DEUXIÈME PÉRIODE

ÉTUDE DES PRODUITS TUBERCULEUX AU MICROSCOPE PAR DISSOCIATION D'ABORD ET ENSUITE PAR COUPES. RECHERCHE DE LA SPÉCIFICITÉ HISTOLOGIQUE

La période des recherches microscopiques sur la constitution du tubercule, s'ouvre avec Lebert, en 1849. Elle s'étend jusqu'à la découverte de Koch, en 1882, découverte qui a permis la reproduction du tubereule faite expérimentalement avec l'agent infectieux vivant et isolé.

Elle a été tout entière consacrée à la même discussion, les spécifistes ont cru tout d'abord que le microscope allait leur donner la clef, la caractéristique du tubercule, mais à chacune de leurs affirmations surgissent des découvertes qui les détruisent ou les étendent à d’autres produits que le tubercule. Avant Lebert, il nous faut parler de deux hommes qui ont aussi examiné le tubercule au microscope, quoique avec des moyens imparfaits, Addison et Julius Vogel.

Addison, et uous rapportons ces détails sur la foi de van Peski, a décrit en 1844 des corpuscules granuleux qui se résolvent en fins granules et qu'il regarde comme des leucocytes émigrés (on sait qu'il avait entrevu la diapédèse chez la grenouille et qu'il doit être regardé comme un des précurseurs de Cohnheim).

J. Vogel, dans son anatomie pathologique, en 1845, reconnait dans le tubercule dissocié des cellules avec ou sans noyaux, de petits granules graisseux ou albuminoïdes, le tout plongé dans une matière amorphe ressemblant à de la fibrine.

Lebert (1) décrit le corpuscule tubereuleux qui n’est qu'une des cellules en dégénération vitro-graisseuse du follicule. Il le montre peu granuleux, irrégulier de forme, à bords anguleux ; enfin, il donne une base anatomique à la matière tuberculeuse de Laënnec. Nous ne ponvons nous étendre sur ce sujet si connu, les opinions de Lebert n’ont d'ailleurs qu'une valeur historique et l'auteur les a beaucoup modifiées dans son traité de la phtisie pulmonaire paru en 1879. 11 se rapproche beaucoup des conceptions plus récentes.

(1) LEBERT. Zraté pratique des maladies serofuleuses et tubereuleuses, 1849.

Reinhardt reprend en somme les idées de Broussais à l’aide du microscope, comme Lebert avait repris celles de Laënnec. Le corpuscule tuberculeux de Lebert n’est pour lui qu'un globule de pus altéré et le tubercule jaune est le résultat d'une inflammation purulente chronique et récidivante. Il admet l'indépendance de la granulation grise et prépare ainsi les voies à Virchow. Pour lui, la tuberculose n’est. en résumé, qu’un des chapitres de la pneumonie chronique. Mandi, en France, Paget et Bennet en Angleterre, nient aussi, quelques années plus tard, la spécificité du corpuscule de Lebert.

J1 s'agissait alors de préciser l’origine de ce corpuscule dégénéré, de ce pus épaissi, et c'est alors qu'apparait une constatation d'anatomie générale d’une grande valeur, qui se dégage au milieu des hypothèses plus ou moins confuses par lesquelles on a tenté de l'expliquer. Elle est due à Schrôder van der Kolk. En 1852 il constate la part que prend l’épithélium des alvéoles à la format on du tubercule, et pour lui, ce sont les éléments dégénérés de cet épithélium qui constituent le corpuscule. Ceci se produit grâce à l’excrétion d’un liquide albumineux spécial qui tuméfie les cellules. Ces lésions intra-alvéolaires furent décrites aussi par Rokitansky en ‘1835, et par M. Luys dans sa thèse en 1857, qui établit les périodes de transition entre le tubercule gris et le tubercule jaune, question fort discutée à cette époque. Robin.(1854), dans un travail publié avec Lorain, fit une démonstration qui estle pendant de celle-ci, il reconnut que la granulation grise sans centre jaune pouvait ne pas contenir de matière tuberculeuse. Il en conclut, à tort, qu’elle n’était pas tuberculeuse, mais il reconnut qu’elle contenait des éléments fibro-plastiques, des faisceaux élastiques et du tissu cellulaire. Si on avait à ce moment juxtaposé ces deux sortes de recherches, on eût pu conclure que tous les éléments du parenchyme envahi participaient à la formation du tubercule.

La théorie de Virchow sur le tubercule n’est qu'une application particulière de sa grande conception sur le tissu conjonctif et ses produits morbides.

Au lieu d’adm:ttre la formation de cellules dans un blastème, il proclame la prolifération des cellules du tissu conjonctif, comme dans les autres néoplasmes ; ceci étant admis, it faut chercher d’abort quels sont ies caractères qui distinguent des autres cette néoplasie conjonctive, et ensuite quels sont ses liens de parenté avec les autres ? à quelle classe appartient-elle ?

A la première question, Virchow répond : La néoplasie tuberculeuse développée dans le tissu conjonctif est un nodule ; il a la forme d’un grain miliaire ; il est caractérisé par sa richesse en noyaux et par des cellules à plusieurs noyaux ; d’après son mode de développement, il se rapproche du pus, mais il évolue bientôt vers la dégénérescence caséeuse (1).

Sur le second point (2), il constate que les cellules constituant le grain tuberculeux ont une grande analogie avec les éléments des ganglions lymphatiques, et il rappelle à ce propos les théories des anciens sur le Iymphalisme, diathèse prédisposante à la tuberculose. La pneumonie caséeuse qui n’est pas composée de tubercules miliaires, n’a rien qui puisse rentrer dans cette définit.on étroite du tubercule ; aussi Virchow en forme un type à part ; c’est la ce qu'on appelle son dualisme, et l'on pourrait dire qu'il résume ainsi d’une façon éclectique les deux opinions que depuis Laënnec et Broussais se partagent les esprits.

(1) VircHoWw. La pathologie cellulaire basée sur l'étude physiologique et pathologique des tissus (cours 1858). Trad. Picard, Paris, 1861, p. 399.

(2) VIRCHOW. Path. des tumeurs (cours de 1863). Trad. Aronssohn, Paris, 1871, t. «LIT; p.170:

ENRIES

En effet, -comme Laënnee, il admet un nodule spécifique, et comme Broussais, un processus inflammatoire.

Niemeyer (1) s’est fait en clinique le partisan des idées de Virchow.

Hérard et Cornil (2) les reproduisent et distinguent dans le poumon le tubercule miliaire de la pneumonie lobulaire ; pourtant Cornil qui a le premier bien fixé (3) les rapports du tubercule en développement avec les vaisseaux sanguins, affirme que la pneumonie lobulaire, distincte de la granulation, est de nature tuberculeuse : au lieu de se résoudre, elle évolue vers l'infiltration jaune et la formation de grandes cavernes. Ces auteurs sont donc unicistes sur le terrain de la pathogénie, et dualistes seulement sur le point de l'anatomie pathologique.

Pour Villemin (4), les cellules de la pneumonie caséeuse ne sont pas épithéliales mais conjonctives ; cette opinion qui n’est plus admise dérivait de celle de l’auteur sur l’endothélium alvéolaire dont il niait l'existence.

Waldenburg, 14869, reproduit les opinions de Virchow ; pour lui la pneumonie caséeuse est une infiltration du poumon par le pus.

Lépine (5) est d’un avis tout opposé et regarde la pneumonie caséeuse comme tuberculeuse, même en l'absence de tubercules miliaires.

Pendant ce (emps l'étude de la granulation elle-même était poussée plus loin. Les auteurs, de Lebert à Virchow, l'avaient surtout considérée dans sa structure et avaient cherché, mais en vain, la spécificité dans les cellules qui composaient le nodule tuberculeux.

Langhans (6) le premier apporta la description précise d’un nodule spécifique par sa texture. Il confirme donc l’opinion dualiste de Virchow en précisant les caractères du tubercule, opposé à la pneumonie caséeuse, c’est-à-dire par l’arrangement de ses parties. Le tubercule présente un centre dégénéré, composé d’un feutrage d'éléments contenant de la graisse ; il est entouré d’une couche de cellules dans laquelle se distinguent des corps protoplasmiques volumineux à protoplasma grenu, à noyaux disposés en couronne ; ce sont les cellules géantes, enfin il existe une zone externe pauvre en cellules. Cette description a subi de nombreuses modifications.

Buhl (7) attribue aussi un rôle considérable aux cellules géantes et il remarque qu'elles existent dans les granulations vraies, mais on ne les retrouve pas dans la pneumonie tuberculeuse à laquelle il donne le nom de desquamative. Il faut nous arrêter un instant sur ce savant qui a émis un grand nombre d'idées originales. 11 décrit dans les cellules des crachats, une dégénérescence myéloïde qui paraît répondre à la transformation épithélioïde des auteurs français. Un des premiers, sinon le premier, il admit la nature infectieuse de la tuberculose . miliaire et son hérédité ; il y décrivit même des bactéries qui n’élaient autres que les granulations protoplasmiques des cellules géantes. Cette idée des granulations

(1) NIEMEYER. Lehrbuch der speciellen Path. und Therapie. Bd I, 1874.

(2) HÉRARD et CoRNIL. Traité de la phtisie pulmonaire. Paris, 1867, p. 53. «

(3) Iuflammation tuberculeuse de la tunique interne des vaisseaux dans la méningite tuberculeuse. Courrier méd., janvier 1880,

(4) VILLEMIN. Études sur la tuberculose, 1868.

5) LÉPINE. Pneumonie caséeuse. Th. agr., 1872.

(6, LANGHANS. Ueber Riesenzellen mit wandstændige kerne im Tuberkil. Värchon’s Arch., 1868, t, XLII.

(7) Buxxz. Bacterien und Tuberculose, Mitth. aus dim patholog. Inst. zu München, 1878, et Lungewentzundung. Tub. u. 8. w. Munich, 1873.

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infectieuses hante d’ailleurs beaucoup d’esprits ; il nous suffira de rappeler les théories de Béchamp, celle de Bard (de Lyon) sur le cancer mélanique et enfin les récents travaux de Aïtmann sur les eranulations intra-cellulaires.

Klein (1) décril à la même époque une forme de tuberculose de lenfant qui se distingue du tubercule de Langhans. Il a observé des nodules blancs, semblables 3 du tubercule, mais qui n’élaientautres que des petits ilots de tissu nécrosé par embolie artérielle.

Koster, en 1869, se sert de la définition de Langhans et retrouve le tubercule miliaire de ce dernier dans cinq cas d'arthrite fongueuse. Baumgarten, Friedlander font la même constatation pour le lupus. Schuppel en 1872 éludie la cellule géante d'une façon spéciale.

Rindfleisch (Traité d’histol. path., 1877) fait du lubercule miliaire une lésion secoadaire qui se développe toujours dans le poumon au centre d’autres lésions, pneumonie desquamative, nodule inflammatoire péribronchique, etc., qui sont de nature scrofuleuse. C’est une façon de faire intervenir la clinique dans la question, mais ce n’est pas une solution anatomique.

Nous arrivons maintenaut aux travaux de l’école française qui ont permis de trancher définitivement la question. Unicistes au point de vue clinique, les savants français se trouvant en présence de deux ordres de lésions dans le poumon, le tubercule miliaire de Virchow et la pneumonie caséeuse, ou bronchoalvéolite tuberculeuse, devaient supprimer l’une au profit de l'autre ou les identifier.

M. Thaon (2) commence par l'étude de la granulation ordinaire et montre que l'épithélium peut y prendre part. Puis, par l'étude des granulations fibreuses et de la sclérose qui les entoure, il en vient à admettre la possibilité d’inflammations tuberculeuses interstitielles, non formées en nodules, comparable à la sclérose syphilitique. C’est proclamer le polymorphisme des lésions de la phtisie.

M. Grancher (3) arrive à une démonstration beaucoup plus rigoureuse encore dans ses différents travaux de 1873, 1877 et 1878. Il s’est attaché, avec un plein succès, à détruire la conception de Virchow, sur le tubercule miliaire. et à établir histologiquement la nature tuberculeuse d'un foyer, si étendu qu'il soit, sur la constatation de deux caractères fixes, une zone caséeuse centrale et une zone embryonnaire périphérique.

Il décrit à la place du tubercule miliaire de Virchow, le tubercule pneumonique, composé d’un centre caséeux où l’on retrouve la bronche et l'artère oblitérées, et d’une zone périphérique de cellules embryonnaires qui se transforment en cellules épithélioïdes. Il détermine le mode d’accroissement de ces masses, par extension périphérique, et signale le caractère vitreux'de la dégénération

- dans ses premiers stades. Il la compare même à la dégénérescence amyloïde. Enfin, 1l décrit. l'inflammation de tous les tissus qui environnent le tubercule. L'étude des cas de guérison des tubercules fibreux lui permet de compléter sa définition restée célèbre à juste titre, le tubereule est un néoplasme fibro-caséeux de forme nodulaire.

(1) KLEIN. Anat. of the lymph. system. The lung. London, 1875.

(2) THAON. Recherches sur l'anatomie pathologique de la tuberculose. Th. Paris, 1873.

(3) GRANCHER. De la tuberculose pulmonaire. Archives de physiologie, 1878, et th. Paris, 1873.

Dés lors, le tubercule miliaire n'est qu'un des modes d'évolution de la tuberculose, ce n'est même pas le plus fréquent. Ce qu'il y a de spécifique dans la lésion, n’est plus la présence de telle cellule, ni l'arrangement des éléments, c'est leur mode de dégénérescence, d'abord vitreuse, puis caséeuse, c’est ensuite l'évolution nodulaire de cette dégénérescence, et son enkystement, sa séquestration par les cellules embryonnaires. C'est dans l'étude d’un processus de pathologie gén rale qu'on cherche la spécificité. Mais l'étude primitive du nodule tuberculeux e’t sacrifiée. .

Pourtant la lésion nodulaire dès son début, doit avoir une forme initiale, un élément constant dont il faut définir la composition et l’arrangement. C'est ce type que dégage M. Charcot (1) dans ses leçons, c’est le follicule tuberculeux. La granulation miliaire est déjà un tubercule composé. On connait la définition devenue classique du follicule ; au centre une cellule géante à centre caséilé, puis une couronne de cellules épithétioïdes et enfin une troisième couche de cellules embryonnaires disposées concentriquement,

M. Hyppolite Martin (2) va plus loin en fixant le point de départ du tubercule dans les vaisseaux. Pour lui le processus tuberculeux est toujours une endovascularite.

Citons encore quelques opinions relatives aux rapports de l’inflammation avec la tuberculose: elles suffiront à montrer combien cette question, qui fut donnée comme thèse d’agrégation et qui fit le sujet d'une magnifique thèse, a toujours préoccupé les esprits en France.

C'est ainsi que Cadiat (3) regarde le tubercule comme formé par des éléments du tissu lamineux subissant une dégénérescence graisseuse qu'il qualifie de sénilité précoce. Les gommes syphilitiques seraient à peu près semblables, quoique avec une vitalité plus grande.

Dubar (4), en 1881, définit le tubercule par ces trois termes : disparition nodulaire des éléments; évolution du processus vers la caséification ; oblitération rapide des capillaires et lésions d’endartérite de voisinage.

On voit qu'il n’est pas ici question du tollicule classique et pourtant les figures qu’il donne de cellules géantes développées aux dépens des canaux galactophores rappellentb eaucoup les cellules géantes formées parles canaux biliaires que nous rencontrerons dans le foie. |

Wn. MERCUR Phil. Medical. Times ; 44 juillet 1883.

Dans un mémoire pour le prix H. Lea, Mercur fait l'histologie de la phtisie pulmonaire.

La phlisie c’est inflammation (uberculeuse locale du poumon.

Qu'est-ce que l’inflammation tuberculeuse ?

En quoi diffère-t-elle des autres inflammations ?

L'inflammation banale a une évolution obligatoire et se termine :

1° Par destruction rapide et absolue du tissu ;

2° Par guérison parfaite ;

3° Par hyperplasie conjonclive diffuse.

L'inflammation tuberculeuse a une évolution illimitée, ne guèrit que s'il ya

(1) CHarcor, Mal. du poumon, t. VII des œuvres complètes.

(2) HyPpPoLITE MARTIN. Rech. anatomo-path. et-expér. sur le tubercule. Thèse Paris, 1879.

(3) CADIAT. Traité d'anatomie générale, t. 1, 1879, p. 291.

(4) L.-G. DuBaAR. La tuberculose de la mamelle. Th, Paris, p. 58, 1881.

transformation ou inflammation simple ; elle n’en diffère que par la tendance à former des nodules luberculeux et à subir la transformation caséeuse.

Le tubercule miliaire n'est pas une entité histologique : c’est le résultat d'une maladie originale, ou le produit de cette maladie.

Pour M. Hanot (1), dans le rein comme dans le foie la tuberculose s’accompagne plutôt de lésions dégénératives que de lésions inflammatoires proprement dites. Sans doute autour des granulations les cloisons du tissu cellulo-vasculaire sont épaissies et infiltrées de petites cellules rondes, mais, ce qui prédomine a leur égard, c’est l'altération granulo-graisseuse de l'épithélium dans les tissus resserrés et élouftés par cette production abondante de cellules dans les cloisons fibreuses qui les entourent. Il applique en somme au tubercule hépatique la théorie générale de la cirrhose par sclérose comprimant le parenchyme, telle qu'elle existait depuis Gubler (th. agrég., 1853).

M. Hanot, qui résume parfaitement les opinions admises en 1883, décrit la granulation un néoplasme inflammatoire, mais spécial par cerlains de ses caractères, nodulaire. Pourtant Grancher a signalé les prolongements de la zone d’envahissement, les tubercules en nappes, infiltrés, conglomérés aboulissant à la caséification. Mais le pus, les productions syphilitiques, les tumeurs diverses peuvent subir la transformation caséeuse.

La caractéristique de ia tuberculose est donc difficile à tropver dans ses produits el M. Hanot pense que le bacille découvert par Koch pourrait bien donner le critérium cherché.

Nous n'insisterons pas davantage sur les idées de cet auteur qui a tant fait pour l'anatomie pathologique du foie. Comme il est en pareille matière le maître incontesté; nous aurons occasion de citer des travaux pour chaque point de détail et de nous y reporter comme à une base fixe et à un guide sùr.

Pour le professeur Lannelongue (2) la formation de la caverne tuberculeuse sous-périostée ou osseuse st semblable en résumé au mode, de formation de la caverne pulmonaire. Autour du nodule tuberculeux du début les tissus conjonctifs environnants soat irrités, proliférent et tendent à lui former une paroi enkystante. La paroi irritée par les microbes tuberculeux est elle-même envahie. Les follicules qui se forment dans son épaisseur, se développent, se caséifient plus tard et augmentent ainsi la cavité. Cet accroissement ne se fait pas d’une façon régulière, la paroi tuberculeuse pousse une série de prolongements, qui, suivant les interstices celluleux, s'avancent graduellement vers le derme Ce dernier est bientôt envahi, puis le ramollissement et ga liquéfaction des parties infiltrées se produisent, et bientôt une ouverture se trouve créée dans la région cutanée atteinte; cela permet au foyer tuberculeux de se vider à l'extérieur.

Voici comment Duplay résume ses idées sur la question (oc. cit, p. 863) : le bacille tuberculeux pénétrant les tissus par la voie vasculaire; s'arrête en un point, provoque autour de lui untravail de réaction inflammaloire, et donne naissance au follicule tuberculeux ; la réunion d’un petit nombre de ces follicules aboutit à la granulation grise. La réunion de plusieurs granulations donnera une lésion plus volumineuse, mais formant un noyau relativement cir-

(1) HANOT. Rapports de l’inflammation et de la tuberculose. Th. agrég., 1883, p. 82. (2) LANNELONGUE. Abcès froids et tuberculose osseuse. Bull. Soc. chirurgie, 1852, p. 491. Æ

conserit qui, se caséifant à son centre, s'entourera d'une zone fibreuse à sa périphérie, et se présentera sous l'aspect d’une petite masse jaunâtre, ayant la consistance du mastic : c’est le tubercule cru. Enfin, l'infiltration diffuse d’un tissu par les follicules provoque les masses d'infiltration caséeuse. Tous ces états se reconnaissent facilement à l'œil nu; la recherche et la découverte du bacille dans leur sein en affirme la nature ; mais lorsque celte recherche reste vaine, l'expérimentation permet seule de trancher la question. L'auteur semble admettre que la transformation caséeuse résulte de l’oblitération des vaisseaux.

H. Martin (1) se base sur les injections expérimentales, qui produisent de faux tubercules périvasculaires, et, après avoir démontré que les injections de particules irritantes ou inertes donnent des altérations semblables à celles de la tuberculose, il conclut à une évolution spéciale du tubercule. Pour lui, c’est une lésion périvasculaire ; une endovascularite dont l'agent initial détermine une édificalion fibro-caséeuse autour de lui, et, par conséquent, autour du vaisseau qui le contient, d'autre part.

Il n'est que l'expérimentalion qui puisse donner des résultats fixes en fournissant la preuve de la nature vivante de l'agent infectieux ; ce qui a été établi par H. Martin. Le lubercule expérimental jdéterminé par une poussière banale, lycopode par exemple, s’entoure de cellules géantes, mais l’inoculation de ce produit ne reproduit pas ia maladie. Le tubercule infectieux se reproduit au contraire indéfiniment.

Dans les plus récentes Lapcuions sur ce Sujet, comme celle de M. Roger 2), les idées sur l'anatomie pathologique de la tuberculose sont ainsi résumées. Le tubercule se présente sous deux formes, granulations et masses caséeuses. Les deux formes sont constituées par la présence en plus ou moins grand nombre de nodule, ceux-ci invisibles à l'œil nu, mais ces nodules mêmes peuvent manquer dans certains cas, pleurésies, synovites, etc., qui sont pourtant d’origine tuberculeuse. La caractéristique n’est donc pas anatomique, elle est bacillaire ; et c'est Koch qui l’a donnée.

En examinant pourtant au point de vue rétrospectif la constitution du tubercule on trouve que ce qui le caractérise, c'est l'arrangement réciproque des éléments qui entrent dans sa constitution. Théoriquement, il est formé de trois zones : cellule géante grenue; cellules épithélioïdes dont le protoplasma est abondant et un peu granuleux et enfin, couronne de cellules embryonnaires.

Ces éléments sont englobés dans une gangue amorphe pour certains auteurs, réticulée pour d’autres. Le tout constitue une production non vasculaire. Le produit adulte dè l’action du bacille sur les tissus possède une histogenèse. L'auteur expose la querelle pendante Es Kock et Baumgarten sans conclure directement.

On voit qu'au bout de cette longue revue, l'esprit n’est pas plus satisfait qu'avant l'emploi du microscope. A peine les partisans de la spécificité trouvent-ils un caractère, cellule géante, dégénérescence centrale,

(4) H.MARTIN. Rapports anatomiques et cliniques de la scrofuloseavec la tubers culose. Æevue de médecine, 1884.

(2) RoGEer. Traité de médecine, vol. I, p. 642, 189].

que les partisans de l’inflammation retrouvent ce même caractère dans la syphilis, la morve, la lèpre, etc., en sorte que les anatomo-pathologistes qui essayent d'écrire l’histoire de la tuberculose ne font en somme qu'ajouter de nouveaux traits à celle des infections chroniques. Après le tubercule miliaire de Virchow, le nodule à trois zones de Langhans, la cellule géante de Schüppel, le follicule élémentaire des auteurs français, On constate que, comme au temps même de Virchow, les lésions dues à la tuberculose ne peuvent tenir dans le cadre étroit de la granulation, si remanié qu'on le suppose. Alors on arrive, avec M. Grancher, aux définitions de pathologie générale et l'on regarde les lésions de la tuberculose comme une inflammation compliquant une dégénérescence. On constate déjà deux modes à cette dégénérescence : elle peut être vitreuse d’abord, c'est la cellule épithélioide; caséeuse ensuite. L’inflammation pérituberculeuse est mise en valeur. Les auteurs qui vont venir, se basant sur l'étude expérimentale pour trancher en faveur de telle ou telle opinion sur le tuberceule, seront bientôt dépassés par les faits mêmes qu'ils décrivent, et le tubercule si souvent défini, restera, comme formation nodulaire enkystée à centre easéeux (nodule fibrocaséeux) comme un des modes d'évolution de cette maladie protéiforme, la bacillose.