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LA POLYPEPTIDÉMIE AU COURS DES HÉPATECTOMIES

Dand une seconde série d'expériences, nous avons fait chez le chien des

Iépatectomies totales

pour apprécier les modifications de la polypeptidémie à la suite de ces interventions.

D'autres tentatives d’hépatectomie ont été faites

Soit en un temps avec canule de Payr d’anastomose entre la veine rénale gauche et la veine porte, ce qui a l'inconvénient, en supprimant un rein, d'apporter des causes d'erreurs supplémentaires aux expériences.

Soit en plusieurs temps, comme MANN et MAGATH qui, d’abord, font une fistule d’'Eck inversée avec ligature de la veine cave inférieure, au-dessus de l’anastomose. L'hypertension portale ainsi créée tend à développer des circulations collatérales. Dans un deuxième temps, trois ou quatre semaines après : ligature de la veine porte au hile hépatique. Dans un troisième temps, enfin : ablation du foie.

Ces différentes techniques présentent l'inconvénient, d’une part, de nécessiter l’ablation d’un rein ou de créer, d'autre part, un certain degré d’hypertension portale qui entraîne, dans le territoire porte, des lésions propres à troubler profondément les résultats des expériences.

Au point de vue technique, l’hépatectomie en plusieurs temps expose à des accidents de tromboses vasculaires, n’aboutit pas toujours à l’établissement d’une circulation collatérale suffisante. Au cours du dernier temps, souvent l’animal meurt d’hémorragie. -

C’est pourquoi, nous avons essayé de réaliser des hépatectomies sans interrompre ni le courant cave, ni

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le courant porte, opérations faites en un seu] temps sans canule.

Partant de notre technique de fistule d'Eck, suivant le procédé du fil en anse que nous avons exposé précédemment, nous avons essayé, après l’établissement de la fistule, de décortiquer la veine cave de haut en bas dans son trajet rétro-hépatique, parce que les grosses veines sus-hépatiques semblaient la clé de l’abaissement du foie. Mais, en réalité, ceci nous faisait perdre le contact de la veine cave, et nos pinces ne pouvaient être placées qu’à l’aveuglette. Le contact de la veine nous semble alors le fil conducteur qu'il était indispensable de suivre pendant toute l’hépatectomie.

Nous avons alors suivi, de bas en haut, le bord droit de la veine en liant successivement les veines sus-hépatiques à leur abouchement cave. Ce procédé nous a permis les premières hépatectomies, mais il est resté hérissé de nombreuses difficultés : danger d’embolie gazeuse, quand on prend les veines sus-hépatiques gauches de droite à gauche; encombrement par toute la masse du foie réclinée du même côté.

Nous avons abouti à notre technique actuelle par hémi-section qui consiste à diviser la difficulté en profitant de la minceur du parenchyme hépatique entre les éléments du foie et la face antérieure de la veine cave, en regard de la faille qui sépare le lobe droit du lobe vésiculaire.

Après cette hémi-section, après la section du pédicule hépatique et des ligaments, chaque moitié du foie ne tient plus à la veine cave que par les veines sus-hépatiques et une zone d’adhérences parenchymateuses qui ne saignent pas puisque tout apport sanguin leur est enlevé.

TECHNIQUE DE L'HÉPATECTOMIE

Nous choisissons, de préférence, des chiens de 20 à 25 kilos.

La préparation est la même que pour la fistule d'Eck.

L’anesthésie au chloralose, tout en conservant ses avantages, nous a paru ici ajouter au choc déjà considérable de l’hépatectomie. C’est pourquoi nous lui préférons l’anesthésie à l’éther qui permet un réveil rapide dès la fin de l'intervention.

Incision et voie d'abord.

Nous avons pratiqué toutes nos hépactectomies totales sur les chiens, par une incision en V renversé sous tout le rebord costal droit et la moitié interne du rebord costal gauche.

I] nous semble, toutefois, que sur la chienne où rien n'empêche de faire une incision médiane très longue, on pourrait opérer par cette voie avec avantage. Chez le chien, les organes génitaux couvrent Ja moitié ou le tiers inférieur de la distance xypho-pubienne.

Fistuie d'Eck.

Nous l’avons pratiquée par la méthode du fil en anse que nous avons décrite précédemment en terminant, comme d'habitude, par la ligature de la veine porte audessus de l’abouchement des veines pancréatiques, à l’aide d'une grosse soie (ce temps en principe inutile, puisque nous allons lier ensuite tout le pédicuie hépatique, réalise pour nous une vérification du bon fonctionnement de notre anastomose).

Ligature du pédicule hépatique.

Nous lions ensuite l’ensemble du pédicule hépatique avec une grosse soie. Il arrive souvent qu’à cette ligature échappe l'artère d’un lobe postéro-gauche que nous devons lier plus tard.

= Nous placons au-dessus de la ligature, et de gauche à droite sur le pédicule, une pince de Kocher courbe, et nous coupons entre le fil et la pince.

Hémi-section.

L'aide refoulant ie lobe vésiculaire expose le hile du foie en regard du passage de la veine cave; en ce point, la couche de tissu hépatique entre le hile et la veine est presque réduite à zéro, et l’on glisse sous les éléments du hile se rendant au lobe droit, deux pinces de Kocher courbes entre lesquelles on coupe.

On a alors sous les yeux toute la veine cave avec, à droite d’elle, le lobe droit, et, à gauche, le reste du foie.

Extirpation du lobe droit.

Après avoir coupé le court ligament triangulaire droit, il ne tient plus que par ses petites veines sushépatiques et l’adhérence du tissu hépatique à la veine. En grattant prudemment au ciseau-mousse au contact de la veine cave, on arrive à isoler suffisamment les zones où s’abouchent les veines sus-hépatiques pour placer sur elles des pinces de Kocher courbes (3 ou 4), et couper au ras de celles-ci. On les remplace immédiatement par des ligatures pour libérer le champ opératoire.

Extirpation du reste du foie.

Nous commençons par le libérer, autant que possible par section au ras du tissu hépatique, des ligaments suspenseurs, triangulaire gauche et gastro-hépatique. Il arrive que nous ayons encore à lier à ce moment, une artère hépatique destinée au lobe de Spiégel gauche.

Puis nous plaçons sur les deux grosses veines sushépatiques et à distance du diaphragme et de la veine cave deux pinces courbes de Kocher et nous coupons; le foie s'’abaisse alors de façon appréciable et on peut le saisir, ce qui facilite sa dissection d'avec la veine cave, dissection un peu grossière ayant surtout pour but de permettre de placer sur les petites veines sus-hépatiques restantes, 3 ou 4’pinces de Kocher courbes, au ras

de la veine cave et de couper à ce moment les dernières connexions du foie.

Ainsi, après ablation du foie, subsiste un vaste espace libre sous la coupole diaphragmatique, au devant de la veine cave, dont le calibre est respecté. Nous comblons cet espace par un champ abdominal imbibé de sérum physiologique et fixé à la paroi antérieure pour maintenir au lieu et place du foie, l'équilibre du diaphragme dans son jeu respiratoire,

Fermeture de la paroi en un plan.

Dans les heures qui suivent, s’il y a lieu, injections intraveineuses de sérum toutes les deux heures et huile camphrée.