SE TRADUISANT PAR UN SYNDROME RERIOUE INCOMPLET

La symptomatologie peut être incomplète, soit parce que les éléments anatomiques péri-apicaux sont peu lésés par la tumeur maligne, soit au contraire,

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parce que le sommet pulmonaire n’est pas ou presque

pas envahi.

Dans le premier cas, ce que l’on constate le plus souvent, Ce sont encore des douleurs névralgiques violentes de l'épaule seule ou de l’épaule et du membre supérieur (PANCOAST, HENDERSON).

Quelquefois il n’existe pas de douleur du membre supérieur, les douleurs plus ou moins vives se cantonnant au thorax. Mais l’on trouve un syndrome oculo-pupillaire, soit syndrome de Pourfour du Petit, soit syndrome de Claude Bernard-Horner (obs. de GirAuD, Mas et BoisBEUNET, obs. de RaAIMoNDrI et PARDAL, obs. 11 de la thèse de HUGUENNN).

Dans ceertaines observations, seules les lésions radiologiques costales traduisent l’atteinte péri-apicale (obs. 9 de PANCOAST).

Il est plus rare qu'avec une symptomatologie périapicale nette, les signes apicaux proprement pulmonaires soient nuls ou au moins très discrets. Les névralgies et les signes oculo-pupillaires, les destructions costales et vertébrales sont notés et cependant on ne trouve, à l’examen clinique, aucun signe traduisant l'atteinte du sommet pulmonaire; par ailleurs, les radiographies ne montrent qu’une ombre très limitée, coiffant l’extrémité de lapex. Cette : ombre s'accroît peu, ou même, ne s’accroît pas du tout d’un examen à l’autre. Dans ces cas l’autopsie montre parfois, que le sommet pulmonaire lui-même n’est pas envahi par la tumeur maligne. |

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Dans d’autres circonstances, aux signes propres du syndrome de Pancoast et Tobias, viennent s’ajouter des signes plus rares.

Dans d’assez nombreuses observations on signale un œdème du membre supérieur, résultat d’une compression veineuse ou lymphatique.

Le pouls radial et même le pouls carotidien sont quelquefois diminués du côté de la tumeur.

Dans un nombre assez important de cas l’hippocratisme digital fut signalé et même dans deux cas le membre supérieur malade présentait des ostéoarthropathies hypertrophiantes pneumiques (observ.

Frip 1934, obs. 2 de TogrAs).

Dans plusieurs observations les auteurs notent lPapparition de douleurs angineuses. Ces douleurs déjà décrites dans certains syndromes médiastinaux apparaissent, bien entendu, lorsque la tumeur siège à gauche. Les éléments essentiels de l’angor, la douleur constrictive thoracique gauche apparaissant sous forme de paroxysmes atroces, l'irradiation au membre supérieur gauche et la sensation d’angoisse,

de mort imminente, se retrouvent dans ces observa-

tions de cancers apicaux et péri-apicaux (R. PARDAL, Ryce). L'évolution de ces douleurs est variable; elles peuvent survenir une ou deux fois puis disparaître; ailleurs au contraire, les paroxysmes angineux se répètent, réalisant quelquefois un véritable état de mal. À

Il est beaucoup plus banal que des douleurs thoraciques vives, ayant plus ou moins les caractères de

po

névralgies intercostales, s'associent aux douleurs de

l'épaule et du bras.

Il n’est pas exceptionnel qu'apparaisse à un

moment de l’évolution, une paralysie phrénique du côté malade.

Enfin l’enrouement, la voix bitonalé et la constatation objective d’une paralysie récurrentielle sont signalés dans quelques cas (obs. 8 de Panxcoasr). Le phrénique et le récurrent peuvent être atteints au cou

ou parfois dans le médiastin.

En effet, dans certaines observations, apparaissent des signes d’atteinte médiastinale. L’œdème du membre supérieur et du creux sus-claviculaire résulte quelquefois, au moins partiellement, d’une compression médiastinale. Les grands œdèmes en pélerine ne sont pas signalés dans les tumeurs que nous décrivons. Par contre, la cyanose de la face, la dilatation des veines thoraciques, la dilatation de la jugulaire externe ne sont pas exceptionnelles du côté malade. La dysphagie ou la dyspnée par compression trachéale ont été observées dans quelques cas. La radiographie permet de saisir, dans ces formes, deux processus différents. Dans le premier, la tumeur, qui s’est développée dans l’apex et autour de lui envahit, repousse et comprime secondairement, soit de manière directe, soit par ses métastases, les éléments du médiastin supérieur et, à ce titre, il n’est pas rare lorsqu'on examine les films avec attention, de noter la déviation de la trachée du côté opposé à la tumeur. Mais ce qui est plus spécial c’est l’existence de

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tumeurs développées primitivemerñt dans le médiastin supérieur et que l’on voit sur les radiographies successives envahir peu à peu les régions ‘apicale et péri-apicale.

Si nous avons souligné dès le début la discrétion des signes fonctionnels purement respiratoires, qu’il s’agisse de toux, d’expectoration, d’hémoptysie ou de dyspnée, c’est que, dans la grande majorité des cas, ces tumeurs se présentent sous l’aspect d’affections purement neurologiques sans symptomatologie pulmonaire. : | |

Cependant, chez certains malades, ces signes fonctionnels s’observent. Il n’est pas rare que ce soit chez des tousseurs chroniques, bronchitiques, scléreux. Une dernière éventualité enfin doit être envisagée dans ces cas : l’association du cancer et de la tuber-. culose. Cette association se retrouve dans un nombre limité d'observations et là, bien entendu, le diagnostic de tuberculose, facile à confirmer par examen des crachats, risque de faire méconnaître le processus néoplasique (obs.: Fri, 1935; obs. Courcoux et LEREBOULLET).

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Conditions d’apparition et évolution des tumeurs apicales et péri-apicales

Ces tumeurs se développent presque toujours chez l’homme. Sur un total de 88 observations un peu détaillées, que nous avons parcourues, 6 cas seulement concernaient des femmes et il s’agissait souvent alors de métastases venues d’un organe éloigné (sein, utérus).

Le malade le plus jeune avait 31 ans, le plus âgé . 77 ans. La plupart avaient de 40 à 55 ans.

Le côté gauche est moins souvent atteint que le côté droit (1/3 des cas à gauche).

Sur l’évolution de ces tumeurs nous serons assez bref ; deux caractères sont communs à toutes : l’aggravation progressive, quels que soient les traitements employés, et la terminaison constamment fatale.

Les étapes de l’aggravation sont marquées essentiellement, comme nous l’avons déjà vu, par la progression des douleurs qui deviennent de plus en plus intenses, par l'installation et le développement de lésions costales et vertébrales et enfin, quelquefois, par lapparition d’une paraplégie terminale. L'état

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général s’altère tardivement. On voit rarement s’ins-

taller une grande cachexie cancéreuse.

En dehors de ces caractères évolutifs géréraux, la marche de ces tumeurs est très variable et cela se conçoit facilement puisqu'il s’agit de tumeurs de

nature et d’origine différentes.

Chez ces malades apparaissent souvent, en dehors de lapex et des tissus péri-apicaux, d’autres locali- -sations néoplasiques plus ou moins tardives. Le rachis par exemple peut être atteint à distance de la tumeur apicale, de même que le foie, la rate, les reins, les surrénales, la cavité cranienne, le tissu cellulaire sous-cüutané, etc Dans presque toutes les observations, ces métastases, restées muettes, furent des trouvailles d’autopsie. On doit cependant excepter de cette règle les métastases rachidiennes ou intracraniennes qui donnent rapidement des signes neurologiques. Contrairement à ce qu’avait soutenu PAN- COAST, le cancer peut également essaimer dans l’un ou même dans les deux poumons: des nodules arrondis parsèment alors sur les radiographies les champs pulmonaires. |

Au cours de l’évolution peuvent apparaître des complications pleurales, épanchement de la base ou petit épanchement suspendu, pneumothorax partiel spontané -ou hydro-pneumothorax de la grande cavité. Ces complications sont exceptionnelles. /

Les broncho-pneumonies terminales, les suppurations de la masse néoplasique, les hémorragies pul-

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