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Les bases anatomiques du syndrome de Pancoast et Tobias
Siège et extension des tumeurs apicales et péri-apicales
Toutes les tumeurs, qui donnent le syndrome de Pancoast et Tobias, seront dès leur début ou seront devenues au cours de leur évolution des tumeurs péri-apicales. Un cancer du sommet du poumon, qui reste à l’intérieur de la barrière pleurale, ne donnera jamais aucun signe de ce syndrome, Cest lorsque ce cancer aura franchi la plèvre, soit par progression | directe, soit par ses métastases, que surviendront les signes caractéristiques que nous avons décrits. Par - contre, une tumeur péri-apicale, qui envahit rapidement ou même d’emblée la fossette sus et rétro-pleu- ralé ainsi que la partie haute de l’angle costo-verté-. bral crée aussitôt des lésions de compression et % d’envahissement, qui permettent aux signes çaracté-
ristiques d’apparaître. |
Cherchons à définir avec plus de précisions la région, qui contiendra constamment des éléments néo-plasiques, lorsqu'un malade présentera les symptômes principaux du syndrome de Pancoast et Tobias.
Cette zone est limitée en haut par un plan horizontal, qui passe par l’apophyse transverse de la 7° ver-
tèbre cervicale et eñ bas par un plan horizontal, qui
passe par le bord inférieur de la 3 vertébre-dorsale. |
En arrière cette sue est limitée grossièrement par
une surface verticale, qui, passant par les apophyses
transverses de C,, Di, D, D; est piaquée sur la face
postérieure des trois premières côtes dans leur segment pos térieur et interne. En dedans, elle est limitée par les corps vértébraux de C;, D;, D, et D:. L’angle dièdre ouvert en ayant et en dehors que forment ces parois postérieure et interne, présente au niveau de son arête les orifices des trous de conjugaison. Enfin, en dehors et un peu en avant, cette zone d’envahissement tumoral est recouverte par la plèvre et’ le poumon. Cependant, la coupole pleurale s'arrête à la hauteur du col de la: première côte et, au-dessus, la zone que nous décrivons s’ouvre largement à la base
du creux sus-claviculaire. Cette zone d’envahissement
tumoral est une région de passage entre le cou et le
thorax et certains auteurs ont appelé les néoformations qui. loccupent, fumeurs de l’entrée thoracique. Ainsi, la zone anatomique, qui contient toujours des éléments néoplasiques, ‘correspond essentiellement à la fossette sus et rétro-pleurale, et à la partie haute de l’angle costo-vertébral, et nous pensons que c’est ce sillon costo-vertébral, recouvert par la plèvre et le
poumon, que PAnNcoAsT appela sulcus pulmonaire
Supérieur.
La zone, que nous venons de délimiter, contient du tissu cellulo-ganglionnaire, quelques vaisseaux, le ganglion cervical inférieur du sympathique uni généralement au ganglion premier thoracique pour constituer lé ganglion stellaire, enfin, les rameaux communiquants allant du ganglion sympathique aux nerfs rachidiens C;, Di, D: et D3. Les branches antérieures de ces nerfs rachidiens sont situées avec les trois premières côtes dans la paroi qui limite en arrièré cette région. Les éléments osseux et surtout nerveux que nous venons d’énumérer sont ceux dont
la destruction par compression ou envahissement néo-
plasique donnera les signes du syndrome, que nous
avons décrit. Dans cette zone sont particulièrement
importants pour notre étude les branches antérieures
du & nerf cervical et du premier dorsal, les rameaux communicants de ces mêmes nerfs et le ganglion
stellaire, tous éléments qui traversent ou occupent la
fossette sus et rétro-pleurale limitée par les ligaments suspenseurs de la plèvre.
La branche antérieure du VII: nerf cervical se dirige de l’orifice du trou de conjugaison situé entre C, et D, vers le bord interne de la première côte à l'union de son tiers postérieur et de son tiers moyen.
Dans ce trajet, oblique en avant et en dehors, elle
* glisse sur la face supérieure du col de la première côte
et se situe au fond de la fossette sus et rétro-pleurale.
Le nerf est masqué en avant par le ganglion stellaire.
Plus en dehors, la branche antérieure de C, quitte la
côte et perd tout rapport avec le ganglion sympa-
thique. Elle surplombe alors le dôme pleural en passant derrière le ligament vertébro-pleuro-costal. Apparaissant au bord externe de ce ligament elle atteint plus en dehors le bord interne de la première côte.
La branche antérieure du premier nerf dorsal se trouve à son origine sous le col de la première côte. Son trajet est oblique en dehors, en avant et en haut et croise le bord interne de la côte. Le nerf, situé lui aussi dans le fond de la fossette sus et rétro-pleuralé, est recouvert en avant par le ganglion stellaire. Il disparaît plus ‘en dehors derrière le ligament vertébro-pleuro-costal, dont il est séparé par le ligament costo-pleural. Le premier nerf dorsal passera généralement sous ce dernier, entrant ainsi en contact intime avec le dôme pleural; puis le nerf se dégage du ligament costo-pleural et s’unit au bord interne de la côte avec la branche antérieure du VIIE nerf cervical pour constituer le 3 tronc primaire du plexus brachial.
Le ganglion stellaire a la forme d’un cône à sommet légèrement oblique en bas et en dedans. Sa face postérieure répond directement à l’apophyse transverse de la VIT: vertèbre cervicale et au col de la première côte. Le sommet du ganglion s’enfonce dans la fossette sus et rétro-pleurale.
De ces quelques détails anatomiques il est surtout intéressant de retemir les rapports étroits qui existent entre le dôme pleural, le ganglion stellaire, les branches antérieures des nerfs C, et D, et la 1" côte. On
conçoit qu’une tumeur, même très petite, puisse léser très rapidement tous ces éléments anatomiques. Avec le ganglion stellaire et avec les branches antérieures de C, et D;, seront également très facilement atteints les rameaux communicants correspondant à ces deux racines inférieures du plexus brachial. Le ou les rameaux communicants destinés au premier nerf dorsal, les plus intéressants pour nous, se détachent du ganglion stellaire. Ces filets sont situés eux aussi dans le fond de la fossette sus et rétro-pleurale et atteignent la branche äntérieure de D; alors que - celle-ci apparaît étrière le dôme pleural en dedans du ligament costo-pleural.
Rappelons que, plus bas, les rameaux communi- cants allant des ganglions sympathiques dorsaux aux nerfs intercostaux passent dans leur trajet sur le versant externe des têtes costales puis sur la face antérieure du col des côtes correspondantes. Ainsi, - au-dessous de la branche antérieure de D, les nerfs interéostaux et leurs rameaux communicants sont encore en rapport très intime avec les côtes d’une
part, avec la plèvre et le poumon d’autre part.
Ayant décrit très schématiquement la région ana- tomique de l’angle costo-vertébral et de la fossette sus et rétro-pleurale, nous allons voir en parcourant, les observations publiées, que cette région contient toujours effectivement des masses néoplasiques. Nous verrons également que certains des éléments nerveux
et sympathiques de cette région sont toujours lésés.
NPA
Dans l’observation publiée par Togias et Lrotz en 1937 et concernant la métastase d’un cancer du sein, étaient comprimés ou envahis par la tumeur : le plexus brachial, le sympathique au niveau du £ganglion stellaire, les sinus costo-vertébraux au niveau des trois premières articulations costo-vertébrales.
Dans l’observation de Ricazponr, le cancer gagne la région qui nous occupe sous forme d’une gangue fibreuse irradiant du dôme pleural. Le premier nerf dorsal est pris dans cette gangue fibreuse et S'y trouve fortement emprisonné. Les racines antérieures du VIII: nerf cervical et du II° nerf dorsal courent sans y adhérer au-dessus de cette gangue. Il est impossible de reconnaître au milieu de cet ensemble fibreux aucun ligament suspenseur du dôme pleural.
Togias, dans la première observation de sa thèse, observation concernant un cancer du lobe supérieur du poumon droit, trouve une masse tumorale métastatique placée dans l’angle costo-vertébral et allongée verticalement; cette masse englobe les première et deuxième articulations costo-vertébrales. Le VIII nerf cervical est pris dans la masse tumorale. La racine antérieure du I nerf dorsal et le ganglion stellaire ne sont pas reconnaissables, mais leurs sièges anatomiques sont occupés pax la néoplasie. Togras, dans la 4 observation de sa thèse, note que lon découvre à l’autopsie une masse tumorale unique de la taille d’une prune située dans l’angle costo-vertébral au niveau des première et deuxième côtes et des articulations costo-vertébrales correspondantes.
LAS 4 ur
Dans l'observation de ROMANO, EYHERABIDÉ et BrancHi, publiée en 1929, on constate que le rachis présente à droite de la ligne médiane un empâtement tumoral diffus. La tumeur qui intéresse le poumon, la plèvre, les côtes et le rachis, de même que l’angle costo-vertébral, s'étend de la I° à la V° verièbre dorsale. |
Dans la 4° observation publiée par RomaANo, en 1958, la tumeur adossée à la colonne vertébrale atteint en arrière la 1” côte et les espaces intercostaux adjacents.
Dans l’observation de JAcox on trouve à l’interven-
; tion et à l’autopsie une tumeur qui entoure la portion
articulaire de la 1° côte et qui, plus en avant, englobe profondément les racines du plexus brachial.
“Le malade de Ryce présente à l’autopsie une masse, qui englobe à la fois le sommet du poumon gauche, les trois premières côtes et les trois premières vertèbres dorsales, l’angle costo-vertébral et les éléments
anatomiques, qui y sont situés.
BARTON trouve chez son malade une masse tumo-
rale, qui, partie du sommet pulmonaire droit, envahit
les tissus de la racine du cou, s’attache en arrière aux deux premières côtes et se développe en dedans sous le périoste des vertèbres adjacentes. Le sinus
costo-vertébral est donc occupé par la tumeur. Il fut
impossible d'identifier le ganglion sympathique cer-
vical inférieur.
Frip publie sous le titre de « branchiomes sterno-
Dr mure », les observations de deux malades qui
présentent des lésions dans cette même zone. Dans
la première observation, l’auteur note que la pre- /
mière côte est remplacée par du tissu néoplasique.
La tumeur envahit également les 2°, 3°, “4 côtes,
l’espace costo-vertébral, les apophyses transverses et,
la partie antérieure des trois premières vertébres thoraciques. Le ganglion stellaire est adhérent au tissu tumoral dans la région du col de la 1*eôte. Au-dessous du ganglion, la chaîne sympathique repose à l’intérieur du tissu néoplasique et ne peut pas en être discernée. Dans la 2° de ses 6bservations, FRIED trouve une masse fortement attachée à la clavicule, qu’elle envahit; cette masse s’étend en arrière jusqu’au rachis et comprime la face supérieure du lobe supérieur pulmonaire gauche. Le périoste des 2° et 3° côtes est envahi. Ici donc, la masse arrive seulement par son pôle postérieur dans la région costo-vertébrale. Frosr et WoLpaw, sous le nom de « sympathoblastome intra-thoracique », décrivent une masse tumorale très étendue, qui occupe en partie le médiastin supérieur, mais qui, en s'étendant en arrière, atteint la région que nous avons définie, puisque le plexus
brachial était entouré de tissu néoplasique et que la
masse envahissait la partiè postérieure des trois pre-
mières côtes et les corps vertébraux de C4, D:, Do, Da. Le malade qui fait l’objet de la 5° observation publiée par BrowDER et DE VEER, présentait un petit
nodule tumoral, qui comprimait fortement la partie
inférieure du plexus brachial. ganglion ARE est entouré par la tumeur.
De.
cervical inférieur.
