabilité ; ou bien on ne serrera pas assez, et alors le rein ne sera pas maintenu en contact immédiat avec la paroi abdominale postérieure, et ne pourra pas contracter d’'adhérence avec elle. C’est donc là un inconvénient sérieux, et l’on peut certainement sans exagération lui attribuer un bon nombre des insuccès qui ont suivi les néphrorraphies. M. Guyon est parvenu à tourner la difficulté sur sa dernière opérée et sa nouvelle façon de faire nous semble devoir être absolument adoptée. Notre collègue Vigneron en a déjà donné une description complète, et c’est d’après son artiele, publié dans les Annales des maladies des organes génitourinaires auquel nous empruntons la figure ci-jointe, et d’après des renseignements oraux que M. Guyon a bien voulu nous donner, que nous allons en faire la description.

Sitôt que le fil double à été passé, et que son anse terminale a été sectionnée, on ne le passe pas de suite, comme dans les opérations ordinaires, à travers les plans musculaires. Au préalable, on saisit les deux chefs d’un fil dédoublé et on les :

; | — 51 — noue de façon que le nœud qui en résulte soit en contact direct avec le point de la substance rénale où a pénétré l'aiguille. Pour faciliter cette manœuvre, M. Guyon saisissait les fils avec les mors d’une pince au ras du rein dont il déprimait légèrement la surface. Il faisait alors le nœud de catgut et, le nœud terminé, il retirait la pince, puis recommençait les mêmes manœuvres, sur les deux autres chefs du même fil, mais du côté opposé. En agissant ainsi successivement pour chacun des fils doubles qu'il avait passés à travers le rein, il arrivait

A. Peau et tissu sous-cutané. — B. Couche musculaire. — C. Capsule graisseuse du rein.

au résultat suivant. Le rein est suspendu par une série d'échelous indépendants les uns des autres et terminés de chaque côté par un nœud qui protège très eflicacement le rein, comme nous le verrons plus tard. Dans la communication orale qu'il a bien voulu nous faire, M. Guyon ne considère pas comme indispensable l'emploi de la pince pour faire le nœud et considère qu’il est facile de le faire directement et de l’amener en

contact avec le rein, en procédant avec lenteur. Il se propose d'appliquer dans ses néphrorraphies ultérieures cette légère modification qui simplifie un peu le manuel opératoire, et comme telle, doit être considérée comme une amélioration.

Une fois que tous les nœuds ont été faits, on prend les différents fils et on les passe isolément à travers les tissus environnants. C’est ainsi que le fil supérieur sera mené autour de la 11° côte, tandis que les suivants seront passés successivement à travers la capsule graisseuse, l'aponévrose du transverse et une certaine épaisseur de fibres musculaires. Les deux chefs de chaque fil double, passés à un demi-centimètre environ l’un de l’autre, sont alors noués etil n’est plus utile de prendre, comme autrefois, la précaution de ne pas trop serrer afin de ne pas couper le tissu rénal. Ce danger est écarté, grâce au premier nœud fait au contact du tissu rénal, et le seul inconvénient d’une striction brutale serait ou bien de casser un des chefs du catgut, ou bien de sectionner le tissu musculo-aponévrotique compris dans J’anse formée par le nœud juxta-rénal et celui que l’on est en train de faire. Comme le fait remarquer Vigneron, lorsque cette petite manœuvre a été répétée des deux côtés pour chaque catgut double, le rein se trouve soutenu sans être le moins du monde serré. Ainsi que notre collègue le constate, et comme nous avons pu nousmême le vérifier au cours d’une expérience cadavérique faite à l'hôpital Necker en présence et sous la direction de M. le professeur Guyon, le rein est appuyé sur une série de petits échelons et maintenu d'une façon remarquablement solide. En dépit de pressions très fortes exercées sur le bord convexe du rein faisant saillie dans la plaie, nous n'avons pu déterminer la section du tissu rénal par les fils saspenseurs.

Ce procédé nouveau constitue donc un grand progrès dans le manuel opératoire de la néphrorraphie, et bien qu'il n’ait été

no

employé qu'une fois sur le vivant, le bon résultat que l’on a obtenu, annoncé et confirmé par l'expérience cadavérique, devra généraliser son emploi; et peut-être évitera-t-on ainsi les récidives précoces observées parfois après la néphrorraphie.

Il ne nous reste plus maintenant qu'à dire en quelques mots comment on termine l'opération. On fait un plan de sutures au catgut sur les muscles, puis on peut réunir au crin de Florence la peau et le tissu sous-cutané. M. Guyon dispose en deux plans ces dernières sutures. Dans un premier, superficiel, il ne comprend que la peau, tandis que, dans le second, les fils passés profondément traversent ainsi les plans musculaires sous-jacents et établissent, par suite, une sorte de solidarité entre les différentes couches de la région lombaire. Cette dernière précaution a pour but de prévenir l’éventration qui pourrait se produire et qui s’est produite en effet une fois ou deux à la suite de la néphrorraphie (cas de Hahn, etc.). A la partie inférieure de la plaie on introduit un drain qui pourra être de petite dimension, si on y adjoint de la gaze iodoformée. On achèvera le pansement en recouvrant la plaie de gaze iodoformée et de coton hydrophile que l’on maintiendra par un bandage de corps ; ou bien, si l’on emploie le pansement de M. Championnière, on appliquera une seule épaisseur de gaze iodoformée, une couche de sachets et de l’ouate de tourbe. Comme dernière précaution, on pourra maintenir le bandage de corps par des sous-cuisses.

Si l’on a été propre, ou s’il ne survient pas d’accidents, les suites sont simples. Le premier pansement devra être fait au bout de huit à dix jours. La plaie étant en bon état, on pourra enlever le drain et couper les crins de Florence profonds. Dans le deuxième pansement, fait cinq ou six jours après, on enlèvera tous les fils et la plaie sera réunie. Il suflira de la