INTRODUCTION

On rencontre au niveau des muqueuses les mêmes lésions tuberculeuses qu'au niveau des téguments. Leur..aspéct macroscopique et. histolosiqueé n'est pas très différent, compte tenu des différences de structure des deux tissus. Ce qui les différencie plutôt, c'est que certaines formes de tuberculose se rencontrent plus souvent au niveau des muqueuses, d'autres plus souvent sur la peau.

Nous distinguerons donc, comme pour le revêtement cutané

- le chancre tuberculeux, lésion rarissime, de primo-infection, du nourrissontét de l'enfant.

- la gomme tuberculeuse : lésion rare, siégeant d'ordinaire sur la langue.

- la tuberculose éléphantiasique, très rare, qui se rencontre au niveau des muqueuses génitoanale et buccale.

- la tuberculose verruqueuse, exceptionnelle.

Enfin les deux lésions de loin les plus fré-

quentes

- le lupus, Siégeant d'habitude dans le rhinopharynx et sur les lèvres. Tuberculose non habitée survenant chez des sujets à forte allergie.

- l'ulcère tuberculeux, dont le siège habituel est la langue et les lèvres. C'est une tuberculose habitée, survenant chez des phtisiques avérés, dont l'allergie est très faible ou nulre

Notre Maître, le Docteur ROEDERER, nous a chargé d'étudier un cas rare de lésion tuberculeuse de la face interne de la joue chez un tuberculeux avéré, hospitalisé récemment à la Clinique Dermatologique de Strasbourg. C'est cette étude qui fait le sujet du présent travail.

Les cas d'atteinte tuberculeuse de la muqueuse de la joue sont relativement rares. On n'y décrit que les deux sortes de lésions classiques, le 1upus et l'ulcère.

Il faut ajouter à ces deux images cliniques assez courantes, trois formes exceptionnelles. Ce sont :

— la tuberculose verruqueuse vraie, cas unique, décrit par notre Maître, le Professeur PAUTRIER,

— la tuberculose végétante et ulcéreuse, citée par le Professeur PAUTRIER dans la Nouvelle Pratique Dermatologique,

— Un cas d'infiltration nodulaire massive tuberculeuse, parcourue par une dépression fissuraire centrale, présentée par JEANSELME, LEFEVRE et WILLEMIN.

Après une description aussi sommaire que possible des différentes formes de tuberculose des muqueuses et plus particulièrement des joues, nous étudierons plus spécialement le cas que nous avons eu l'occasion d'observer et nous nous efforcerons de la classer parmi les formes décrites.

|) Le chancre tuberculeux, lésion exceptionnel-

le, est une primo- infection qui s'observe chez le sujet vierge de tuberculose, donc d'ordinaire chez l'enfant.

La lésion est douloureuse. La réaction à la tuberculine devient parfois positive dès le 12ème Jabr,

Il s'agit soit d'une pustulette acnéiforme, soit d'une érosion à base indurée, soit d'un ulcère typique. Il guérit en quelques semaines avec cicatrice,. Il s'accompagne d'une grosse adénoçathie satellite, suivie de périadénite et de fistulisation à la peau.

On. peut. y trouver des bacilles.de Koch, maïs ils disparaissent rapidement. Les lésions, au début histologiquement banales, deviennent peu à peu typiquement tuberculofdes,

2) La gomme tuberculeuse, encore appelée scrofuloderme à l'étranger, est une lésion rare. C'est une nodosité isolée; au niveau de la langue le plus souvent, qui se développe sans grands symptômes réactionnels, ni douleur. Les sujets sont en éénéral tuberculeux avérés.

Elle évolue lentement, parfois des années, se ramollit, s'ulcère, évacuant un liquide sanieux ou séreux, mêlé de sang, formant une ulcération irrégulière, anfractueuse, à bords mous, décollés, sinueux, déchiquetés.

On y trouve des amas de tubercules folliculaires typiques en voie de caséification. Elle ren- ferme des bacilles de Koch.

3) La tuberculose éléphantiasique, très rare, est à classer entre la gonme et la tuberculosé verruqueuse. Elle correspond à l'ensemble des formes cliniques disparates formé par la tuberculose cutanée fongueuse et végétante de Riehl et les formes qui s'y rattachent.

Elle a été décrite par GOUGEROT au niveau des muqueuses génito-anale et buccale (1). Dans les deux cas cités par GOUGEROT au niveau de la bouche, la lésion débute par la langue, qui est oedématiée, ravinée par des bandes scléreuses, ficelant la langue en formant de grosses bosselures. Elle envahit toute la cavité buccale et s'accompagne d'une adénite sous-maxillaire suppurée.

Les lésions contiennent parfois. des bacilles de Koch. L'inoculation ést positive.

) La tuberculose verruqueuse, exceptionnelle au niveau des muqueuses, débute par un nodule dur verruqueux, végétant, un peu douloureux à la pression, qui souvent s'abcède. Elle forme des placards, le plus souvent uniques, nummulaires ou plus étendus. La base est indurée. L'évolution est longue, la cicatrisation spontanée rare. C'est une lésion sérieuse).Survenant cheztun sujet allersique elle expose à .la généralisation viscérale.

On y découvre, à ‘l'examen histologique, une hyperkératose et une hypergranulose importantes, un état papillomateux très prononcé, avec une infiltration de cellules rondes abondantes, quelquefois collectées en abcès miliaires. Les follicules tuberculeux sont peu nombreux. On y trouve quelques bacilles de Koch.

5) le lupus tuberculeux est dans un tiers des cas localisé aux muqueuses. Il est indolore.

Siège : nasal dans 72 % des cas.

buccal (surtout labial), pharynéé, laryngé, on le trouve encore au niveau des voies lacrinales et de la conjonctive.

(1) Bulletin de.la Soc. Fr.:ûe Derm. 1924, p.183. Presse médicale, 1925, p. 1121.

Revue de stomatologie, T. XXVII n° 6.

Janvier 1925, p. 585.

Anatomie macroscopique : Son diagnostic est difficile, à moins qu'il ne coincide avec un lupus des téguments, car il lui manque le lupome, caractéristique des lésions cutanées,

La lésion initiale paraft représentée par un petit nodule de la grosseur d'une tête d'épinégle, gris jaunâêtre ou rougeâtre, mou, qui conflue avec des nodules voisins pour former une lésion un peu mamelonnée, granuleuse, molle, saignant facilement. Ces lésions s'ulcèrent en général superficiellement, peuvent prendre un aspect végétant ou se Sscléroser et se cicatriser au centre en s'étendant par les bords.

Histologie : L'examen microscopique montre des follicules tuberculeux plus ou moins typiques. Le bacille de Koch est presque introuvable. C'est une tuberculose pratiquement inhabitée. Elle survient toujours sur un terrain fortement allergique.

Evolution : Très longue.

6) L'ulcère tuberculeux, qui se rencontre le plus souvent sur les muqueuses, est aussi la tuberculose des muqueuses la plus fréquente.

Toujours sensible à la pression, il peut devenir atrocement douloureux.

Siège : la langue avant tout, les lèvres assez fréquemment, la bouche, le pharynx, et l'anus.

Anatomie macroscopique : En général unique, il débute par une petite nodosité de la grosseur d'une tête d'épingle, gris jaunâtre ou rosée, qui se ramollit rapidement, s'ulcère et laisse échapper une matière caséeuse. Tout autour, les téguments rousissent. Parfois plusieurs éléments confluent.

L'ulcération formée, d'étendue variant de quelques millimètres à deux centimètres, a ses contours polycycliques ou irréguliers ; ses bords sont taillés à pic, souvent décollés ; son fond est irrégulier anfractueux, sanieux, faisant parfois des saillies jaunêtres, miliaires, ramollies.

La coloration est livide, violacée. L'ulcère est généralement peu profond. Sur sa bordure d'un rouge vif, on peut découvrir des grains jaunes de Trélat, punctiformes, ou de volume d'une tête d'épingle, ou des ulcérations miliaires.

La base est molle, peu infiltrée. Les ganglions correspondants sont tuméfiés.

DARIER désignait sous le nom de phtisie buccale aigtle, un semis de petites ulcérations de la bouche, qui marque la phase ultime de l'évolution d'une phtisie pulmonaire.

Histologie : On rencontre de nombreux follicules typiques dans les préparations. Des bacilles de Koch s'y trouvent en général assez abondamment. C'est la tuberculose des muqueuses la plus habitée. Elle survient chez des adultes déjà fortement infectés, en général phtisiques avérés, chez lesquels l'allergie a fléchi ou disparu.

Evolution : Elle est lente, se prolongée pendant des semaines et des mois, sans montrer de tendance

à la cicatrisation spontanée.

Pathogénie : Il s'agit d'une lésion d'autoinoculation. En effet, elle survient presque toujours dans des formes de tuberculose viscérale grave dé jà très évoluée, où la réaction à la tuberculine est négative ou très faible. D'autre part, elle se localise au niveau des muqueuses, aux endroits les plus sujets aux lésions banales, traumatiques, érosives ou fissuraires, et où les bacilles de Koch se trouvent en abondance, sur les voies naturelles d'excrétion. La localisation habituelle est la partie de la bouche la plus exposée à l'action traumatique des dents, chez un malade atteint d'une tubereulose pulmonaire ouverte et dont les crachats fourmillent de bacilles.

Formes cliniques

a) La variété fissuraire, qui ressemble à une rhagade et siège aux commissures des lèvres, sur la partie médiane, les bords latéraux ou l'extrême

pointe de la langue, dans les plis rayonnés de l'anus.

b) La variété VÉAÉRRREE et ulcéreuse, qui n'est Pas rare sur les lèvres et à l'anus. Des éle-

vures papillomateuses, nues et kératosiques, se développent sur le fond ou la bordure de l'ulcère. L'évolution en est très lente.

Ajoutons pour être complet à toutes ces formes :

7) La tuberculose des glandes salivaires labiales, décrite par SACKENREITER (2) au niveau de la lèvre supérieure. Il s'agissait de nodules durs reliés entre eux par des cordons.