DISCUSSION

Ainsi d’après les observations que nous venons d’expcser, on voit que dans l'immense majorité des cas on trouve dans l’hérédité des malades, soit l’alcoolisme, soit la névropathie, soit la vésanie, et dans leurs antécédents, : ces changements de caractère, ces bizarreries, ces inconséquences, que M. Magnan a bien mis en lumière et qui rentrent dans ce qu’on appelle les stigmates psychiques des dégénérés (1). Si nous ne trouvons pas signalée, dans tous les cas, cette prédisposition, on peut se demander si cela ne tient pas à ce que bon nombre des observations ont été prises dans les hôpitaux, où l’on n’est généralement pas en relation avec les parents des malades, où en outre la famille cache le plus possible ce qu’elle considère comme une tare. Même dans les asiles, où cette raison perd un peu de sa valeur, nul n’ignore la difficulté que l’on ‘éprouve parfois à se procurer ces renseignements. Quoiqu il en soit, cette connaissance d’une prédisposition explique la divergence des auteurs lorsqu'il s ‘agit de préciser quel est dans l'opération l'élément Cr qui inter-

(4) Macnax. Des signes physiques intellectuels et moraux de la folie. hé-

réditaire. — Encéphale, 1885, p. 596 et 1886, p. 84: è ÿ MaGnan ET LEGRAIN. Les dégénérés. 5 RER x

vient dans la pathogénie de la psychose. De là ces diverses théories que nous allons passer en revue, nous efforcant d'établir que, par aucune d’elles on ne peut expliquer suffisamment la maladie mentale; nous avons déjà vu que souvent plusieurs d’entre elles concourent à sa production.

= Les uns ont mis en avant l'acte opératoire lui-même, le traumatisme. Or, comment expliquer qu’un traumatisme opératoire quelconque puisse retentir suffisamment sur le cerveau pour amener la folie ? « Par sympathie », disait-on touramment jadis, et disent encore aujourd’hui quelques- ‘uns. Mais qu’entend-on exactement par ce mot sympathie ? «serait, semble-t-il, assez difficile de le préciser. Parchappe (1858), définit la folie sympathique, « celle qui se dévelop- ‘perait avec la souffrance d’un organe et qui disparaitrait ‘avec la guérison de cet organe »; à celte définition combien peu des psychoses, dites post-opératoires, résistefaient: Ve Aussi M. Régis lui donne-t-l un sens beaucoup plus large, lorsqu'il dit; « On appelle folie sympathique, toute folie développée sous l’influence d’un processus physiologique ou pathologique de l'organisme, réagissant à distance et indirectement sur le cerveau »; avec cette restriction toutefois que « pour. avoir le droit de prononcer ‘le nom de folie sympathique, il faut que les relations entre le trouble mental et l’affection viscérale soient hors de doute, et qu’il soit bien établi que l’un est la conséquence -éloignée de l’autre ». Or, cette réaction à distance sur le cerveau, par quel mécanisme les partisans de la sympathie l’expliquent-ils ? Est-ce par voie réflexe qu’elle se propage ? On a usé et abusé en médecine de la théorie réflexe.

À — fe,

Très commode en effet pou classer ce qu'on.ne peut comprendre, ellé né sémble pourtant pas ètre. de : mise: 1C1 ; car dé déuxchoses Pu né : ôuù bien onn’attache pas au mot « réflexe » lé sens précis qu'il a en physiologie et alors cela né veut rièn diré, où où lui conserve ce sens, et alors, ainsi que le disait M. le Professeur Joffroy (1): « on ne péut concevoir cette théorie réfléke ‘qu’à la condition qu'une même intérvention produise imvariablèment les méméstroubles psychiques, cé qui n’est pas ». Bien au con: trairé, il n’ést pour ainsi dire pas de foriée de folié qui n'ait été signalée à la suite d’une intervention déterminée, et inversement il n'estpoutainsi dire pas de Variété d'opération | qui, au dire des auteurs, h’aît était été capable ue uñé psychose détérminée.

Que $i, comme le dit M. Régis, en disant folie sympa thie ce n’est pas admettre une forme spétiale dé folie, ni une éntité morbide, et s'il est Vrai, ainsi qu ill’ajoute, que les folies sympathiques, comme toutes les autres, soient dominées par l’hérédité, à quoi bon alors créer un groupe morbide où rentreront les formes les plus disparatés et. qui ; n'auront même pas lPavantage d’avoir une étiologie commune. Si, ce qui est l'opinion de quelques- -uns, on $6 ee tranche derrière le traumatisme en lui- -même, oh sé heurte auxmêmes difficultés. Apriori en effet ilparail étrange dans cette hypothèse que la nature et l'intensité du traumäatisnre n'aient aucune nee. qu'une amputation de cuisse, une hystérectomie totale, üune énucléation de l'œil, produisent les mêmes effets qu'un curettage de l’utérus ou l’extirpation d’une molaire. Puis ce traumatisme lui-même

(4) JorFRoy . Lecon orale 1897. ri * F1 l CE ÿ

EAN | Ass

(nous laissons bien entendu de côté les traumatismes cràniens), comment agirait-il sinon par voie réflexe ? C’est là d’ailleurs, l’explication de quelques-uns qui voient dans la psychose le résultat de l’irritation des nerfs périphériques triumatisés par |’ opération, et qui ont tenté d’ explis quer la plus grande fréquence des cas de folie après les interventions gynécologiques chez la femme par la richesse en plexus nerveux des organes pelviens. Mais alors tout traumatisme, toute intervention portant directement sur un nerf devrait infailliblement produire la folie, ce qui,

heureusement, est loin d’être vrai. Nous savons bien que Luzemberger (1) a décrit, consécutivement au traumatisme, des lésions caractérisées par l'augmentation du nombre des cellules ganglionnaires et par une altération de ces mêmés cellules, soit au point correspondant au contrecoup, soit au point traumatisé, consistant en une distribution polaire particulière de la substance chromatophile : mais il s’agit dans ces cas de traumatismes nerveux portant directement sur l'encéphale, et nous n’en avons que faire ici. Nous savons également que M. Rémy (2) de Nanterre à dit au Congrès français de. chirurgie tenu à Paris du 18 au 23 octobre 1887, qu'un léger traumatisme suffisait pour amener des phénomènes inquiétants, et même une terminaison fatale, qu’il a décrit dans ces cas des troubles mentaux divers, depuis la simple dépression passagère jusqu'au délire confirmé et à la démence définitive ; mais il s'agit là de faits survenus chez les vieillards, c’est-à-dire

(1) LUZEMBERGER. Anat. pathol, du traumat. nerveux. Annal. di Neuro-

logia, 1897, f. 5.

@ )RÉMYS Effetsdu traumatisme chez les vieillards eten particulier du

choc prolongé à forme nerveuse. Bull. médic. 24 octobre 1897.

Sr UE chez des prédisposés de par l’état plus ou moins avancé de dévascularisation et de dénutrition de leur cerveau. D'ailleurs cette influence du traumatisme tend à disparaître de plus en plus : dans un récent mémoire, M. Jacobson (1), de Copenhague, se fondant sur l'étude de l4cas, affirme que même le soi-disant delirium tremens traumatique, n’est pas une forme spéciale, qu'en général, le traumatisme a lieu au cours même de l’accès, et qu'’iln’en est même pas la cause occasionnelle. Dans le cas particulier enfin, ainsi que le fait remarquer M. le professeur Joffroy, il n’y a le plus souvent ni douleur, ni conscience de l’opé-

ration, le malade étant anesthésié.

D’autres auteurs, parmilesquels au premier rang se place Savage, ont incriminé les anesthésiques, de quelque nature qu’ils soient, et en première ligne le chloroforme, peut-être à cause de son emploi plus répandu. Que l’inhalation de vapeurs chloroformiques puisse produire une exaltation de quelques instants et essentiellement transitoire, nul ne songe à le nier, encore que l’on soit accoutumé de regarder cette excitation comme presque exclusive aux névropathes et aux alcooliques : c’estlà un fait de connaissance banale. Qu'à la rigueur, dans les instants qui suivent le réveil, on constate, comme nous avons eu l’occasion de le faire quelquefois à la Salpêtrière dans le service de M. Chaput, une sorte de délire avec exubérance et propos incohérents rappelant à s'y méprendre la première phase de l'alcoolisme aigu : cela est vrai aussi: nous devons toutefois ajouter que les cas auxquels nous

.… (4) J\cossox, Sur la pathogénie du delirium tremens. Zeit, ur 1897, Bd LIV. es eh.

PU, ee

faisons allusion, se sont produits après une anesthésie par l’éther de peu de durée (15 à 20 minutes), et chez des jeunes femmes ordinairement névropathes.

fs Mais que l’anesthésie puisse produire des troubles mentaux capables de durer des semaines et des mois, on ne le comprend pas très bien: une intoxication aiguë et non répétée, même par l'alcool, ne saurait en effet engendrer de perturbation aussi prolongée (1); surtout quand on songe à la dose infime de poison absorbé, à la rapidité avec laquelle il s'élimine et à la variabilité du début de la psychose signalé parfois plusieurs jours après l’anesthésie, alors qu’il est impossible de déceler la moindre trace de poison dans les déchets organiques. Le seul cas . où l’on puisse admettre l'influence de cette intoxication chloroformique passagère, c’est lorsqu'elle vient s’ajouter à une intoxication chronique, par l'alcool, par exemple, {Joffroy).

A côté de la théorie qui veut!que les troubles mentaux soient sous la dépendance des anesthésiques, nous devons placer celle qui les attribue aux antiseptiques, et en particuler à l’iodoforme. Nombreux furent, et sont encore les défenseurs de cette opinion. Il n’est pas douteux que l'iodoforme puisse produire des troubles mentaux : il suffit notamment pour s’en convaincre de lire l'important travail de M. le professeur Berger (1) paru dans la revue des sciences médicales en 1883. Mais alors il faut une intoxication prolongée par cet antiseptique, il faut aussi que la dose absorbée soit considérable ; et dans ces con-

(1) Jorrroy. Lecon inédite. 1897.

:.. (M) BERGER. Pansement à l'iodoforme. Rev. des Sciences. méd. de Hayem, 1883. { 2

Eu Re

ditions on a des. phénomènes d'intoxication, légers où graves, avec troubles somatiques et symptômes cons tants que M. le professeur. Berger range sous trois chefs : |

1° ARE et dégoût des aliments; avec saveur d'io- doforme dans la bouche,

2%, Petitesse extrême et grande fréquence du pouls, indépendamment de tout accès fébrile et sans modifieation de mauvaise nature du côté de la plaie. |

3° Agitation et insommie, troubles mentaux; ce dernier groupe de faits pouvant revêtir deux formes : l’une légère à tendance dépressive et automatique, l'autre grave, avec hallucïnations, délire, céphalée persistante, prédomi- “nance nocturne des phénomènes, parfois pouls filiforme, gâtisme, collapsus et mort. Enfin les accidents doivent césser immédiatement ou rapidement après la suppression du pansement iodoformé.

Est-ce cela qu’on observe dans la majorité des cas? Non. M. le professeur Berger reconnaît, au contraire,que le propre dé l’intoxication dite par l’iodoforme, c’est son -irrégularité ; de plus il fait remarquer, à juste litre, qu’il semble étrange de voir les mêmes accidents se produire à la suite d'emploi de doses variant de 5 à 300 grammes d'iodoforme, tantôt après le premier, tantôt après un certain nombre de pansements; qu'enfin la suppression complète de l’ivdoforme n'empêche pas toujours les désordres de persister, parfois même de s’accroitre et la mort de survenir. Aussi n’hésite-t-il pas à conclure qu'il faut autre chose que l'antiseptique pour amener le délire,

etil fait remarquer que dans la plupart des observations

un peu complètes, on trouve des antécédents héréditaires ou personnels. | ; : ;

‘Nous ne saurions certes mieux faire que nous rallier uné autorité aussi compétente, avec cette remarqué qu'ici encore dé rôle de l iodoforme pourra se trouver renforcé du fait d’uné intoxication chronique par l'alcool (Joffroy). Si én effet on n’admet pas un terrain prédisposé, on ne conçoit pas comment une simple application de gaze

iodoformée sur ue plaie chirurgicale, le plus souvent Suturée, peut produire des désordres aussi graves que

céux de l'aliénation mentale. Enfin illné manque pas de psychoses dites post-opératoires où les auteurs ont Bien

Soin dé nôus faire remarquer qu'on ne s’est ÿas servi : d'iodoforme dans le pansement, et dont les manifestations ne différent eñ rien de celles attribuées à @et agent antiseptique.

Pour ce qui est de l'infection produite par une suppuration dé la plaïé, après M: lé professeur Joffroy, nous ne doutons pas que le troublé introduit de ‘©è fait dans la nuütrition générale soit capable d'agir défavorablement

sur le cerveau, mais toujours d'individus prédisposés. Sinon, ét nous nous répétons fatalément. — ce que nous

disons pour nn dés éléménts de Püpération s'applique nécessairement à tous les autres — tout individu qui suppure devrait délirer, ce qui est bien loin d'être vrai.

Én outre une suppuration dans les opérations chirurgi-

cales, ou tout au moins une suppuration quelque peu

importante et prolongée, est actuellement exceptionnelle;

il dévrait donc en résultér que les Cas de folie consécu-

tifs devraient être également exceptionnels ; 6r nul n'a

CPE

remarqué dans leur fréquence une: décroissance propor- Honnele à celle des suppurations. LISE

Discuterons-nous la valeur de l'élément obscurité dans la genèse de la folie chez les opérés de la cataracte ? Cela semble superflu. On ne saurait guère admettre son influence que par l'impression morale pénible, la frayeur qu’elle cause au malade : or si cette impression morale est suffisammant intense pour provoquer du délire, n’estil pas de toute évidence que l’opéré doit être singulièrement émotif, et partant prédisposé pour que son équilibre mental puisse être rompu par un évènement aussi futile ?

D'ailleurs tous les cas de ce genre, nous lPavons vu au chapitre de l’Historique, ont été observés chez des. vieillards qui même étaient souvent charge héréditairement.

M. Mairet insiste sur l'influence des stimulants que l’on donne si souvent aux opérés, du moins dans les premiers jours qui suivent l’intervention ; il a pu effectivement se produire à la suite de l’ingestion de ces stimulants (champagne, grogs, potions de Todd) des cas de délire alcoolique aigu, ou un réveil d'un alcoolisme chronique, mais ce sont là desfaits connus, classés, d’un diagnostic généralement possible, et qu’il faut distraire, des psychoses dites post-opératoires. se

Il nous resterait maintenant à discuter la valeur de la sixième cause mise en avant : l’auto-intoxication produite par la résorption de substances toxiques, qui se fait dans l'organisme du fait de l’ablation de glandes qe ovaires) normalement destructeurs de poisons. :

Mais auparavant un motencore des causes individuelles et indépendantes de l’opération en elle-même. invoquées dans la genèse des accidents : nous entendons parler de la frayeur qu’éprouve le malade de l'intervention chirurgicale et du chagrin qu'il peut avoir d’être privé d'un membre ou d’un organe essentiel. Mais ce sont là à n’en | pas douter, si cette émotivité est poussée à l'extrême, — et il faut qu’elle le soit pour qu’un délire éclate, — ce sont là des signes d’une dégénérescence manifeste. Si en effet l’opéré n’a pas d’antécédents héréditaires ou personnels, s’il n’a pas de dégénérescence héréditaire ou acquise, il pourra bien redouter une opération grave, et ce n’est somme toute que très légitime, mais il ne délirera certainement pas du fait de cette appréhension bien natu- relle. = Siau contraire, nous avons affaire à un prédisposé, alors ainsi que le dit M. le professeur Joffroy (1), cette peur de J’intervention jouera effectivement un très grand rôle dans -la genèse des accidents. | Pour ce qui est de l’âge avancé des malades, nous avons déjà dit les réserves qu'on devait faire à ce sujet : avant . d’incriminer lopération, il faut être bien sûr que le ma- . Jade n’avait avant elle rien perdu de ses facultés. ue L'état d’affaiblissement général de l’opéré, a-t-on dit, est une circonstance favorable au développement de la - folie: Cela est possible, mais encore faut-il un terrain pro. bice. | os Combien voit-on en effet de gens arrivés au suprême

‘degré de la cachexie qui ne délirent pas pour cela et con-

(1) Jorrroy. Leçons cliniques,

Na servent jusqu’ au dernier moment la plénitude de leur) pioer. ment ét de leurs facultés inteHectuelles. FR . M. le professeur Joffroy qui s’est trouvé à la tête du service des cancéreuses de la Salpètrière dit n'avoir jamais constaté chez ces femmes, la plupart arrivées pouftant au dernier degré de la cachexie, de troubles mentaux.

Abordons enfin la grande question de lauto-intoxieation. C’est, disions- nous un argument des plus sérieux et qui en tous cas flatte Le plus les idées modernes. Aussi est-ce te de nos jours que cette opinion à ie sou-

tenue."

Déjà Glænæcke, puis Eautun pensaient que la folie était en rapport avec les troubles fonctionnels causés par da: mutilation des organes sexuels. |

MM. Régis et Chevalier- Dan (1) signalent le rôle de T'auto- intoxication dans les folies post- opératoires, qu'ils rangent d’ailleurs dans un même groupe avec Ja folie de la fièvre typhoïde ; des fièvres éruptives, de Vinfluenza, de l’érysipèle, du choléra; de la fièvre püerpérale et dés. polynévrites. (Aa |

M. Ballet (2) dans deux cas de confusion mentale, Pun. post- puerpérale, l’autre consécutif à des fatigues physiques et morales, dit avoir trouvé nettement une hypertoxicité des urines, qui a été en s ‘atténuant pendant la convalescence. Le chiffre moyen de la toxicité urinaire étant 45 ee. par kilog., chiffre indiqué par M. le professeur Bouchard.

) RÉGis et, CHEVALIER-LAVAURE. Sur, les auto-intoxicat. dans les mal , M Congrès de la Rochelle, août 1893.

(2) BaLceT. Sur les auto-intoxicat. dans les mal. mentales. Con res de la Rochelle, août 1893. | arf

Os ne

Les remarquables travaux de M. le professeur Bouchard sur les auto-intoxications, ceux de Brown-Séquard sur la sécrétion des glandes ne pouvaient en effet manquer de provoquer en aliénation mentale des recherches, que si elles n'ont pas toujours donné des résulkiats satisfaisants et concordants, n’en sont pas moins. d'un baut intérêt. C'est en effet à cette proposition de Brown-Séquard que

« toutes les glandes pourvues ou non de conduits excré-

eurs donnent au sang des principes utiles dont l’absence

se, fait sentir après leur extirpation ou leur destruction par

Ja maladie », que sont dues les recherches entreprises à la

Aois: et, ‘indépendamment par Mainzer (1) à Berlin, par Mond(2}et Chrobak(3) à Vienne, par Muret (4) à Lauzanne, enfin par MM. Jayle () et Lissac (6).

Pour ce, qui est de la question qui nous occupe iCI, on s’est demandé si les ovaires, outre leur rôle physiologique bien connu, n'avaient pas aussi la propriété de fournir une sécrétion interne capable de détruire dans l’organisme certains principes nuisibles.

M. Curatulo (7), à la suite d’une série d'expériences. est arrivé aux conclusions suivantes :