Fig.'ùO

Fig. ÔO.

soir . . 72 24 41°

l.e 19 septembre P. R. T. R. 38“ 8 |I1 vient de dormir. (Fijr. 51.)

Soir 84 32 41“ 1 ( Pas d’irrégularités du pouls.

Fig, 51.

Fig. 32.

La figure 32 est prise une demi-heure après le réveil.

Le 20 septembre 60, 24, 38“6 : il est 9 heures : le malade a déjà été réveillé ce matin, mais, au moment de la visite, il dort depuis quelques instants : on le réveille ; il y a des irrégularités du pouls.

A 9 heures 1/2 il est rendormi. A dix heures moins le quart je le réveille, en lui ouvrant l’œil droit je trouve la pupille contractée. Elle se dilate aussitôt. 11 se réveille. Le pouls a des irrégularités toutes les 15 pulsations.

A 10 heures 1/4; tracé {voij. tracé).

Fip. r.ô.

Le 20 soir. — Il dort déjà depuis assez longtemps : je le réveille et puis compter cent pulsations sans y rencontrer une irrégularilé.

P. 84. R. 24. T. R. 40“8 Le 21 îwvembre. 48 24 58“ La langue est bien; il n’y a plus de mal de télé.

Soir. ... 72 24 40“C

Le 22 60 20 '58“

Soir. ... 76 24 59“!)

Le 26. ... . 48 16 57“4 Mange un œuf pour la première fois.

Le soir la main perçoit encore quelques irrégularités du pouls. {Voy. tracé,) Le malade n’a pas dormi de la journée.

Fijj. 51.

Le 24 7iovembre. 48 20 57“6 L’urine contient beaucoup d’acide urique, et du bleu. Il n’y a pas d’albumine. 60, 20, 38"2.

Le 25 novembre 44, 16, 37°. La figure 35 est prise immédiatement après le réveil ; la figure 36, 20 minutes après.

Fig. 35.

Fig. 5C.

Soir. 76 20 37“4. Le malade mange bien. Koj/ez /es tracés spliygmographiques au sortir du réveil, il n’y a aucune trace d'irrégularités.

La 26 novembre. 48 24 57°2. Il s’est levé un peu hier soir. Voyez les tracés pris plusieurs heures après son réveil.

l ig. 57.

l.e so<V 80 20 [8’

l.e 27 novembre. 52 20 57 ‘4

Fig. 58.

Soir. 60 20 37°2. On trouve des irrégularités de pouls, le malade s’est levé dans la journée, il est en sueur assez abondante.

Le 28 58 20 36°8 Vient de se réveiller.

Fig. 59.

Soir 44 10 37°

Le 29 60 16 37°2

Soir 44 16 36°2. II. vient de dormir.

Le 30 52 16 37°4

Soir 48 20 56°. Il vient d’être réveillé. Pouls

régulier. Dort peu, a le pouls Le \°' décembre . . . 52 20 57°2 assez régulier, mais a encore

Soir 44 16 37°2. quelques pulsations un peu plus

longues que les autres.

Le 6 décembre, le malade s’en va. Le pouls est régulier.

Nous n’avons à faire pour celte observalion d’autres rèfle.\ions que celles que nous avons faites à propos de l’observalion première. Une fois cependant, en réveillant le malade, le pouls est trouvé irrégulier ; il est juste de dire que, dans ce cas, le sommeil venait à peine de commencer lorsque je l’interrompis.

Ces faits ne sont pas nombreux encore, et il serait téméraire d’en tirer quelque conclusion absolue. Seulement, je ne crois pas qu’il

s’agisse ici de simples coïncidences. Je n’ai pris que trois malades pour types, mais mes observations se sont répétées assez de fois sur chacun d’eux peut-être pour que je puisse croire que la période de réparation n’est pas sans influence sur la diminulioii dans le nombre et quelquefois sur la disparition momentanée de ces inlermitlences.

Je n’ai vu noter ce rapport nulle part, et cependant les intermittences du pouls dans les maladies générales, principalement pendant la période de convalescence, sont bien connues. Outre plusieurs exemples que je citerai tout à l’heure à propos des morts subites, je rappellerai que M. Lorain ‘ a fait tout un chapitre sur le pouls de la convalescence et a noté des irrégularités dans un certain nombre de maladies: pneumonies, fièvres diverses; et que Ch. Fernet dit les avoir rencontrées fréquemment chez les jeunes sujets et les enfants. 11 ajoute que ce signe, habituellement de courte durée, cessait de se montrer dès qu’une alimentation réparatrice avait relevé les forces du sujet

Enfin, dans la thèse de Chedevergne (1864), je trouve une observation (la troisième) prise chez un malade qui guérit d’ailleurs comme ceux que nous avons cités dans notre première série de faits.

J’en extrais le passage suivant :

« Enfuit de dix ans. Fièvre typhoïde.

« Le onzième jour, rien de noté.

« Le treizième jour, cent pulsations. Intermittences toutes les dix à quinze pulsations.

« Le quatorzième jour, plus lent. Intermittences toutes les vingtcinq pulsations.

« Le quinzième jour, l’enfant se trouve mieux, la céphalalgie a disparu, la langue est humide, l’intermittence du pouls arrive toutes les trois ou quatre pulsations.

« Id. le lendemain. »

Puis surviennent des variations dont d’ailleurs aucune indication ne peut monlrer la cause apparente. Enfin, j’ai retrouvé de ces intermittences dans les tracés sphygmographiques de la thèse de M. Labbée’. Tous ces faits, je le répète, se rapportent à des individus qui * •*

* Lorain, te Pouls.

® Fernet, art. Convalescence. — Did. de méd. et chir. prat., t. IX.

•* Rech. cliniq. sur les modif. de la temp. et du pouls dans la fièvre typhoïde et la var, reg., 1809,

ont guéri ; mais il en est d’autres qui ont été moins heureux, et ce que nous allons dire de cette seconde série montrera que, en pareille circonstance, il faudrait peut-être réserver le pronostic.

La mort subite nous semble en effet devoir se rapporter à cet ordre de faits pathologiques et en voici les raisons.

Les trois observations rapportées par nous avaient porté notre attention sur ce point. Je surveillai le pouls de chaque malade atteint de fièvre typhoïde, craignant de le voir succomber dans une syncope.

L’observation qui va suivre vint, dans un moment où mon attention était détournée de ces faits, me prouver que ces craintes n’étaient pas dénuées de fondement. J'avais un peu moins bien suivi le cas au point de vue dont je parle, et c’est un malin, à la visite, que M. Gübler me fit remarquer les inlermitlences du pouls ; le soir, le ma- I ide était mort.

Obseuvation IV. — Fièvre typho'ide. — Intermittences du pouls. — Mort

subite.

Le nommé D.... Adolphe, âgé de 19 ans, entre le 26 octobre 1871 à l’bôpilal Beaujon (service de M. Gübler). Il avait de la diarrhée depuis une ilouzaine de jours. Le soir même de son entrée on trouve un peu de douleur abdominale, quelques taches rosées douteuses quant à leur forme; elles siègent surtout sur la poitrine, et ont en cet endroit l'a.spect de plaques rouges un peu diffuses.

La tou.\ est fréquente et ressemble un peu à ces toux à son creux d une rougeole. — Douleurs de tête. — Fièvre très-intense.

Le lendemain 27, les plaques rouges ont disparu, il reste sur l’abdomen les taches douteuses qu'on apercevait déjà la veille. L’urine contient beaucoup d’albumine.

Les jours suivants, les phénomènes s’accentuent ; la diarrhée continue, des épistaxis surviennent. Le k novembre, surdité très-grande. La toux est toujours très-intense : il n’y a dans la poitrine que des phénomènes de bronchite.

Le 7 novembre, malin, il est tout à fait sourd. Le malade n’a pas l'air d’être trop abattu. La langue est toujours un peu sèche, ainsi que les lèvres saignantes.

Le cœur présente des intermittences assez prononcées de distance en distance. On n’entend pas de bruits anormaux dans la région cardiaque. On doit prendre le tracé le soir.

Le 7 novembre, dans l'après-midi, il demande son potage et un instant après le bassin, quand on vint re|)rendrc le bassin, on le trouva mort. Les voisins n’avaient remarqué ni convulsions, ni sufiocalions : en un mot pas d’agonie.

Autopsie le 9 novembre. — Plaques de Peyer largement malades et ulcérées dans la partie inférieure de l'intestin grêle. Il existe plusieurs plaques simplement épaissies un peu plus haut. Psorentérie abondante.

En quelques points, vraisemblablement au niveau des follicules clos, on trouve de petites saillies semblables à celles que formeraient de petits furoncles à la surface de l’intestin. La saillie pour quelques-uns a prés de 1/2 centimètre de hauteur. Quelques-uns sont blancs au sommet; d’autres ont conservé la couleur de la muqueuse ; près d’eux se trouve une petite ulcération ronde qui ne correspond pas à une plaque de Peyer. Les ganglions mésentériques sont très-gros. 11 n’y a pas de perforation intestinale

Le poumon est sain sauf, sous la plèvre, de petites hémorrhagies tout à fait semblables à celles qui sont décrites dans les cas de suffocation. Elles tranchent très-vivement par leur couleur sur le fond à peu près rosé du poumon sain d’ailleurs.

Les voies aériennes étaient parfaitement libres. L’épiglotte présentait une ulcération sur son bord. Les deux cordes vocales inférieures élaient au'si ulcérées. Mais il n’y avait pas d’œdème. Il n'y avait pas non plus de corps étranger. Pas d’embolie dans les gros vaisseaux du poumon.

Cœur. Pas de caillots : le cœur flasque contient du sang liquide. Pas de lésions d’orifices.

Le muscle cardiaque est en dégénérescence graisseuse, manifeste à l’œil nu, confirmée par l'e.xamen microscopique de mon collègue d’Espine. Le cen'cau ne présente pas de lésions apparentes à l’adl nu.

Rien d'apparent du côté du bulbe et de la protubérance.

Voici un extrait d’une observation de Cliomel qui montre un fait I semblable.

[ « Le dixième jOiir, stupeur et prostiaLoii Irès-prononcées. Il y a

eu une épistaxis et six selles liquides; pouls intermittent, langue sèche et gercée, insomnie. A deux heures de l'après-midi, sans que' rien pût faire préjuger une terminaison aussi rapide, le malade est pris tout à coup de convulsions générales. On se porte vers son lit, il élait déjà mort. »

M. l)ieulafoy‘ qui cite celte observation et les réflexions qui la I suivent plaisante un peu légèrement Cliomel parce qu’il a, selon la

’ De la morl .subite dans la fièvre typhoïde. — Paris, 1809.

mode de son temps, examiné l’estomac, et peut-être un peu parce qu’il n’a pas songé à la moindre action l'énexc. Mais c’est un des >

grands mérites des observateurs de cetle école de clinique d’avoir i

soigneusement, consciencieusement enregistré des faits doni ils n’ont peut-être pas entrevu toute la portée, mais qui peuvent ôire utilisés i par les observateurs qui viennent après eux.

Louis, ^ après avoir cité plusieurs morts rapides dans lesquelles il y avait eu un peu de dyspnée, cite un cas de mort survenue le • vingt-cinquième jour d’une fièvre typhoïde, subitement et sans la , moindre dyspnée. Puis, quelques lignes plus loin, il remarque « que i les cas de mort subite ou au moins très-rapide au milieu de la con- c valescence d'une maladie légère ou même dans un état de santé en t apparence excellente, ne sont pas très-rares. » '

11 est vrai qu’en se reportant à son mémoire sur les morls subites * et imprévues, on voit qu’il n’a pas non plus complètement analysé ■, tes cas auxquels il avait affaire et qu’il a groupé à tort des cas dissem- j blables. Mais il eut du moins le mérite d’avoir appelé l’altention sur ' ce point. Quant aux intermittences et aux irrégularités du pouls, i il n’en parle pas à propos de ces malades; il en a trouvé chez six i; sujets atteints de fièvre typhoïde.

Fritz ^ cite une observation de Banckard, de Kaisersberg : < Fièvre \ typhoïde ataxique, dysphagie, contraction tétanique des membres, : accès d'étouffement et enfin mort dans une syncope pendant que le. malade prenait une douche. » Il ne parle d’ailleurs pas dans sa thèse de troubles d’innervation cardiaque. Enfin, nous avons été heureux de trouver dans la thèse de notre ami Carville® le rappel d’une note présentée en son nom à la Société médicale des hôpitaux par M. Ilérard.

« Chez une fille de dix-neuf ans, dès le seizième jour d’un fièvre typhoïde, on observa un léger abaissement de la température, puis une intermittence marquée dans les baltements du pouls. Le di.\-. neuvième jour à midi, la température était de 59“, 6 depuis la veille et le pouls à 75. La malade succomba au moment où on allait lui donner à boire sur sa demande ; à l’autopsie, les plaques dé Peyer î étaient tuméfiées, non ulcérées, pas d’hémorrhagie intestinale, pas de lésion cardiaque visible à l’oeil nu. Caillots récents. Rien au cerveau. »

' De la fièvre lyplioide.

“ f.oe. cit.

Thèse de Paris, De la Icmpéralure dans la fièvre typhoïde, 1872.

Carville pense qu’il s’agit d’une myocardite comme celles que Hayem ‘ a si bien décrites. 11 est probable, en effet, qu’elle existait ici comme elle existait dans deux observations de Liouville citées par le même auteur. Je n’ai, je dois le dire, aucune raison suffisante pour repousser cette manière de voir qui consiste à attribuer la mort à la myocard te. Mais il me semble qu’on pourrait admettre avec encore plus de raison le mode de terminaison que je vais présenter.

La fièvre typhoïde, avons-nous dit, altère en même temps tous les organes et tous les tissus. Le tissu cérébral lui- même, lui surtout, nous montre toute une série de symptômes qui prouvent qu’il est atteint d'une de ces profondes lésions de nutrition dont la condition anatomique nous échappe jusqu’à ce jour, mais qui sont incontestables.

N’est-ce pas dans cet ordre d'idées que nous devons rechercher la patbogénie de ce qui se passe du côté du cœur. Le cœur est directement atteint, cela est certain; il est possible que les fibres altérées refusent d’obéir, mais il se pourrait bien aussi que le cerveau refusât de commander; et quand nous disons le cerveau nous voulons dire le centre encéplialo-rachidien. Les intermittences du pouls sont un trouble de 1 innervation cardiaque, c’est dans le système nerveux qu’il faut en chercher la raison. Ce qui semblerait prouver que nous sommes dans le vrai, c’est celte influence du sommeil sur la cessation ou la diminution de nombre des intermittences, à supposer toutefois, comme nous le pensons, que des observations ultérieures viennent démontrer la réalité des faits que nous avons donnés comme la base de ce chapitre.

En effet, s'il est vrai que le sommeil soit la cause d’une plus grande régularité dans les mouvements du cœur, ce n’est pas au repos de cet organe qu’on pourra attribuer celle mcdifiralion, puisque la période de repos du cœur se trouve entre une contraction et celle qui la suit, cl non pas entre une partie de la journée et l’autre partie.

11 n’en est pas de même pour le système nevreux. Encore trèsaffaibli, rapidement fatigué par le moindre exercice pendant la convalescence, il se répare d'autant mieux qu’il subit moins les excitations de l’extérieur, et quoique Marsball-llall ait dilen se fondant sur la continuité des phénomènes de circulation et de respiration que

' Arch. de physiologie

— la-

ie vrai système spinal ne dormait jamais c’est cependant bien pour ce système un état de repos ou de sommeil comme on voudra, que cet état pendant lequel, n’ayant plus à transmettre d’impressions sensitives ou d’ordres moteurs, il n’a plus qu’à diriger la respiration, la circulation et avec elle les actes nutritifs.

Pendant la veille ce peut bien être par des actions réfle.ves, si l’on veut, que les intermittences du cœur seront prolongées et transformées en véritables syncopes : mais point n’est besoin d’aller en chercher l’origine dans un lombric ou dans une ulcération cicatrisée. C’est, en effet, presque toujours à la suite d’un mouvement nouveau pour le malade, comme pour descendre de son lit, de s’asseoir pour manger, ou de marcher trop longtemps, c’est alors que se produit souvent la mort subite. Une des causes prédisposantes de ta production de cet accident, propre à faire réserver le pronostic sera donc l’existence de ces intermittences du pouls préalablement constatées.

Une autre causé qui peut devenir efficiente, est peut-être l’anémie cérébrale qui, déjà trés-netle, augmente encore sous l’influence d’un de ces changements de position que nous avons vu quelquefois amener la syncope (chap. 111). Le sommeil devra donc être recherché comme un bienfait, puisqu’il apporte en même temps le repos et la réparation.

Nous terminerons le chapitre par les conclusions suivantes.

Le sommeil, outre le repos qu’il procure au cerveau comme auv autres organes, facilite encore sa nutrition.

En dehors des nombreux faits qui le prouvent, il existe un ordre de preuves indirectes tirées de certains états pathologiques, en particulier de ceux qui s’accompagnent d’une dénutrition rapide, par exemple la fièvre typhoïde.

* Cette continuité d’action a beaucoup exercé l'iinaginalion de certains auteurs. Un d’eux, plus fécond, a fait une invention pour laquelle je ne saclie pas qu’il se soit élevé de discussions de priorité. Je citerai le passage tout entier en raison de son éli’angclé :

a Quoique nous n’ayoïis aucune donnée expérimentale positive à faire valoir, nous sommes néanmoins porté à admettre que ces arcs spinaux diastaltiqucs sont, au moment où le cerveau est en période de collapsus, le siege d'une modification fonctionnelle sui ceneris ; ipi’il y a alors des foyers nouveaux d’innervation centrale ([ui s’éveillent, et que c’est à l'aide d'une alternance régulière de ces nouveaux foyers d’incitation, qui fonctionnent à tour de rôle, les uns la nuit, et les autres le jour, que la continuité est obtenue pour les mouvements respiratoires et cardiaques. C’est ainsi que les lois d’intermittence fonctionnelle se trouveraient recevoir ici une nouvelle application. » (Luys, loc. cil.)

Dans cette maladie, on peut constater des troubles de l’innervation cardiaque qui sont manifestement influencés par la veille et par le sommeil ; augmentant lorsque la veille est longue, fatigante et pouvant dégénérer en syncope; diminuant de fréquence et d’inten- ' sité, lorsque le sommeil est calme et prolongé.

Ces modifications de l’innervation cardiaque nous semblent devoir être, rapportées aux modifications dans la nutrition du système nerveux central.

En résumé, de ce travail, nous pouvons tirer les conclusions suivantes :

L’état de la circulation du sang dans le cerveau pendant le sommeil peut être recherché par des moyens directs et des moyens indirects.

Les moyens directs ou expériences faites au moyen de la trépanation, qui avaient amené Durham, et après lui Hammond, à conclure en faveur de l’anémie du cerveau pendant le repos de cet organe, ne nous semblent pas avoir été suffisamment débarrassées des causes d’erreur.

Ce n’esl jamais ou presque jamais le sommeil normal qui a été étudié dans ces conditions, mais un sommeil produit par des médicaments et enpai liculier par le chloroforme et l’opium. En prenant à part chacune de ces substances, on voit que les auteurs pères delà doctrine ne sont pas d’accord. D’ailleurs, ni les uns ni les autres n’ont éliminé avec assez de soin une des principales causes d’erreur provenant des troubles apportés dans la circulation cérébrale par la gêne de la respiration.

Parmi les moyens indirects qui peuvent contribuer à l’étude de ce problème, il en est un indiqué par M. Gübler, qui consiste à rechercher dans l’état du globe oculaire quelles sont les modifications de la circulation.

Or, il est certain que la pupille est à l’état de contraction pendant le sommeil, que la conjonctive bulbaire est congestionnée, que ces phénomènes oculo-pupillaires coïncident d’ailleurs plus fréquemment avec un état congestif des centres nerveux; que, au contraire, la dilatation pupillaire est un des signes d’une anémie relative, ce

qui nous met entre les mains un argument puissant contre la tliéoric de l’anémie. Nous avons vu ensuite que l’assoupissement et le sommeil prolongé se rencontraient souvent avec un état congestif de l’encéphale ; que l’anémie cérébrale quoique n’étant pas incompatible avec un sommeil régulier détermine le plus ordinairement des pbônomènes tout autres ; qu’il est absolument inexact de dire avec Hammond que « la diminution du sang dans le cerveau peut, quelle qu’en soit la cause, et cela sans exception, amener le sommeil. » '

Nous croyons, au contraire, que, si le sommeil peut se rencontrer avec une forte congestion ou avec une anémie même considérable, il n’est vraiment réparateur que lorsque une légère augmentation de l’afllux sanguin permet aux échanges nutritifs de se faire avec activité.

C’est, en effet, dans ce fait de la nutrition du cerveau bien plus que dans une plus ou moins grande vascularité qu’est le grand intérêt de cette question du sommeil.

Nous pensons avoir apporté quelques faits utiles à la démonstration de cette manière de voir en avançant que, dans les cas d’une dénutrition profonde et rapide, comme, par exemple, dans la fièvre typhoïde, le sommeil avait une influence considérable sur la nutrition des centres nerveux, nutrition dont lamanif station se prouvait en partmulier par la régularisation de l’innervation cardiaque.

Nous savons bien que nous n’avons fait qu’effleurer ces divers points. Nous avons indiqué nous-mêmes de nombreuses lacunes, mais nous pensons avoir eu raison de ne gravir cette grande question du sommeil qu’avec dés détours et par les chemins les plus praticables, sachant d’ailleurs qu’en montant moins vite on tombe de moins haut.

l'MN.