DIAGNOSTIC

Aïnsi donc, ce malade, sur un fond de santé par: faite, faisait un syndrome d’hypertention artérielle paroxystique grave, de plus en plus fréquent, menaçant l’intégrité de ses artères. À quoi pouvait-on le rattacher? Il suffit de passer en revue les diverses causes qui peuvent déclencher des accès hypettensifs

pour les éliminer en les nommant.

Il ne pouvait en effet s'agir ni de saturnisme aigu, ni d’une intoxication médicamenteuse avec certains produits comme l’adrénaline ou comme l’or, ni d’une poussée d’hypertention au cours de maladies infectieuses; pas davantage pouvait-on retenir l’hypertension artérielle des néphrites aiguës, les élévations de tension des compressions médiastinales, des syndromes douloureux tabétiques, lithiasiques, péritonéaux. Moins encore celle qui accompagne certains états méningés, comitiaux ou encéphaliques. Enfin, ce malade n’était ni un aortique, ni un angineux, et ne faisait pas d’hypertension chronique pouvant comporter des accès. Dans tous ces cas, l’hypertension fait partie d’un syndrome à titre accessoire. :

Au contraire, devant un tableau clinique d’hyper-

tension paroxystique essentielle, comme celui auquel nous avions affaire, qui réalisait en somme une crise sympothicotonique typique, on ne pouvait pas ne pas songer à la substance sympathicotonique par excellence, l’adrénaline. Il s’agissait très probablement d’un trouble de la fonction médullo-surrénale, qui ne pouvait être rapportée qu’à la transformation tumorale d’une surrénale elle-même, ou à l'excitation sur l’une d’elles d’une tumeur voisine, par exemple d’un névrome. 5

La tumeur n’était pas cliniquement décelable. La palpation ne donnait pas de renseignements, sinon l’existence d’un rein droit — semblait-il — assez descendu. Un cliché radiologique de l’abdomen sans préparation ne montrait pas d'image anormale. Enfin, les douleurs lombaires signalées étaient rigoureusement bilatérales.

L'intervention chirurgicale fut décidée et pratiquée le 8 juillet 1935 par le D de Mariel. L’opération vérifia le diagnostic en ces termes :

« Incision médiane, sus- et sous-ombilicale, sur laquelle on greffe une incision transversale droite passant à deux centimètres de l’ombilic. Incision du péritoine sur la face antérieure du rein droit et décollement du péritoine en haut et en dedans, qui découvre la section postérieure verticale du duodénum, la veine

cave inférieure et la face antérieure du foie. On libère

le pôle supérieur du rein, et l’on cherche la capsule surrénale qu’on ne voit pas. La face inférieure du foie semble faire saillie, et l’on prend cette saillie pour le lobe de Spiegel. Au moment où l’on va renoncer à découvrir la capsule surrénale, on constate que le prétendu lobe de Spiegel ne fait pas partie du foie, et en est séparé par un plan de clivage à trouver. Ablation d’une tumeur grosse comme une grosse mandarine, Le rein droit était abaiïssé par elle et son hile au pôle inférieur. Fermeture de la paroi aux fils de bronze. »

Les suites opératoires furent mauvaises et évoluèrent très vite vers la mort. Le réveil, pourtant, s'était effectué normalement, et le malade sembla devoir se remettre du choc intense où il était plongé. La fin de la journée, la nuit suivante furent assez bonnes, mais, le lendemain, l’état général s’aggrava rapidement; il fut pris de violents vomissements, couleur chocolat, dans lesquels on trouva du sang. Le pouls s’accéléra, passa de 70 à 110 et 120, la température, de 374 à 388 et 3’1, et le malade décéda assez brusquement dans la nuit. Les urines, environ 400 cec., contenaient 1 gr. 90 par litre d’albumine, ainsi que des traces faibles de sucre. Le chlore globulaire était de 2 grammes, le plasmatique de 3,67, le rapport était donc normal (0,54). Quant à la tension artérielle,

nous en parlons plus loin.

L’autopsie ne montra guère que l’intégrité des dif-

férents organes examinés.

L'examen histologique des pièces fut pratiqué par le D' Oberling. En voici le compte rendu :

« Le rein montre çà et là des foyers de sclérose intersticielle avec lésions glomérulaires caractérisées par une homogéinisation du stroma conjonctif avec légère prolifération des noyaux. Ce qui est intéressant à voir, c’est que ces lésions ne répondent pas au type habituel de la sclérose rénale, d’origine vasculaire. Les lé-

sions artériolaires, notamment, sont peu prononcées.

« Le foie montre une stase chronique avec dilatation des capillaires centro-globulaires et ébauches de régénération hyperplasique dans les zones périphériques du lobule.

« La rate montre une congestion intense de la

pulpe rouge comme on l’observe dans les rates cardiaques.

« La surrénale restante montre une hypertrophie de la corticale avec quelques noyaux adénomateux.

« La médullaire est normale, maïs, ce qui frappe, c’est une hypertrophie énorme de la couche musculaire des veines centrales.

« Le duodénum montre une congestion intense du plexus veineux de la muqueuse. »

Quant à la tumeur, il s’agissait d’un paragangliome (D° Oberling): « La tumeur présente la structure typique d’un paragangliome. Elle est formée par des cellules très chromaffines disposées en cordons entrecroisés. Le tissu tumoral est très bien limité et entouré d’une capsule dans le domaine de laquelle on voit

encore quelques vestiges de la corticale. »