DE CHAQUE CAS

Analysons tout d'abord, en nous reportant au tableau d'ensemble des observations présentées, les moyens employés et les résultats obtenus :

1° Pas d'exploration utérine.

C'est l'expectative armée, complétée par les petits moyens.

Tous les cas (Observations I, III, IX, XI, XII, XIII, XIV) se sont terminés par une guérison rapide.

La cessation de l’hémorragie a été hâtée par toute une série de moyens médicamenteux dont le but est de provoquer la contraction utérine qui amène non seulement l'arrêt de l’hémorragie mais aussi parfois l'expulsion spontanée de débris plus ou moins importants en rétention (Observation I).

Ces moyens consistent le plus souvent en :

Injection vaginale chaude, Ergotine,

Quinine,

Hypophyse.

Ces cas ont été suffisamment bénins pour que le problème de l'intervention ne soit pas posé de façon impérative.

2° Exploration intra-ulérine sans curage.

Ce traitement a été appliqué aux cas où l'on a rien trouvé dans l'utérus (Obervations IT, IV, VI et VIT).

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La guérison s’est produite rapidement dans tous les cas et par conséquent il ne semble pas que l'exploration intra-utérine « diagnostic » est amenée la moindre complication.

3° Curage digilal.

Il a été pratiqué trois fois sur 14 Observations avec comme résultat deux cas de mort (Obervations IV et VIII) et un cas d'hystérectomie (Observation X) suivi de guérison ; en somme, deux morts sur trois curages

Le premier cas de mort est consécutif à une hémorragie secondaire très abondante : c'est une mort par anémie et choc.

Le deuxième cas, au contraire, s’est terminé par une septycémie.

4° Hystérectomie.

Nous possédons un seul cas d’hystérectomie immédiate à la suite d’ailleurs d’un curage digital avec perforation, qui s’est terminée par la guérison de la malade.

— Nous n'avons pas la prétention, étant donné le petit nombre d'observations que nous présentons, de tirer des indications thérapeutiques précises de l'ensemble de celles-ci.

Nous nous contenterons de faire quelques remarques d'ordre général qui viennent, en quelque sorte, confirmer les opinions émises dans la thèse de DIGonner : « Nous versons au début en cours quelques observations ».

Une première constatation s'impose : l’expectative simple avec traitement médical paraît une méthode dangereuse, car on s'expose à laisser passer inaperçu une réten-

ne

tion placentaire dont la première manifestation est une hémorragie, mais qui, par la suite, peut devenir la source d'une infection très grave pouvant entraîner la mort.

C'est pourquoi il nous paraît indiquer dans tous les cas de procéder à une exploration utérine immédiate, sous la réserve cependant qu’elle soit extrêmement prudente.

Si l'on ne trouve rien dans l'utérus, elle servira tout au moins à affirmer la valeur du traitement médical. Mais là où la difficulté commence, c’est au sujet des indications respectives du curage ou de l'hystérectomie en présence d’une rétention.

Autrement dit : étant donné une accouchée qui à présenté des suites de couches progressivement graves, avec hémorragie secondaire plus ou moins tardive, et où l’exploration utérine immédiate montre des débris placentaires importants, doit-on pratiquer un curage digital ou bien tenter une hystérectomie précoce ?

Que va-t-il se passer dans les deux cas ?

Le curage digital, si l’on en croit les classiques, est suivi assez souvent de guérison dans les hémorragies par rétention.

Les chances de succès paraissent d'autant plus grandes que l'intervention est plus précoce, mais aussi on assiste quelquefois à une recrudescence formidable de l'infection qui, de locale, devient générale : c’est une septicémie de pronostic fatal.

Nous reportant à nos observations, nous constatons le résultat suivant : trois curages, deux morts, une hystérectomie précoce suivant le curage, avec guérison. En somme, très mauvais résultat.

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L'hystérectomie, si l’on envisage le résultat vital, est une intervention qui ne compte de succès qu’autant qu’elle est plus précoce. Mais à ce moment-là le chirurgien est toujours en droit de se demander si cette amputation est nécessaire et si dans ce cas le curage ne va pas Se terminer par la guérison ?

Aucun élément certain. ne permet de trancher le doute.

Ne convient-il pas, en présence d'une rétention, de tenter un curage très prudent qui enlèvera tout ce qui se détache presque spontanément en laissant en place les débris très adhérents ou simplement adhérentspuisqu’on doit souvent sculpter dans la paroi utérine pour les enlever, et que ce faisant on s'expose soit à une perforation, soit le plus souvent à une septicémie ?

En tout cas, nous ne sommes guère encouragés par le résultat et nous pensons que le curage doit céder le pas à l'hystérectomie.

Comme l’a dit M. le Professeur COUVELAIRE « le curage qui s'accompagne de grattage et de malaxation utérine pratiqué sur une région d'insertion placentaire au contact de veines trombosées, devient une intervention qui ouvre toute grande les portes à l'infection jusque-là locale et cela en milieu même légèrement infecté ; dans ces conditions, le curage risque au moins autant que le curettage de généraliser l'infection, car il opère une véritable inoculation directe ».

Quoi qu'il en soit, si l'on a tenté un curage, il faudra établir une surveillance très serrée de la malade ; si dans les 24 heures qui suivent l'intervention, il se produit :

Soit une augmentation notable des phénomènes généraux S'ils existaient avant l’hémorragie,

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Soit l'apparition de phénomènes généraux persistants avec frissons prolongés, alors qu'on se trouvait uniquement en présence de signes locaux.

On est en droit de tenter l'hystérectomie précoce, car à ce moment-là elle peut encore donner de bons résultats.

Si l’on attend au contraire plus longtemps, on risque d'opérer une « septicémie » et dans ce cas les nombreuses observations classiques montrent que les résultats sont désastreux.

Nous avons omis à dessein de parler du curetage : c'est une opération dangereuse parce que la curette est un instrument aveugle qui préssnte le maximum de chances de perforation utrine et qui ne peut qu'amener l'opérateur à laisser des débris.

DEN ENuES