PATHOGÉNIE

Pouvons-nous, des considérations cliniques et anatomiques qui précèdent, tirer quelques conclusions au sujet des causes de cet anévrysme poplité ?

Îl est classique, dans l'étude des anévrysmes, de distinguer :

Des anévrysmes fraumatiques consécutifs à une plaie de la région. Ils sont rares. Les lésions directes de l’artère, même localisées, donnent plus souvent naissance à des hématomes circonscrits, à des an’£vrysmes artério-veineux.

Les anévrysmes dits spontanés, c'est-à-dire indépendants d’un traumatisme externe ; à leur origine, on petit invoquer :

Soit une lésion mécanique de l'artère contre un organe voisin (exostose, cal), peut-être des lésions de rupture par élongation de l'artère dans les mouvemetts forcés. | |

Soit des lésions d’artérite infectieuse ou toxique.

Soit, plus souvent, ces deux causes réunies.

Quoi qu'il en soit, la lésion anatomique principale : d'apparition d’un anévrysme serait, pour Eppinger, l’altération de la funique moyenne et en particulier des éléments élastiques de cette tunique.

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En ce qui concerne les anévrysmes poplités, on les rencontre surtout chez les adultes jeunes — entre vingt et cinquante ans — et ce sont dans la majorité des cas des anévrysmes sacciformes.

M. le professeur Delbet (1), sur trois cent cinquantehuit cas personnels d’anévrysmes poplités, n’a relevé aucun cas d’anévrysme fusiforme.

Au point de vue de leur siège, il est classique, parmi ces anévrysmes localisés, de distinguer :

Les anévrysmes fémoro-poplités siégeant à la parte supérieure de l’artère, dans le triangle supérieur fémoral, au-dessus de l’origme des artères articulaires. [ls sont dans la zone la plus large de la région, compriment moins rapidement les organes voisins et n’entraveni pas la circulation colatérale par le réseau périartériel du genou.

Les anévrysmes poplités-jambiers, situés plus bas, au niveau de l’interligne articulaire, englobant l’origine des articulaires supérieures et inférieures ; 1ls exposent à la gangrène d’une façon beaucoup plus fréquente que les. précédents.

. La localisation de ces anévrysmes, si fréquente à l’artère poplitée, est expliquée, par M. le professeur Delbet, par les variations brusques de pression du sang contre les parois de l’artère dans les mouvements de flexion forcée

(1) P. DELBET ET Mocquor. Article « Anévrysme poplité », in Traité de Chirurgie. LE DENTU ET DELBET, fascicule XI,

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du membre. Mais les lésions préalables des parois artérielles jouent certainement un rôle adjuvant capital à cette action mécanique. Et, chez les sujets jeunes, la syphilis en

serait une des causes les plus fréquentes (1)

La question se présente d’une façon différente chez notre malade :

Il s’agit là d’un sujet âgé (65 ans), n'ayant jamais exercé de profession fatigante, n'ayant le souvenir d'aucun traumatisme local, chez qui un anévrysme poplité se développe spontanément en apparence.

Si nous nous reportons à son observation, deux faits nous semblent surtout avoir une valeur au point de vue de la pathogénie :

Les lésions de sclérose pulmonaire qui depuis quelques années provoquent chez notre malade des troubles respiratoires marqués.

L'état de sclérose artérielle qui, au moment de l’intervention, n avait cependant provoqué de troubles marqués ni du côté du rein, ni du côté du cœur.

M. le docteur Mauté, qui à examiné récemment le malade, a bien voulu nous résumer comme il suit son impression sur l’état actuel de ces lésions (février 1925) :

« Sclérose cardio-vasculaire, avec perméabilité rénale

paraissant normale.

(1) Le DELBET, loc. cit.

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Sclérose pulmonaire extrêmement marquée, avec emphysème pulmonaire. »

De même, l’examen histologique de l'artère au-dessus de l’anévrysme (docteur Rubens-Duval) nous indique dans la tunique moyenne une atrophie des fibres élastiques, des fibres musculaires lisses, un développement considérable du tissu de sclérose ; enfin, sous la tunique interne, par

place, des foyers nets d'athérome. ,

Histologie et clinique sont donc d’accord et ces lésions de sclérose artérielle avec athérome ont été probablement suffisantes pour expliquer l'apparition d’une dilaiation anévrysmale en un point de l'arbre artériel soumis, plus que tout autre, comme l'indique M. le professeur Delbet, à des variations de pression importantes.

Les parois artérielles ont cédé là, du fait de la diminution de résistance de la tunique moyenne, comme elles auraient pu céder au niveau de la crosse aortique.

Comme l'indique M. le professeur Roger (1), « ce qui établit entre les anévrysmes un lien commun, c'est leur pathogénie’; l'affaiblissement et la destiuction locale de la couche musculo-élastique, déjà reconnus par Scarpa, sont unanimemeni admis. Mais ceite destruction n'est que le résultat, l’aboutissement de processus variés, les uns d’origine purement mécanique, les autres d’origme

inflammatoire, spécifique ou non.

(1) Pror' RoOGER. Traité de Médeccine. Maladies des Artères, fiascicule XXIV.

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La dilatation cylindroïde (au cours des artérites chro: niques) dépend elle aussi de l'atteinte de la tunique moyenne — atteinte moins profonde, mais plus diffuse. »

Quelle a pu être chez notre malade la cause de ces lésions artérielles — partant de son anévrysme® ?

Au point de vue infection, nous ne trouvons rien dans son histoire, à moins de retenir comme possible l’histoire d’une syphilis ancienne dont le seul vestige (la réaction du Wassermann est actuellement négative) serait une cicatrice linguale, d’ailleurs douteuse comme caractère.

Dans le domaine des intoxications, un fait très net existe par contre chez M. M... ; c’est l’intoxication par le tabac, intoxication ancienne, très accentuée, persistante.

Le professeur À. Roger (1) admet que son action n'est pas douteuse. A-t-elle été suffisante pour causer la lésion que nous venons d'étudier ? Nous ne saurions l’affirmer.

Rappelons au point de vue anatomo-pathologique qu'il s'agissait d’un anévrysme fusiforme, total, prenant toute la hauteur de l'artère.

C’est une éventualité assez rare.

Notons que M. le professeur Delbet (2) a publié récemment l'observation d’un cas d’anévrysme poplité total traité avec succès par l extirpation.

(1) Pror' ROGER, loc. cit.

AS DELBET. Bull. et Mém. Soc. Chir., 1925, N° 5 P. ll

Chez notre malade, la dissection de la pièce a montré l’absence à peu près complète d’adhérences entre le sac anévrysmal et la veine poplitée, ainsi que les nerfs voisins.

Anatomiquement, l’extirpation aurait donc été possible si l’état général du malade avait été différent.