AUTRES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Tout d’abord l’incision cutanée peut être différente de celle que nous avons décrite. Simon a préconisé une incision oblique en bas et en dehors, afin de se donner du jour pendant l’opération. Le but qu’il se propose est atteint, et 1l est incontestable que l’on parvient ainsi à ouvrir plus largement la région abdominale postérieure. Mais, outre que la direction de la cicatrice est pour celle-ci une cause de faiblesse, car elle est transformée en une sorte de surface où viendront presser les viscères abdominaux, il faut dire que cette incision n’est pas d’un grand secours pendant la durée de l'opération. Si l'abdomen est largement ouvert, le rein n’en sera pas pour cela plus largement abordable. On arrivera surtout à découvrir le côlon, ce qui

constituera plutôt une gêne qu’un point de repère utile. Et puis, l’incision verticale faite sur le bord externe de la masse sacro-lombaire sera assez grande pourvu que l’on prenne la précaution de la mener de la 11° côte à 2 travers de doigt ou même plus au-dessous de la crête iliaque. Même si le sujet est gras, on pourra inciser dans toute cette étendue le pannicule graisseux sous-cutané, quelle que soit son épaisseur, et une fois arrivé sur la couche musculaire, on aura l’espace compris entre la 12° côte et la crête iliaque, espace bien suffisant selon nous, pour atteindre le rein et le fixer aisément, dans tous les cas où il ne sera pas retenu dans sa position anormale par des adhérences, et où il pourra être repoussé dans sa loge, sur les mains d’un aide exerçant sur lui des pressions à travers la paroi abdominale antérieure. Par suite, nous croyons qu'il faut absolument rejeter cette incision oblique, et conserver d’une façon définitive l’incision verticale, au reste la plus géné ralement adoptée à l’heure actuelle.

C’est une fois que l’on a sectionné les différents plans de la région lombaire, que les procédés commencent à se multiplier.

Dans les premières néphrorraphies, faites par Hahn, Weir, Lauenstein, etc., les chirurgiens n’osaient pas intéresser le rein dans leurs sutures. Aussi, dès que l’on était arrivé sur la capsule graisseuse, on se gardait bien de toucher même à cette enveloppe inerte, et d’y causer le moindre délabrement ; les premiers opérateurs secontentèrent d’y passer les fils suspenseurs dont ilsrattachaient les extrémités auxlèvres de la plaie. Les résultats des opérations ainsi faites ne furent pas très encourageants. Les récidives étaient fréquentes, et lorsque le rein restait fixé, les douleurs qui avaient accompagné son déplacement étaient rarement supprimées. Les résultats les plus fréquents étaient la diminution de la mobilité rénale

ÉUSCUES

(Dunning) et en méme temps une atténuation plus ou moins grande des phénomènes généraux. Wilcox, puis Terrillon (dans un cas où il n'avait pu amener le rein dans la plaie), ine1sèrent la capsule graisseuse dans toute son étendue, et fixèrent les lambeaux ainsi obtenus aux lèvres de la plaie opératoire. Les résultats. bien que plus satisfaisants, ne furent pas cependant très brillants.

Aussi ces procédés timides ont-ils été abandonnés et à juste titre par les chirurgiens. Hahn fut le premier à modifier son procédé primitif, et, cinq mois après ses premières tentatives, il fit la suture de la capsule propre, sur deux de ses opérés où la récidive s'était produite. Cinq fois de suite il eut occasion d'appliquer ce nouveau procédé, et cette tentative plus hardie fut suivie de quelques succès. Ceccherelli dans un cas malheureux, Kümmel et Courvoisier l’imitaient avec des résultats variables. Hahn multiplia ses opérations, et obtint une statistique assez bonne. Cependant là encore, si le succès opératoire fut plus fréquent, les troubles étaient loin de disparaitre complètement, et Kümmel, dans un cas où le rein était resté fixé, mais où la malade souffrait autant, n’hésita pas à recourir à lanéphrectomie, pour faire disparaître les douleurs. Ce procédé était donc encore très imparfait et fut à son tour abandonné. Notons au reste que, si les succès constatés ont été plus nombreux, cela tient peut-être à ce que, en prenant la capsule propre dans l’anse des fils, on provoquait la déchirure de cette capsule et une sorte d'inondation partielle de la substance rénale. Hahn appliquait dès lors, sans s’en douter, un procédé opératoire adopté et préconisé plus récemment et qui, ainsi que nous le verrons, donne de nombreux succès. Signalons, avant de terminer, le procédé employé une fois par de Paoli et qui réussit. Ce chirurgien réséqua la 12e côte, etouvrit la capsule adipeuse. Il fit alors deux sortes de sutures diffé-

A fre

rentes. Quelques-unes furent faites entre la capsule propre et la capsule adipeuse, d’autres entre la capsule propre etleslèvres de la plaie. La malade fut très abattue après l'opération, mais elle guérit et le rein resta solidement fixé.

On fut donc amené à traverser le parenchyme par les fils suspenseurs et à appliquer le procédé que nous avons décrit. Mais même alors, les opérateurs y apportèrent quelques modifications. On en vit quelques-uns réséquer, de parti pris, la. 12° côte, en faisant soit une résection totale, soit une résection sous-périostée. Duret (Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique) eut en outre recours à la manœuvre suivante : Arrivé sur la capsule graisseuse, il fit une incision cruciale de cette capsule et obtint ainsi quatre lambeaux triangulaires qu’il détacha. Puis, après avoir passé dans le parenchyme rénal 7 fils de soie pour fixer le rein, il fit ensuite d’autres sutures à la soie au moyen desquelles il unit les 4 lambeaux de la capsule adipeuse aux bords de la plaie. Bien que ses deux malades aient eu de la fièvre, le résultat fut bon.

Il n’y a donc pas à condamner cette manière de faire, puisque le but visé fut atteint. Cependant, nous croyons que ce plan de suture sur la capsule adipeuse est inutile et constitue seulement une complication opératoire. Le procédé ordinaire plus simple, a donné, entre les mains de MM. Guyon et Championnière, des résultats tout aussi bons, et si nous voulons nous conformer à ce principe chirurgical, qui, selon nous, doit être adopté comme une règle, et qui consiste à atteindre un but déterminé par les moyens les plus simples, le procédé de Duret doit être délaissé.

Dans ces derniers temps, une nouvelle modification a été apportée par quelques auteurs dans la pratique de la néphrorraphie : nous voulons parler de la décortication du rein. Le but que se proposent les chirurgiens qui l’ont préconisée est d’ob-

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tenir des adhérences plus solides, en mettant en contact la surface dénudée et avivée du rein avec les lèvres de la plaie opératoire. Ce procédé a, peut-être, été entrevu par Hahn, si l’on se rapporte à quelques-unes de ses opérations citées par Franck. M. Guyon en avait eu également l’idée (Bull. de l'Académie de médecine, 19 février 1889) mais iln’a jamais eu recours à ce procédé, en présence des résultats satisfaisants qu'il avait obtenus par la méthode ordinaire. Le chirurgien qui l'a employé le premier d’une façon méthodique est Lloyd (Practitioner,september 1887). Un an après (4 décembre 1888) Tuffier l’employait à son tour et en faisait dès lors son procédé de choix. Le procédé opératoire de ces deux chirurgiens est un peu différent, mais il se ramène en somme à ceci : On fait une boutonnière à la capsule propre, on la décolle avec un instrument mousse sur une étendue plus ou moins grande ; puis on résèque toute la portion de capsule ainsi soulevée. La substance rénale est donc mise à nu, et le rein, soulevé par les fils suspenseurs, passés préalablement au-dessus et audessous de la surface avivée, est amené jusque dans la plaie et fixé par la ligature des liens. Le parenchyme rénal est donc en contact direct avec les muscles sectionnés.et des adhérences solides se produiront entre ces deux surfaces saignantes. Courvoisier a eu également recours à cette manière de faire. Si l’on consulte les observations que nous donnons ciaprès, et une statistique publiée par M. Tuffier, on voit que la récidive est exceptionnelle. De plus, d’après les expériences de M. Tuflier, confirmées de tout point par celles de Le Cuziat et les nôtres, on voit sur l’animal que les adhérences sont d’une solidité à toute épreuve. Sulzer n’hésite pas à adopter ce procédé et nous en ferions de même, si les résultats histologiques que nous avons consignés plus haut ne nous obligeaient à une grande réserve. En effet, cette adhérence si

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complète ne s’obtient qu’en amenant dans le rein des lésions de sclérose très prononcées. Les malades opérés de cette façon, n’ont pas été observés à ce point de vue; mais la conclusion logique à tirer de nos expériences est, qu'à un moment donné, la fonction rénale pourra être plus ou moins compromise. D’autre part, comme au point de vue purement pratique, les résultats sont les mêmes, ou plutôt inférieurs au procédé ordinaire entre les mains de MM. Guyon et Championnière, comme cette façon de faire complique en outre l'opération sans aucune nécessité, nous la rejetterons donc. La solidité des adhérences obtenues n’est nullement nécessaire. Bien plus, en immobilisant d’une façon absolue le rein, elle Pexpose à des pressions violentes parfois des viscères abdominaux; et conme l’organe, en raison de sa fixité nouvelle, ne peut s’y soustraire comme il le ferait à l’état physiologique, cette solidité même est une cause de tiraillements constants pour l'organe. Le but d’une opération de fixation quelconque n’est-il pas de replacer autant que possible un organe déplacé dans ses conditions physiologiques ? Ce but nous semble bien mieux atteint par le procédé ordinaire, où les &dhérences obtenues sont faibles en apparence, mais en réalité suffisent amplement pour soutenir le rein sur lequel, en somme, à l’état physiologique, ne s’exercent que des pressions légères. Si, par hasard, à un moment donné, ces pressions s’exagèrent, comme au cours d’un effort, le rein en cédant un peu, amortit le choc qu’il a à supporter et par suite n’en sera pas déplacé. C’est donc pour toutes ces raisons, auxquelles il faut joindre les désordres observés sur le rein, que nous croyons devoir rester fidèle au procédé employé par nos maîtres, et leurs statistiques que nous donnons plus loin ne sont pas de nature à nous faire changer d’avis. Leurs résultats, parfaits, sont obtenus sans amener de lésions appréciables du rein. Que faut-il de plus ?

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En dépouillant les différentes observations que nous citons plus loin, on remarque que les opérateurs semblent avoir employé indifféremment la soie ou le catgut. Là encore, les données fournies par nos expériences se trouvent confirmées par quelques faits signalés dans certaines relations. Une ou deux fois, la soie a coupé le rein dans le cours même de lPopération. De plus, quelquefois, dans les jours qui ont suivi la néphrorraphie, les malades semblent avoir plus souffert que ceux opérés au catgut, et assez souveñt ils ont eu des hématuries légères, ce qui semblerait indiquer que le fil de soie a continué à couper le parenchyme rénal. Comme ces fils ne sont pas résorbables, ils semblent devoir être toujours une. sorte de menace dont il faut tenir compte. Enfin, lorsqu'il y a eu des accidents septiques, on a vu parfois le fil de soie, devenu un véritable corps étranger, être éliminé plusieurs mois après, à la suite d’une suppuration prolongée qu’il semblait avoir entretenue. En conséquence, la clinique, d'accord avec l’expérience, semble donner la préférence au catgut ; c’est pourquoi nous penchons pour l’emploi exclusif de ce dernier produit.

Une ou deux foïs, il a été fait usage de tendon de kanguroo, qui se résorbe lentement. Comme nous n'avons pas expérimenté cette sorte de fil, nous ne pouvons nous prononcer sur sa valeur dans la néphrorraphie. Cependant, si nous en jugeons par les observations américaines et anglaises, pays où ce fil semble être assez en faveur pour les différentes opérations, les chirurgiens étrangers ne l’emploient pas très volontiers dans la fixation du rein! Nous pouvons done imiter leur réserve.

La question de savoir où passer les fils qui ont traversé le rein est assez controversée. Un procédé assez généralement admis, est d’enrouler le fil supérieur autour de la 12° côte, ou bien de le fixer sous le périoste de cette côte. Les fils suivants

SONT V'APSES

sont passés à travers les muscles voisins. Concluons toujours d’après les résultats expérimentaux. Nous croyons que l’on r’est en droit de passer un fil suspenseur autour d’un point d'appui fixe comme l’est la dernière côte, qu’à la seule condition de ne pas tendre ce fil, et que si le rein se laisse facilement amener dans la plaie. Dans tous les autres cas, on fera bien de s’abstenir, si on ne veut pas s’exposer à voir le rein coupé plus ou moins par ce fil inextensible.

Quant au procédé qui consiste à faire la résection totale ou sous-périostée de la dernière côte, nous ne nous expliquons nullement son utilité. Sans avoir recours à cette complication opératoire, on peut voir suffisamment clair au fond de la plaie pour fixer à son aise le rein et y passer les fils qui doivent le maintenir. Si c’est pour fixer cet organe plus haut, en passant un fil au-dessus de la 12° côte, on arriverait au même résultat. Par conséquent, il est absolument inutile de greffer une résection sur une néphrorraphie, puisque le but que l’on poursuit peut être aisément atteint par des moyens beaucoup plus simples.

A quelle hauteur doit-on fixer le rein ? Le plus haut possible, répond Angerer, le plus bas possible, dit Morris. Voici, selon nous, la règle à laquelle on doit se conformer. Le but que l’on cherche à atteindre par la néphrorraphie n’est pas de remettre le rein dans la situation qu’il occupait avant son déplacement, car la réalisation de ce fait serait pratiquement impossible. Il faudrait cacher presque entièrement cet organe sous les côtes, pour peu que le dernier de ces arcs osseux soit assez développé. Ce que doit chercher avant tout le chirurgien par la néphrorraphie, c’est à immobiliser le rein dans une région où il sera caché et protégé contre les diverses pressions qu'il à à subir dans l'abdomen, c’est à empêcher la torsion de Puretère, pour prévenir l'apparition ou le retour de ces crises

ÉD res

d'hydronéphrose intermittente, si atrocement douloureuses parfois. Dans ces conditions, on fixera le rein aussi haut qu'on pourra le faire, sans déterminer la moindre traction sur la glande dès que l'opération aura été terminée. Les fils suspenseurs doivent en effet soutenir la glande, mais non pas exercer de traction sur elle, car ils finiraient par couper fatalement. Leur seul but est d’immobiliser le rein pendant le temps nécessaire à la formation d’adhérences. Tout ce qui s’écarte de cette manière de faire, est une faute opératoire. Si donc nous passons dans le domaine de la pratique, concluons ainsi: Le rein sera fixé le plus haut possible, mais à condition que sa fixation dans une région quelconque n’amène aucune traction des fils suspenseurs sur l'organe. Si des adhérences le maintiennent dans la partie inférieure de la plaie, c’est là qu’on l’immobilisera, et les chirurgiens (Morris, Terrillon, etc.) qui se sont conformés à cette manière de voir s’en sont bien trouvés. Non seulement le rein est resté solide, mais encore les douleurs dont se plaignaient les malades, ont disparu. Au reste, on n’est que très raremènt obligé de faire une fixation très basse de cet organe ; presque toujours, il est facile de le ramener dans la plaie opératoire et par suite de le fixer aussi haut que l’on veut.

Disons, pour être complet, quelques mots d’un procédé bizarre employé une fois par Greig Smith. Cet auteur fit une laparotomie, et après avoir saisi le rein, ille frotta en tous sens sur la pointe d’une longue aiguille avec laquelle il avait traversé la région lombaire, pour déchirer sa capsule. Il y eut à la suite une hématurie, et bien que le rein ait été fixé, les douleurs générales ne furent nullement amendées.

Quand la néphrorraphie est terminée, faut-il suturer la la plaie dans toute son étendue et chercher ainsi à obtenir la réunion par première intention, ou bien au contraire doit-on

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suturer peu ou pas la plaie opératoire afin d’en déterminer les bourgeonnements et obtenir ainsi une cicatrice plus solide ? Nous ne poserions même pas cette question, si, à l'étranger tout au moins, et surtout en Allemagne, on ne trouvait de nombreux partisans de la réunion secondaire. Dans la presque totalité des observations françaises que nous publions, c’est la réunion par première intention qui a été cherchée et c’est contre le gré du chirurgien que les plaies ont parfois bourgeonné et suppuré. En Allemagne au contraire, dans son travail récent si complet au reste sous tous les rapports, nous voyons Sulzer, assistant de Courvoisier, préconiser cette manière d'opérer et en conseiller l'emploi. Un où deux chirurgiens en France ont encore cette manière de voir, mais la presque unanimité s’en,tient à cette règle de la chirurgie de Lister, qui veut que les plaies opératoires se réunissent le plus tôt possible. Sulzer invoque la formation d’une cicatrice plus solide, d’adhérences plus complètes. Est-ce que les cicatrices linéaires des laparotomies propres cèdent aussi souvent qu’on voudrait encore le faire croire. Prenons les observations de néphrorraphies de M. Guyon: il n’y a qu’une cicatrice large et faible, c’est chez uné malade qui a suppuré. Quant à la

solidité des adhérences, elle ne nous semble pas beaucoup

plus démontrée que celle de la cicatrice. Même si, par impossible, le fait était vrai, ce seul avantage ne devrait pas faire adopter cette méthode qui peut être dangereuse. C’est en effet dans les cas où la réunion primitive n’a pas été cherchée ou obtenue, que l’on a vu survenir le plus de suppuration, amenant souvent à sa suite des insuccès opératoires qui eussent pû être évités, si l'on avait été propre. De plus, cette façon de faire prolonge d’une manière indéfinie la convalescence, et les malades, au lieu d’être guéris en deux ou trois semai- : nes, ne recouvrent la santé qu'au bout de 6 semaines ou