HISTORIQUE

L'idée d’opposer à l’hémorragie du cerveau un traitement actif chirurgical n’est pas récente, puisque dès l’année 1843, nous retrouvons dans le Journal des connaissances médicales, un article de Claudius BARBIER, de Lyon, intitulé « Nouveau moyen de traitement chirurgical de l’apoplexie ». Cet auteur frappé de l’impossibilité où l’on se trouve de diminuer la « congestion du crâne, à cause de la boîte solide qui l’entoure », proposait l’application préa- ‘able d’une couronne de trépan, avant de pratiquer la saignée. Cette dernière étant considérée comme la thérapeutique rationnelle de Phémorragie cérébrale.

Plus tard, SPENCER et HORSLEY avaient proposé de lutter contre l’hémorragie du cerveau au moment même où elle se produit, par la compression des carotides primitives. S'appuyant sur des données expérimentales vérifiéees chez l’animal, cette méthode ne peut être réalisable chez l’homme ; pour être efficace, elle devrait s’appliquer très précocement, à une période où l’on est rarement auprès du malade.

Aussi est-ce seulement à l’hémorragie cérébrale constituée, que s’adressèrent les observations suivantes

WERNICKE avait envisagé la possibilité d’une trépanation décompressive dans les cas d’hémorragie du cerveau, réalisant le tableau de | « ingravescent apoplexy ».

Mais aucune tentative active n’a été faite par lui.

C’est Harvey CUSHING qui fut le premier à réaliser une intervention dans l’hémorragie cérébrale.

. En 1903, dans le service du Professeur Osler, il opère un malade frappé d’apoplexie, dont l’état s'aggrave progressivement. Il se borne dans cette première tentative à une large trépanation décompressive. Mais le malade meurt trente-six heures après de complications pulmonaires.

Quelques temps après, au John Hopkins Hospital de Baltimore, il intervient dans un cas analogue, mais ne se borne pas à la décompression, il évacue le foyer hémorragique, situé à une profondeur de

quatre centimètres sous le cortex. Amélioration immédiate très sensible, qui s’accentue le lendemain. Cependant au troisième jour le malade meurt, ici encore, de complication pulmonaire.

En 1908, STADELMANN et LEWANDOWSKY interviennent dans un cas d’apoplexie lente et progressive, ils arrivent à évacuer soixante centimètres cubes de sang du foyer apoplectique, et obtiennent la guérison de leur malade. Ils conseillent de n’intervenir que dans certaines conditions : lorsque les signes de compression sont inquiétants et plusieurs jours seulement après l’accident initial.

En 1909, RUSSEL et SARGENT, en Angleterre, opèrent une femme de 54 ans, le douzième jour après une attaque d’apoplexie, devant la persistance du coma complet et l’absence de toute amélioration. Ils évacuent un foyer hémorragique situé à deux centimètres et demi sous le cortex. L'amélioration a été lente et progressive, mais six mois après l’opération, la malade avait retrouvé en partie, l'usage de la parole, et pouvait effectuer quelques mouvements du côté paralysé.

En 1914, Pierre MARIE et KINDBERG, dans un ordre d'idée un peu différent, essayent d’opposer aux hémorragies cérébrales, d’emb'ée graves, une thérapeutique active. Ayant constaté, d’après plusieurs observations anatomo-cliniques, que le trouble essentiel est dû à la compression de l’hémisphère sain, ils proposent de faire dans ces cas, une trépanation décompressive simple, du côté opposé à l’hémorragie.

Ces tentatives n’apportèrent aucune réduction des phénomènes a'armants, les malades étant morts aux deuxième et septième jours. Actuellement l’accord semble réalisé sur l’inefficacité de cette thérapeutique dans la grosse hémorragie cérébrale.

En 1932, de MARTEL et SHAEFFER publient le cas d’une femme frappée d’ictus suivi d’hémiparésie gauche, avec stase papillaire, l'intervention montre un hématome de la région temporale ; après évacuation la guérison est complète.

Mais ce n’est qu'avec l'important travail de BAGLEY en 1932 qu'apparaît une tentative de classification des hémorragies cérébrales, il distingue en particulier, au point de vue pronostique et thérapeutique, les cas de sa catégorie D, où l'intervention chirurgicale doit être tentée. .

Il rapporte cinq cas opérés, dont trois, avec un succès complet.

Il fournit les arguments cliniques, qui doivent conduire à poser l'indication opératoire.

Dès lors, tant en France qu’à l’étranger les observations se sont multipliées.

Celles de PENFIELD, de CRAIG et ADSON, en Amérique.

EST re

Celles de PuEc, qui ont trait à des hémorragies intraventriculaires, jugées jusque-là inaccessibles au traitement chirurgical et qui guérirent parfaitement.

Enfin plus récemment le Professeur LHERMITTE et GUILLAUME, ont, à l’occasion de deux malades, atteints d’hémorragie cérébrale, et opérés avec succès, donné et précisé à nouveau, les indications opératoires.

En 1941, DAvip, ARONDEL et CHARBONNEL ont publié un nouveau cas, qui rappelle d'assez près, ceux que nous voulons rapporter, pour que nous ayons à y revenir plus loin, dans notre description.

Toute hémorragie cérébrale n’est pas justiciable du traitement chirurgical.

La grande hémorragie, avec coma profond, hyperthermie, respiration stertoreuse, troubles du pouls, qui entraîne la mort en vingt-quatre ou quarante-huit heures, ne saurait être, dans l’état actuel de nos connaissances, accessib'e au traitement chirurgical.

Il existe à l’opposé, indiscutablement, des hémorragies intracérébrales qui guérissent spontanément, comme en témoignent les cicatrices ocrées d’anciens foyers hémorragiques, constatées à l’autopsie de malades morts de complication intercurrente.

l' n’en reste pas moins vrai, qu’un petit nombre d’hémorragies mérite une attention toute particulière, du fait qu’un traitement actif, chirurgica!, opportun, peut seul apporter la guérison. Mais l'indication opératoire est difficile à poser, elle nécessite la collaboration étroite d’un médecin averti, de l’ophta'mologiste et du neurochirurgien.

Nous voulons rapporter ici, deux observations bien particulières : il s’agit de méningo-encéphalites hémorragiques d’allure primitive, ayant produit outre un saignement méningé diffus, une lésion intracérébrale en foyer, qui a nécessité l’évacuation du caillot sanguin.

Nous leur rattacherons d’autres cas pub'iés ces dernières années, afin de donner une description clinique de cette variété d’hémorragie cérébrale chirurgicale.

Nos deux observations ont fait l’objet d’une communication récente à la Société de Neurologie, elles ont été prises à deux ans d'intervalle dans le service de notre Maître, le Docteur MONIER- VINARD, qui a bien voulu nous permettre de les développer icimême.